腹膜透析患者健康教育模式的研究進(jìn)展

丘友誼

（深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518100）

0 引言

終末期腎病（End-Stage Renal Disease，ESRD）是各種原因所致患者腎臟生理功能完全受損，只能依靠腎移植或透析治療來(lái)維持生命的階段，是全球范圍內(nèi)危害人類健康的重大疾病[1]。目前臨床上主要采用腹膜透析、血液透析及腎移植三種方法對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行治療，由于腎移植受到腎源的影響以及實(shí)施難度較大，現(xiàn)多采用腹膜透析及血液透析進(jìn)行治療。腹膜透析作為終末期腎病的替代治療方法之一，可以保護(hù)殘腎功能，提高患者生活質(zhì)量，更有利于患者回歸家庭和社會(huì)，故而越來(lái)越多地被患者和家屬接受并得到廣泛應(yīng)用。

1 定義

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是指利用人體腹膜作為天然半透膜，通過(guò)彌散、對(duì)流原理，規(guī)律、定時(shí)地向腹腔內(nèi)灌入透析液，保留一定時(shí)間后排出體外，以清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。

2 腹膜透析健康教育模式

健康教育對(duì)于提高患者依從性及生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率起著重要作用，因此健康教育對(duì)于腹膜透析患者顯得尤為重要。傳統(tǒng)的健康教育模式是在患者住院期間，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行說(shuō)教，發(fā)放光盤進(jìn)行學(xué)習(xí)，出院后腹透?？谱o(hù)士隨訪，該模式存在護(hù)士不能連續(xù)動(dòng)態(tài)管理患者，患者學(xué)習(xí)積極性不高及學(xué)習(xí)效果不佳的弊端。為完善和豐富健康教育模式，以下學(xué)者相繼提出了以理論為指導(dǎo)、情景模擬、網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式等的健康教育模式。

2.1 以理論為指導(dǎo)的健康教育模式

2.1.1 成人教育理論：成人教育理論具有目的性和實(shí)用性的特點(diǎn)，以患者為主體，提升患者學(xué)習(xí)參與的積極性，強(qiáng)調(diào)以充分了解患者的需求為前提，通過(guò)實(shí)施學(xué)習(xí)計(jì)劃，提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境來(lái)滿足患者需求，最后與患者一同評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果。與傳統(tǒng)的健康教育方式相比，成人健康教育理論是以患者需求為導(dǎo)向的教育方式。有研究顯示，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行成人教育理論培訓(xùn)，并對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)后，患者滿意度、掌握腹膜透析的知識(shí)與技能、依從性都較好，患者積極性得到提高，有助于患者更牢固的掌握腹膜透析及其并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。

2.1.2 知信行理論：知信行理論將人類行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為三個(gè)連續(xù)過(guò)程，即知識(shí)-信念-行為。知信行理論的核心是患者行為得到改變，是一種以創(chuàng)建正確、積極可靠信念和態(tài)度的新模式。知信行模式的優(yōu)點(diǎn)有：①模式比較理想和創(chuàng)新；②能創(chuàng)建正確、積極可靠信念和態(tài)度；③對(duì)護(hù)理健康教育、護(hù)理管理、護(hù)理人員繼續(xù)教育及護(hù)生教學(xué)中等多個(gè)方面具有一定的臨床指導(dǎo)意義。有研究顯示，知信行理論指導(dǎo)下的中醫(yī)健康教育模式能較好地維持腹膜透析病人的水平衡，能有效提高患者自我管理能力，提高患者依從性，改善患者水平衡紊亂。

2.1.3 護(hù)理程序：護(hù)理程序（nursing process）是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)旋計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式，可分為評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)等五個(gè)步驟。

2.1.4 PDCA循環(huán)：循環(huán)又叫戴明環(huán)、質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，具體內(nèi)容包括制定計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行計(jì)劃（Do）、檢查（Check）、處理（Action）。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程就是按照循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的工作循環(huán)理論。目前循環(huán)已廣泛應(yīng)用于各行業(yè)的質(zhì)量管理，同時(shí)在臨床和護(hù)理質(zhì)量管理方面效果顯著。

2.1.5 I M B技巧模型：信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB） 模型是一種被廣泛應(yīng)用的行為改變理論模式，其強(qiáng)調(diào)信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三者在有效改變行為的過(guò)程中缺一不可，是對(duì)患者實(shí)施綜合性干預(yù)，引導(dǎo)患者充分發(fā)揮效能，現(xiàn)已應(yīng)用于膀胱造瘺患者、放射性皮炎患者的健康教育中。包雪君的研究顯示在研究期間對(duì)40例腹膜透析患者提供4次信息干預(yù)，每次1小時(shí)，每次信息輸入期后進(jìn)行動(dòng)機(jī)干預(yù)，最后進(jìn)行4次行為干預(yù)，每次30分鐘，干預(yù)后患者的臨床指標(biāo)、生活質(zhì)量均得到極大改善[2]。

2.2 以培訓(xùn)、情景模擬為主的健康教育模式

2.2.1 培訓(xùn)：出院前腹膜透析?？谱o(hù)士會(huì)對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行傳統(tǒng)的規(guī)范培訓(xùn)，患者由于受到文化水平、語(yǔ)言等因素影響，使得腹膜透析知識(shí)掌握不牢固，導(dǎo)致腹膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。為此，有學(xué)者提出采用圖文手冊(cè)、簡(jiǎn)式掛圖等圖文并茂的培訓(xùn)方式，研究結(jié)果顯示圖文結(jié)合的健康教育方式能重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)單明了的引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)的興趣，患者可以依照?qǐng)D文進(jìn)行操作，有效地提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量[3]。

2.2.2 情景模擬：?？谱o(hù)士對(duì)患者的培訓(xùn)集中在醫(yī)院進(jìn)行，而醫(yī)院患者環(huán)境與家中環(huán)境大不相同，由于環(huán)境發(fā)生改變，患者的操作也可能發(fā)生改變，通過(guò)情景模式的方式可以生動(dòng)形象的向患者演示操作。采用情景模擬方式，設(shè)立居家模擬室，設(shè)計(jì)居家操作時(shí)容易出現(xiàn)操作失誤的情景，由護(hù)士演示，患者再操作，最后進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，研究結(jié)果顯示腹膜透析患者并發(fā)癥發(fā)生率降低、營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善[4]。

2.3 以新媒體為媒介的健康教育模式。腹膜透析患者在家進(jìn)行護(hù)理操作，未受到醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，在自我管理方面可能存在較多問(wèn)題。針對(duì)此情況有學(xué)者提出采用網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式健康教育，通過(guò)建立微信群、QQ群，成立腹透之家，?？谱o(hù)士24小時(shí)在線答疑的方式，對(duì)52例農(nóng)村患者干預(yù)6個(gè)月，最后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)集體授課后電話隨訪相比，網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式健康教育能加強(qiáng)對(duì)患者的管理及再教育，有效地提高患者服藥依從性。

3 討論

目前腹膜透析患者健康教育的重要性已基本成為共識(shí)，其發(fā)展及管理起步相對(duì)較晚，仍處于探索研究狀態(tài)。目前腹膜透析患者健康教育方面仍然存在一些問(wèn)題：①很多臨床腹膜透析?？谱o(hù)士對(duì)患者的健康教育方式仍然是采用傳統(tǒng)的健康教育方式，患者出院前被動(dòng)學(xué)習(xí)健康教育知識(shí)，缺乏學(xué)習(xí)的積極性，未根據(jù)患者的實(shí)際需求進(jìn)行個(gè)性化健康教育[5-7]。②相較于傳統(tǒng)健康教育模式，現(xiàn)目前雖然已出現(xiàn)諸多新的健康教育模式，但這些新的模式未能在臨床進(jìn)行推廣。③腹膜透析醫(yī)護(hù)人員一般采用電話對(duì)患者進(jìn)行出院后健康教育，僅通過(guò)電話隨訪難以直觀地了解患者身心健康狀況，健康教育質(zhì)量和效果難以得到保障。針對(duì)上述出現(xiàn)的問(wèn)題，腹膜透析健康教育實(shí)施者應(yīng)探索、驗(yàn)證并推廣適合我國(guó)腹膜透析患者的健康教育模式，提高健康教育模式的系統(tǒng)性和實(shí)用性[8]。

4 展望

對(duì)腹膜透析健康教育模式的探索一直在路上，從以疾病為中心到以患者為中心的轉(zhuǎn)變以及將患者被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，讓患者真正掌握健康教育的知識(shí)，達(dá)到提高患者自我護(hù)理能力，提升患者的依從性的目的。現(xiàn)有的健康教育模式各有特點(diǎn)，如何找到一種適合我國(guó)腹膜透析患者的健康教育模式值得探討。針對(duì)處于不同文化水平、不同家庭背景和環(huán)境的患者，我們應(yīng)該做到根據(jù)患者需求制定個(gè)性化健康教育計(jì)劃，滿足患者需求，同時(shí)可開(kāi)展延續(xù)性健康教育模式，為患者提供連續(xù)性的出院后健康教育，減輕患者焦慮和不安，避免患者回到家中手足無(wú)措，使患者能從容應(yīng)對(duì)家中發(fā)生的突發(fā)情況和盡快適應(yīng)家中進(jìn)行操作[9-10]。