初診鼻咽癌病人抑郁狀態(tài)的相關因素研究

冉啟志，冉文，譚月，朱寧，吳紹勇

中國南方是全球鼻咽癌高發(fā)區(qū)，隨著診斷水平的提高，鼻咽癌的發(fā)病率大大增加。近年來，雖然死亡率有所下降，但仍然是對病人生活質量影響最大的頭頸部惡性腫瘤。抑郁狀態(tài)是癌癥診斷和治療中最常見的心理問題，癌癥和抑郁狀態(tài)之間存在雙向關系。目前多項研究發(fā)現炎癥標志物升高可增加抑郁癥發(fā)生的風險。C 反應蛋白作為一種急性時相反應蛋白，其升高可使前炎癥細胞因子過度分泌，導致5-羥色胺和去甲腎上腺素功能障礙，從而引起抑郁癥狀。本研究通過監(jiān)測和分析初診鼻咽癌血清血清C 反應蛋白（C-Reactive Protein，CRP）水平等臨床資料，探討初診鼻咽癌病人抑郁狀態(tài)的發(fā)生率及其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）2016 年1 月至2017年12 月四川大學華西醫(yī)院頭頸腫瘤科收治的病理學確診為鼻咽癌的初診病人，診斷為鼻咽癌的時間在1周之內，尚未開始治療；（2）近1周內無感染，無創(chuàng)傷及發(fā)熱史。排除標準：（1）重度心、肝、腎功能障礙者；（2）合并糖尿病及冠心?。唬?）年齡＜18歲；（4）有精神病性癥狀的抑郁狀態(tài)、雙相情感障礙、癡呆病人；（5）由于文化水平、語言能力等原因無法完成問卷調查者。

本研究最終納入122 例鼻咽癌病人，其中男性83 例，女性39 例；年齡范圍為18～78 歲，年齡（47.08±6.89）歲。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

采取自制的一般情況調查問卷以及Zung 氏抑郁狀態(tài)自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）中文版進行調查。

1.2.1 一般情況問卷內容 （1）一般資料：包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用來源、宗教信仰等。（2）疾病信息：包括飲酒史、吸煙史、cTNM分期、合并癥、疼痛情況、睡眠狀態(tài)、CRP水平等。

1.2.2 心理學測量工具 采用SDS中文版評估病人抑郁狀態(tài)狀及抑郁狀態(tài)的嚴重程度，SDS 重測信度為0.820。按我國常模結果，SDS總粗分的分界值為41 分，標準分＝粗分×l.25。標準分為51 分。本研究以標準分作為標準，SDS得分在51～60分為輕度抑郁狀態(tài)；SDS 得分在61～70 分為中度抑郁狀態(tài)；SDS得分在71分及以上者為重度抑郁狀態(tài)。

1.2.3 心理調查人員 由腫瘤?？贫壭睦碜稍儙煂嵤﹩柧碚{查，向被試者詳細說明評定的方法，評定時間為過去的1周（入院治療前1周）。

1.2.4 CRP 測定 所有住院病人在入院次日清晨8：30之前，在空腹、安靜狀態(tài)下抽取肘靜脈血3 mL，待自然凝固送檢，分離血清后待用。使用美國BECKMAN 公司全自動IMMAGE 免疫分析儀，采用散射比濁法測定，成人參考范圍：＜5 mg∕L。CRP含量＞5 mg∕L為升高。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對結果進行統(tǒng)計學處理。計數資料采用頻數、率等表示，采用χ檢驗及Fisher 精確概率法進行單因素分析，比較各研究指標與鼻咽癌抑郁狀態(tài)的相關性；根據單因素統(tǒng)計分析結果篩選變量，將單因素分析中P＜0.1 的因素全部納入logistic 回歸模型，采用enter法進行分析，找出發(fā)生抑郁狀態(tài)的獨立危險因素。檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 抑郁狀態(tài)的發(fā)生情況

122 例鼻咽癌病人中，有32 例發(fā)生抑郁狀態(tài)，抑郁狀態(tài)發(fā)生率26.2%（32∕122）。其中，男性17 例，女性15 例；輕度抑郁狀態(tài)24 例病人，中度抑郁狀態(tài)8 例；自殺未遂1 例，自殺致死1例。

2.2 與初診鼻咽癌有關因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，病人年齡、性別、吸煙史、疼痛、失眠、血清CRP 升高與抑郁狀態(tài)有關（P＜0.05），見表1。

2.3 與初診鼻咽癌抑郁狀態(tài)有關因素的多因素分析

對單因素分析中P＜0.1 的因素全部納入logistic回歸模型，采用enter法進行多因素分析。結果顯示，初診鼻咽癌發(fā)生抑郁狀態(tài)的獨立危險因素為年齡、失眠、吸煙、血清CRP升高（P＜0.05），見表2。

3 討論

抑郁狀態(tài)已經嚴重影響病人的生活質量，并可能導致其自殺。在癌癥診斷之前及之后的抑郁狀態(tài)評估研究中，如果病人被診斷為抑郁狀態(tài)，其預測死亡率升高，表明抑郁狀態(tài)與死亡率之間存在關聯，故建議在癌癥治療程中常規(guī)進行抑郁狀態(tài)篩查，并考慮由心理健康方面的專家介入進行治療。心理治療可以加強癌癥病人的生存信念，改變癌癥的進程，已受到廣泛關注。因此，識別初診鼻咽癌病人抑郁狀態(tài)的危險因素，有助于早期發(fā)現高危病人，并治療前采取有針對性的預防措施，減輕病人心理痛苦，避免病人自殺，提高其生活質量。

3.1 初診鼻咽癌抑郁狀態(tài)的發(fā)生率和臨床特點

抑郁狀態(tài)在鼻咽癌病人中普遍存在，發(fā)病率在13%～40%，接受放射治療的鼻咽癌病人抑郁狀態(tài)發(fā)生率高達62.5%。本研究結果顯示，初診鼻咽癌抑郁狀態(tài)的發(fā)生率26.2%。初診鼻咽癌抑郁狀態(tài)雖然以輕中度為主，但仍有2例有自殺傾向，其中自殺致死1例，因此應引起臨床醫(yī)護人員的足夠重視。

3.2 影響初診鼻咽癌抑郁狀態(tài)的相關因素分析

目前，抑郁狀態(tài)的病理機制尚未完全清晰，大量研究資料提示腦內單胺遞質活性降低、下丘腦-垂體-腎上腺軸軸功能亢進、腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平降低等對本病的發(fā)生有明顯影響。本研究的多因素分析結果顯示，病人年齡、失眠、吸煙史及血清CRP水平升高與抑郁狀態(tài)相關。

表1 鼻咽癌122例抑郁狀態(tài)有關因素的單因素分析∕例

表2 初診鼻咽癌122例抑郁狀態(tài)相關因素的多因素分析

3.2.1 年齡 本研究中，病人的年齡影響其抑郁狀態(tài)，≥55 歲病人比＜55 歲病人更易發(fā)生抑郁狀態(tài)，≥55 歲病人發(fā)生抑郁狀態(tài)的概率是＜55 歲病人的4.4倍（OR＝4.419，P＝0.024），這可能與年齡越大其對疾病認知能力下降和心理應激調節(jié)能力下降等因素有關，提示針對≥55 歲病人需要動態(tài)評估抑郁狀態(tài)，給予持續(xù)、規(guī)范的心理社會支持，提高其的心理承受能力。

3.2.2 失眠 本研究中，失眠病人發(fā)生抑郁狀態(tài)的概率是睡眠正常病人的約11 倍（OR＝11.022，P＜0.001），失眠病人主要表現形式為入睡困難，睡眠淺和具特征性的早醒。睡眠障礙是抑郁狀態(tài)的危險因素，而且與抑郁狀態(tài)可能呈雙向病程關系，改善睡眠能顯著提高抑郁狀態(tài)治療效果，因此，睡眠障礙是腫瘤抑郁狀態(tài)早期的干預指標。

3.2.3 吸煙史 本研究中，有吸煙史的病人發(fā)生抑郁狀態(tài)的概率是不吸煙病人的4.89 倍（OR＝4.892，P＝0.025）。目前研究認為：吸煙和抑郁狀態(tài)具有相關性，煙草中的尼古丁可能激活大腦皮層多巴胺系統(tǒng)，通過改變神經化學系統(tǒng)而影響抑郁狀態(tài)的發(fā)展過程，因此，應加強對病人的健康宣教，促進病人戒煙，建立良好的生活方式。

3.2.4 血清CRP 水平 CRP 是一種急性相蛋白，其水平升高反應體內炎癥水平升高。本研究中，血清CRP 升高與抑郁狀態(tài)之間存在較為獨立的關聯。有研究認為C 反應蛋白與抑郁狀態(tài)障礙有密切關系，炎癥標志物升高可增加抑郁狀態(tài)發(fā)生的風險，與本研究結果相似。炎性因子可以作為一種神經調節(jié)劑介導抑郁狀態(tài)的發(fā)生，其升高與隨后抑郁狀態(tài)的發(fā)展有顯著的相關性，即從炎癥到抑郁狀態(tài)之間有因果通路，甚至有學者提出采用替代5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑以外的容易獲得的治療策略，可能是未來抑郁狀態(tài)治療的主要課題。但是，CRP 促進抑郁狀態(tài)發(fā)生的具體機制尚有待進一步研究。

3.2.5 其他因素 本研究的單因素分析結果顯示，病人性別、疼痛影響抑郁狀態(tài)，但在進一步多因素分析中未顯示差異有統(tǒng)計學意義。究其原因可能為：這些因素可能與其他危險因素之間存在相互影響。在臨床工作中，應重視伴有這些危險因素的鼻咽癌病人。

綜上所述，初診鼻咽癌病人抑郁狀態(tài)的發(fā)生率較高，因此，在加強對高齡、失眠、有吸煙史和血清CRP 水平升高的高危病人的識別和觀察，結合鼻咽癌病人的特點給予對個體化、持續(xù)、動態(tài)專業(yè)支持，從而提高病人的心理適應能力。而且，可以嘗試家庭照護，向鼻咽癌病人家庭傳遞生活質量相關變量的正確信息，提供身體康復、社會支持或心理咨詢，制定家庭康復計劃。