針灸推拿學本科低年級學生“早臨床”的教學實踐

李俊鋒，黃泳，曲姍姍，張繼蘋，楊路

(南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東 廣州 510515)

0 引言

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，早期臨床教育可以有效地促進基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系，培養(yǎng)臨床思維，同時加深基礎(chǔ)知識的理解，提高學生的專業(yè)素養(yǎng)水平，增強職業(yè)興趣?；A(chǔ)與實踐的協(xié)同，有助于培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才[1-2]。

我校針灸推拿學本科專業(yè)為五年全日制，大一、大二都以中、西醫(yī)基礎(chǔ)知識的學習為主，大三開始臨床課程的學習，穿插各科的見習活動，大四之后整個一年安排實習。由此可見，低年級學生，基本沒有安排專門的臨床教學活動，臨床積累相對匱乏。在教學過程中，我們嘗試開展低年級學生“早臨床”的教學活動，相關(guān)的教學實踐總結(jié)如下。

1 低年級針灸推拿學專業(yè)本科學生早臨床的目的和意義

低年級針灸推拿學專業(yè)本科學生早臨床以“見識”為主。主要的目的包括：(1)見識臨床診療常規(guī)；(2)見識基礎(chǔ)知識的靈活應用；(3)見識醫(yī)患的有效交互；(4)見識疾病的診斷、治療、康復過程。這些“見識”，一方面能夠拉進低年級學生與臨床的距離，另一方面又能深化基礎(chǔ)知識和技能的學習，同時，培養(yǎng)職業(yè)興趣，有助遠期職業(yè)規(guī)劃，還能早早接受醫(yī)德醫(yī)風的熏陶，領(lǐng)略“大醫(yī)精誠”的真諦。

2 低年級針灸推拿學專業(yè)本科學生早臨床的安排

大一期間，針灸推拿學本科專業(yè)學生的學習剛剛起步，這個時候“早臨床”的安排，主要包括中醫(yī)、針灸病案的閱讀、名家經(jīng)驗的學習、臨床文獻的閱讀，以及臨床各科的講座，同時，依托興趣小組、學生社團，開展相關(guān)實踐活動。同時，有組織地開放門診、病房，學生以“看”為主，觀察醫(yī)院醫(yī)療運作，了解醫(yī)生、護士的工作性質(zhì)，觀察醫(yī)生和病人的交流，觀看具體治療的操作。

大二期間，針灸推拿學本科專業(yè)學生已經(jīng)完成了中醫(yī)基礎(chǔ)、《黃帝內(nèi)經(jīng)》選讀、解剖學的學習，正在開展中醫(yī)診斷、中藥、方劑、經(jīng)絡(luò)腧穴學、《傷寒論》選讀、生理學、病理生理學、免疫學、機能實驗的學習，專業(yè)知識有了一定的掌握，專業(yè)學習入了門，中西醫(yī)基本規(guī)律有了一定了解。這個階段的“早臨床”，在大一時期的活動之外，再主要從三個方面著手。一是“從我做起”“從身邊做起”，自己頭疼腦熱，同學小病小災，在老師的指導下，嘗試用穴位來解決；二是開放門診和病房，學生的實踐從“觀察”上升到“體驗”；再者，跟隨老師、深入社區(qū)、基層，開展醫(yī)療服務(wù)，在小組活動中做一些力所能及的事情[3]。

3 低年級針灸推拿學專業(yè)學生早臨床的實踐

3.1 了解醫(yī)院診療過程

大學生大都身心健康，不熟悉醫(yī)院的診療過程。低年級學生“早臨床”，從熟悉醫(yī)院診療過程開始。學生從患者掛號開始，逐步了解醫(yī)院的運作。患者預約掛號、或者現(xiàn)場加號，來到科室就診報到，護士分診，到特定科室具體診室看病，了解病情，對患者進行體格檢查，安排實驗室檢查，患者繳費，完成檢查，結(jié)果反饋，醫(yī)師再做出進一步診斷、治療；或者患者病重，需要住院，辦理住院手續(xù)，入住病區(qū)；病歷、病程、驗單、醫(yī)囑等各種醫(yī)療文書的書寫、完成；住院患者接受不同治療，藥物、手術(shù)等等，日常科室交班、三級查房、手術(shù)前后、換藥護理等等，以及患者治療后好轉(zhuǎn)、痊愈，安排出院。

了解醫(yī)院診療過程，是一種角色代入。低年級學生，早早融入醫(yī)者角色，有助于培養(yǎng)責任心、使命感，早早接受治病救人的熏陶，不失為一種立德樹人的課程思政滲透。同時，接觸臨床后，低年級學生明白診療對象是廣大患者，是一條條鮮活的生命，醫(yī)生要具備一定的學識和高超的技能，才能開展開相關(guān)診療，同時，知曉醫(yī)院有各種嚴苛的程序、精準的文書記錄，以確?？茖W和嚴謹。這樣，在低年級學生腦海中建立循證概念、灌輸職業(yè)操守，有助于學生成才。

3.2 熟悉診療常規(guī)

低年級學生早臨床，以觀察為主。在診室，觀察房間設(shè)施、布局，觀察醫(yī)師穿戴、行為，觀察護士、技師操作、配合；在病房，觀察護理單元的構(gòu)成、病房的不同功能分區(qū)，醫(yī)護的日?；顒?，等等。

低年級針推專業(yè)學生，早臨床的主要地點是門診針灸、推拿、康復等科室。學生重點熟悉治療房間紫外線消毒、治療床整理、治療車準備、日常儀器設(shè)備的維護、電腦的相關(guān)程序使用、醫(yī)用垃圾處理等等。

學生需要明白接診、診斷、治療的過程，知道要在患者身上快速、有效地定位腧穴，知道不同型號針灸針及其選擇原則，知道針刺的治療經(jīng)過，了解進針、行針、得氣、補瀉、留針、出針等不同環(huán)節(jié)的推進，一旦有針刺意外要了解應對方法；學生還需要了解灸法、拔罐、刺血、頭針、耳針、TDP、電針的使用，了解推拿的具體治療過程，等等[4]。

浸入日常診療過程，低年級針推專業(yè)學生會被逐步熏染。一方面模仿醫(yī)生的風格特色，認真診斷、仔細思考、精準治療；另一方面，了解具體流程，有機會“打打下手”，更能強化對專業(yè)知識和技能的認知。

3.3 觀察醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)生打交道的對象是患者，良好的醫(yī)患關(guān)系，有助于疾病的治療和康復。低年級學生有必要第一時間就知道醫(yī)患關(guān)系的重要性[5]。

低年級學生早臨床的一個關(guān)鍵任務(wù)，是觀察醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生如何接診，面對病人言談有什么注意，如何取得患者的信任，如何站在患者立場給予意見和建議，患者不滿意時醫(yī)生如何處理，患者贈送禮物時醫(yī)生的正確做法，如何與患者家屬溝通，針灸治療前如何化解病人的緊張情緒，甚至可能的極端情況，比如“醫(yī)鬧”出現(xiàn)后，需要如何應對，等等。

低年級學生早期了解醫(yī)患關(guān)系，能幫助學生更加深入了解患者心理、更加知曉醫(yī)生心態(tài)，實地學習溝通技巧，了解醫(yī)患交互策略。特別明白患者隱私保護、患者知情權(quán)、倫理相關(guān)要求等方面在日常診療中的點滴落實。同時，從低年級學生就開始養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風、加強自身修養(yǎng)、培養(yǎng)全心全意為病患服務(wù)的意識。

3.4 觀摩帶教診治

患者來診，帶教老師接待患者。從問診開始，中醫(yī)診查、西醫(yī)診查，病歷記錄，治療開始，結(jié)束治療，交待相關(guān)事宜，布置復診，等等[6]。這個綜合診療過程，低年級學生需要熟知。同時，具體的診療經(jīng)過，則更加需要低年級學生關(guān)注[7]。

低年級針灸推拿專業(yè)學生早臨床，觀察帶教老師如何開始問診，如何圍繞主訴展開問診，如何一邊問診一邊快速記錄，如何觀察患者舌象、檢測脈象，如何安排患者體位，如何消毒，如何針刺，如何推拿，治療過程中與患者如何交流，醫(yī)療垃圾如何及時清理，治療后如何觀察療效等等。在診療過程中，帶教會視情形介紹診斷思路，邀請學生見識典型的癥狀、體征，介紹開展相關(guān)檢查的意義，示范查體的動作要領(lǐng)，示范針灸、推拿的規(guī)范操作[8]。

低年級學生在這個環(huán)節(jié)收獲頗豐，正在學習的概念、術(shù)語，從書本中跳出來，變成了眼前一幅幅鮮活的畫面，能見識面色萎黃，明白舌有瘀斑，體會脈形往來如珠，練練腱反射叩診。素日背不住的穴位，用來緩解疼痛，效果肯定；平常練不好的技法，帶教示范，在具體治療過程中，細節(jié)清晰。

4 低年級針灸推拿學專業(yè)學生早臨床的思考

我們的實踐表明，低年級針推專業(yè)本科學生早臨床，直接接觸日常臨床的“真實”狀態(tài)，帶教老師無需專門費心為低年級學生進行“特殊”安排。低年級學生的早臨床，也不要特別強調(diào)“系統(tǒng)”“完整”，即使零星點滴，也會有所收獲[9]。低年級學生從零開始，滿眼陌生，需要一定的時間過程，才能有所積累。對于低年級學生早臨床，不必特別在意地做出針對性調(diào)整，將學生帶入真實的診療日常即可。也不必擔心低年級學生知識和能力掌握不夠，在繁忙的醫(yī)療工作中，沒有機會提高自己。

我們來看看學生的幾個故事：(1)醫(yī)療垃圾處理。低年級學生不了解門診的診療常規(guī)，連垃圾都不知道該怎么扔。老師給我介紹了三個垃圾桶，分別對應普通垃圾、醫(yī)療垃圾、銳器，還說明了垃圾的分類。我在實踐中很快地記住了垃圾分類，同時也初步建立了無菌、有菌的觀念；

(2)輔助工作。低年級學生在針灸科門診，輔助完成一些簡單的工作，如拆針灸針的包裝，幫助出針，幫助連接電針，幫助清潔火罐，甚至整理床鋪等等。這些小事，貫穿著無菌觀念，也聯(lián)系著醫(yī)患溝通，同時也熟悉了針灸操作；

(3)做好記錄?；颊呱嘞蟮湫停艺鞯猛夂笈臄z下來；帶教手法補瀉，我默默畫出動作細節(jié)；患者的病痛，我一一記錄，等到復診時，我再進行對照。這樣的記錄雖然看上去點點滴滴，但是我會以點帶面，有目的地回顧所學、梳理知識，不斷進步；

(4)領(lǐng)略中醫(yī)、針推魅力。低年級針推學生接觸專業(yè)不久，對專業(yè)學習興趣濃厚。早臨床，真實接觸各種各樣的患者，驚奇地發(fā)現(xiàn)，患者的病情，相對復雜多樣，病人并不是按照書本里的描述來生病的，相互矛盾的癥狀、寒熱虛實的錯雜，反而激起我的更大關(guān)注和興趣。特別是經(jīng)過精準的辨證論治，病情逐步好轉(zhuǎn)，更是讓我領(lǐng)略到中醫(yī)學的魅力。病證雖然復雜，診療卻更加有趣。早臨床，促使我認真學習，有些課程我覺得沒有必要認真學習，感覺臨床用不上，實際發(fā)現(xiàn)相關(guān)知識臨床上確實有用；早臨床，提高了學習專業(yè)的積極性，臨床病例的療效，祖國醫(yī)學的魅力，吸引我努力學習、不斷提高；

(5)不懂之處。低年級學生門診跟著帶教接診時，有一些病證名稱、術(shù)語聽不懂，患者說明病情時，帶教詢問檢查項目時，我有時也似懂非懂。中藥、西藥，經(jīng)脈、穴位，有的記住了，有的忘掉了。我的做法是不打斷診療過程，自己悄悄將不懂之處記下來，事后再一一求教、求證。有的聯(lián)系所學，能豁然明朗；有的基本不懂，就做個記號，等到后續(xù)開課，再認真學習；

(6)以患者為師。“久病成良醫(yī)”，絕對不是一句空話。低年級學生從病人反饋中，能獲得啟發(fā)和指導。做過多次針灸治療的老病人，能分析老師和學生針刺手法的差距，能反饋刮痧、走罐時的力度大小。這樣的患者，從某種程度上看，也是低年級學生的“老師”，能助其進步。

綜上，針灸推拿學專業(yè)本科學生早臨床，對于專業(yè)學習大有裨益。學生在基礎(chǔ)知識學習階段，就接觸臨床，熟悉醫(yī)院運作，知曉診療常規(guī)，了解醫(yī)患關(guān)系。將自己置身于日常診療的忙碌環(huán)境，學生角色帶入后，對專業(yè)的認知、學習熱情和興趣的提高、基本素質(zhì)的培養(yǎng)，都有促進[5]。低年級針灸推拿學本科學生早臨床，是成功的教學改革嘗試，值得推廣。