冠心病猝死小冠狀動(dòng)脈法醫(yī)病理形態(tài)學(xué)分析

李紹義，陳懿通信作者）

（昆明錦康司法鑒定中心，云南 昆明 650031）

0 引言

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人均壽命延長(zhǎng)，老齡化社會(huì)加速，老年人口基數(shù)增加，加之飲食結(jié)構(gòu)多元化改變，臨床患有心血管疾病患者比重增加，成為危害老年人機(jī)體健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，受到臨床學(xué)者高度重視[1]。冠心病為臨床常見(jiàn)的心血管疾病，經(jīng)臨床Logistic高風(fēng)險(xiǎn)因素回歸分析顯示[2]，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、高血壓等因素為冠心病發(fā)病獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致冠心病發(fā)病率激增的主要因素；因冠心病為身心疾病，臨床影響因素較多，極易導(dǎo)致心律失常、心肌缺血情況的發(fā)生，為臨床猝死主要因素[3]。隨著人們生活壓力增加，因冠心病猝死情況增多，為了明確猝死原因，開展法醫(yī) 病理鑒定尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集冠心病猝死患者為觀察對(duì)象，共計(jì)35例，研究開展時(shí)間為2019年1月至2020年2月，其中男26例，女9例，年齡在21-74歲，平均（42.36±2.41）歲，患者發(fā)病至死亡時(shí)間最短為1 min，最長(zhǎng)為60 min，均經(jīng)法醫(yī)病理證實(shí)其猝死原因；同期選取非冠心病猝死患者為參照對(duì)象，所選標(biāo)本均采用福爾馬林進(jìn)行預(yù)先處理，收集冠狀動(dòng)脈狹窄病灶為標(biāo)本，借助顯微鏡進(jìn)行觀察。

1.2 方法。將于冠狀動(dòng)脈細(xì)小分子處收集的標(biāo)本，置于低倍的顯微鏡視野下進(jìn)行觀察，借助測(cè)微計(jì)進(jìn)行測(cè)視操作；小動(dòng)脈內(nèi)徑于血管直徑所在百分率采用管徑內(nèi)徑測(cè)量值/血管直徑測(cè)量×100%，評(píng)估動(dòng)脈狹窄情況，若計(jì)算結(jié)果顯示動(dòng)脈管腔內(nèi)徑為70%左右，則為正常腔隙；若計(jì)算結(jié)果顯示動(dòng)脈管腔內(nèi)徑為55%-65%左右，則為Ⅰ級(jí)狹窄，若計(jì)算結(jié)果顯示動(dòng)脈管腔內(nèi)徑為35%-54%左右，則為Ⅱ級(jí)狹窄，若計(jì)算結(jié)果顯示動(dòng)脈管腔內(nèi)徑為34%-25%左右，則為Ⅲ級(jí)狹窄；若計(jì)算結(jié)果顯示動(dòng)脈管腔內(nèi)徑為不足25%，則為Ⅳ級(jí)狹窄；采用彈力纖維染色法對(duì)標(biāo)本進(jìn)行處理，于心臟小動(dòng)脈處共有10處可取部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。課題借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0進(jìn)行假設(shè)校驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分布用（%）表達(dá)，卡方假設(shè)校驗(yàn)，計(jì)量資料分布用（±s）表達(dá)，t樣本假設(shè)校驗(yàn)，P<0.05設(shè)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異基礎(chǔ)表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 35例冠心病猝死患者心臟病變與冠狀動(dòng)脈狹窄情況分析。35份猝死患者心臟重量均不同程度增加，增加幅度在320-606 g之間，經(jīng)動(dòng)脈狹窄計(jì)算可知，7例患者呈Ⅰ級(jí)狹窄，共檢出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊11個(gè)，14例患者呈Ⅱ級(jí)狹窄，共檢出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊22個(gè)，10例患者呈Ⅲ級(jí)狹窄，共檢出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊13個(gè)；4例患者呈現(xiàn)Ⅳ級(jí)狹窄，共檢出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊4個(gè)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊累及1處血管8例，累及3處血管2例。

2.2 小冠狀動(dòng)脈病變特征。35例冠心病猝死患者，表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)心冠狀動(dòng)脈狹窄患者3例，表現(xiàn)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)小冠狀動(dòng)脈狹窄患者22例，表現(xiàn)為Ⅳ級(jí)小冠狀動(dòng)脈狹窄患者10例，通過(guò)對(duì)局部組織分特征分析顯示，以腔內(nèi)積血、血栓因子、肌性肥厚為主要特征，其管腔狹窄情況以花環(huán)狀或同心圓表現(xiàn)。

2.3 心機(jī)病變。35例冠心病猝死患者，均表現(xiàn)為心肌斷裂，其中1例患者可見(jiàn)心肌微血栓形成，2例患者可見(jiàn)心肌充血，8例患者可見(jiàn)陳舊性心肌梗死，均為心肌缺血的界定范疇；參照組患者冠狀動(dòng)脈及非冠心病心肌觀察，無(wú)顯著改變。

3 討論

隨著社會(huì)快速發(fā)展，心源性猝死事件頻發(fā)，主要指因心臟疾病導(dǎo)致的非創(chuàng)傷性自然死亡事件，死亡突然，為臨床糾紛發(fā)生主要因素[4]。之所以如此，分析可能是伴隨我國(guó)今年社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)變大，人們精神緊張程度增強(qiáng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間處于一種緊繃的狀態(tài)，再加上若日常膳食結(jié)構(gòu)不合理，便在綜合因素下導(dǎo)致冠心病的發(fā)生率逐年提升。而受到冠心病病理特征的影響，對(duì)于隱性冠心病病人而言，在和他人發(fā)生沖突時(shí)，常會(huì)由于疾病致心律失常、心肌急性缺血的發(fā)生，最終誘發(fā)猝死。冠心病病理改變以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為主，血管管腔出現(xiàn)狹窄及堵塞情況，故導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧性疾病；經(jīng)臨床法醫(yī)鑒定發(fā)現(xiàn)，冠心病為心源性猝死主要病理類型，發(fā)病至死亡時(shí)間短；僅一小部表現(xiàn)明顯癥狀及體征，部分患者既往體健，無(wú)特異性表現(xiàn)，因此在這種情況下，由于猝死的發(fā)生很容易誘發(fā)群體矛盾，所以于猝死后及時(shí)對(duì)病因鑒定尤為重要[5-6]。

一直以來(lái)，冠心病猝死都是法醫(yī)病理學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)，在長(zhǎng)時(shí)間的法醫(yī)病理實(shí)踐當(dāng)中，總結(jié)了冠心病猝死發(fā)病特點(diǎn)有如下表現(xiàn)：①發(fā)病短期內(nèi)（2 h內(nèi)）即死亡；②以猝死作為首發(fā)表現(xiàn)；③大都發(fā)生在院外。臨床學(xué)者針對(duì)小冠狀動(dòng)脈狹窄，多采用病檢方式，于臨床深入研究中發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)小冠狀動(dòng)脈秀狹窄病理類型較多，無(wú)顯著特異性表現(xiàn)，需針對(duì)局部取樣進(jìn)行質(zhì)分析、病變觀察，檢查其內(nèi)皮細(xì)胞有無(wú)腫脹增生情況，狹窄程度是否為乳頭狀或同心圓狀，計(jì)算累及血管數(shù)目，評(píng)估狹窄嚴(yán)重程度[7-8]。本研究數(shù)據(jù)顯示，35份猝死患者心臟重量均不同程度增加，經(jīng)動(dòng)脈狹窄計(jì)算可知，7例患者呈Ⅰ級(jí)狹窄，共檢出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊11個(gè)，14例患者呈Ⅱ級(jí)狹窄，共檢出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊22個(gè)，10例患者呈Ⅲ級(jí)狹窄，共檢出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊13個(gè)；4例患者呈現(xiàn)Ⅳ級(jí)狹窄，共檢出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊4個(gè)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊累及1處血管8例，累及3處血管2例；35例冠心病猝死患者表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)心冠狀動(dòng)脈狹窄患者3例，表現(xiàn)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)小冠狀動(dòng)脈狹窄患者22例，表現(xiàn)為Ⅳ級(jí)小冠狀動(dòng)脈狹窄患者10例，通過(guò)對(duì)局部組織學(xué)特征分析顯示，以腔內(nèi)積血、血栓因子、肌性肥厚為主要特征，其管腔狹窄情況以花環(huán)狀或同心圓表現(xiàn)；35例冠心病猝死患者均表現(xiàn)為心肌斷裂，其中1例患者可見(jiàn)心肌微血栓形成，2例患者可見(jiàn)心肌充血，8例患者可見(jiàn)陳舊性心肌梗死，均為心肌缺血的界定范疇；參照組患者冠狀動(dòng)脈及非冠心病心肌觀察，無(wú)顯著改變。且觀察到患者發(fā)病至死亡時(shí)間與小冠狀動(dòng)脈狹窄具有一定關(guān)聯(lián)，死亡時(shí)間越短，其小冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)越高，2者之間的關(guān)聯(lián)性有待臨床進(jìn)一步研究。

觀察到在35例冠心病猝死患者當(dāng)中，大部分患者皆伴隨著心臟超重的問(wèn)題，冠狀動(dòng)脈有狹窄表現(xiàn)，發(fā)生心肌梗死的情況也比較常見(jiàn)，這或許說(shuō)明心臟此時(shí)處于慢性缺血狀態(tài)，因此導(dǎo)致患者發(fā)生猝死。冠脈內(nèi)一旦發(fā)生血栓，就會(huì)繼發(fā)斑塊，如鈣化結(jié)節(jié)、糜爛斑塊與破裂斑塊，其中糜爛斑塊的主要特點(diǎn)為：受損位置由于受到內(nèi)膜缺失影響，導(dǎo)致膠原基質(zhì)暴露在外，導(dǎo)致血栓發(fā)生，出現(xiàn)的壞死核心較少、分布分散，對(duì)于炎癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)有所影響。因此提示進(jìn)行病理分析時(shí)需對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行多處取材才可。

綜上所述，小冠狀動(dòng)脈狹窄程度以Ⅱ級(jí)以上為主，與冠心病猝死具有高度關(guān)聯(lián)性。