獨(dú)立肺結(jié)節(jié)Rosai-Dorfman病合并Ki-67分子高表達(dá)個(gè)案報(bào)道與病例學(xué)習(xí)

薛丹丹，史大鵬

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

1 背景

RDD最初由Destombes于1965年描述，1969年由Rosai和Dorfman首次發(fā)現(xiàn)，截至2008年，全世界報(bào)告了近500例病例[1]。無(wú)痛性宮頸腺病（87%）和全身?yè)p害為主要癥狀。典型的臨床表現(xiàn)為廣泛無(wú)痛宮頸淋巴結(jié)腫大，但結(jié)外淋巴受累的病例卻很少見(jiàn)，30%～40%的報(bào)告累及皮膚、上呼吸道、眼眶及眼睛、唾液腺、骨和睪丸[2-3]。無(wú)論發(fā)生淋巴結(jié)侵犯與否，最常見(jiàn)的結(jié)外部位依次是皮膚和軟組織（16%）；鼻腔和鼻竇（16%）；眼、眼眶和眼附件（11%）；骨（11%）；唾液腺（7%）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)(7%)；口腔（4%）；腎臟和泌尿生殖道（3%）；呼吸道（3%）；肝臟（1%）；扁桃體（1%）；乳腺（＜1%）；胃腸道(＜1%)；心臟（＜1%）[4]。這些疾病大多是自限性疾病，可在幾個(gè)月至幾年內(nèi)自發(fā)痊愈。然而，他們中的一些人死于多器官侵犯。只有2%的患者表現(xiàn)為胸腔內(nèi)表現(xiàn)，包括肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺結(jié)節(jié)或腫塊，很少有胸腔積液、間質(zhì)性肺疾病或中央氣道受累[5]。

2 病例報(bào)告

一名36歲女性患者，有20天咽喉痛的病史，吞咽時(shí)病情加重。一開(kāi)始，醫(yī)生以為她得了細(xì)菌性肺炎。但阿奇霉素治療效果不佳，近10天后出現(xiàn)胸痛。胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)性病變。無(wú)吸煙、無(wú)飲酒、無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)其他感染和慢性病病史。隨后用PET/CT對(duì)其進(jìn)行檢查，測(cè)出 SUVmax為12，一般SUVmax值大于2.5時(shí)臨床會(huì)傾向于惡性疾病的診斷。影像科醫(yī)生對(duì)其診斷為肺癌，胸外科醫(yī)生給她做了上肺葉切除術(shù)以及周?chē)馨徒Y(jié)清掃。最后，病理結(jié)果表現(xiàn)為羅塞-多夫曼?。≧osai-Dorfman）。免疫組化結(jié)果為S-100（+）、CD 20（+）、CD3（+）、CD 163（+）、Ki 67（40%）。全身無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大。2個(gè)月后復(fù)查，胸部CT無(wú)明顯異常。

3 討論

根據(jù)病變的累及范圍，RDD可分為三種類(lèi)型：淋巴結(jié)型、淋巴結(jié)外型、混合型。這種疾病的組織學(xué)特征是組織細(xì)胞的異常增殖，典型的免疫標(biāo)記為S-100蛋白和CD 68，稱(chēng)為淋巴結(jié)組織增生癥。RDD的起病原因尚不清楚，但關(guān)于病毒感染或免疫功能障礙與之相關(guān)的理論已被提出。羅德里戈·卡迪恩-塞巴的研究告訴我們，診斷時(shí)同性別、種族、吸煙史、死亡率或診斷后存活時(shí)間的年齡沒(méi)有顯著性差異[6]。羅賽多夫曼病的組織學(xué)鑒別診斷廣泛，包括分枝桿菌感染、組織胞漿菌病、惡性真菌感染、其他組織細(xì)胞疾病，如朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥和非特異性反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥。

RDD可以出現(xiàn)在任何年齡，但兒童更有可能患上這種疾病，因?yàn)樗麄兊拿庖呦到y(tǒng)還沒(méi)有完全建立起來(lái)。其中男性多于女性，以前也有少數(shù)肺RDD的報(bào)道。常見(jiàn)癥狀為無(wú)痛頸部淋巴結(jié)腫大（87.3%），伴有發(fā)熱、盜汗和體重減輕。這些癥狀多為特殊的傳染病，如肺結(jié)核、布魯氏菌病等。43%的患者有結(jié)外受累，包括皮膚（11.5%）、副鼻竇（11.3%）、上消化道（11.3%）、軟組織（8.9%）、眼（8.5%）、骨（7.8%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（4.9%）和腎臟（2.3%）。

Ki 67是一種與細(xì)胞增殖相關(guān)的核蛋白，僅在活躍的細(xì)胞周期中表達(dá)[7]。Ki 67的過(guò)表達(dá)與惡性細(xì)胞中常見(jiàn)的高增殖相關(guān)[8]。Amarpreet Bhala和他的同事告訴我們，小葉間或大膽管的良性膽管上皮對(duì)Ki 67標(biāo)記指數(shù)沒(méi)有免疫反應(yīng)[9]。賽義德·穆罕默德·塔萬(wàn)加的研究告訴我們，所有良性腫瘤的增殖活性都不到1%，惡性行為的腫瘤顯示出超過(guò)5%的增殖活性[10]。大量研究表明，Ki 67的表達(dá)與惡性腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)，良性病變的Ki 67標(biāo)記指數(shù)一般低于5%。如上文所示，本病例報(bào)告的Ki 67標(biāo)記指數(shù)為40%，高于大多數(shù)良性病變。Ki 67是一個(gè)活躍的細(xì)胞增殖的跡象，所以我想這種情況可能很快就會(huì)復(fù)發(fā)。

這份報(bào)告告訴我們，診斷RDD依靠臨床癥狀和影像學(xué)是不可靠的。Ki 67可能是RDD診斷中的一個(gè)突破，其高度可能對(duì)患者有預(yù)測(cè)意義。經(jīng)過(guò)三個(gè)月的隨訪，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的復(fù)發(fā)損害。這位年輕患者需要長(zhǎng)期隨訪。