蔡建新辨證論治兒童性早熟經(jīng)驗(yàn)

周小平，蔡建新

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

性早熟是兒童常見內(nèi)分泌疾病之一，是指女孩在8歲之前、男孩在9歲之前出現(xiàn)第二性征的發(fā)育，發(fā)生率約為1/5000，女孩為男孩的5-10倍。其主要影響有二，其一因患兒心智未成熟，性早熟在一定程度會影響患兒心理健康，其二性早熟使患兒骨骺提前閉合，致使終身高受到損害，故現(xiàn)在越來越受家長的關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將性早熟分為中樞性性早熟(真性)、外周性性早熟(假性)和不完全性性早熟，臨床以中樞性性早熟最常見[1-2]。

蔡建新，武漢市中醫(yī)院兒科主任，碩士生導(dǎo)師，為武漢中醫(yī)兒科名醫(yī)張介安學(xué)術(shù)傳承人，臨床診治兒童性早熟二十余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生有幸跟師蔡老師門診，見眾多性早熟兒童從中醫(yī)中藥治療中獲益，感受頗深，受益匪淺，現(xiàn)將蔡建新辨證論治兒童性早熟臨床經(jīng)驗(yàn)概述如下：

1 性早熟的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)古籍中并無“性早熟”病名的明確記載，但早有相關(guān)內(nèi)容的論述，據(jù)《素問·上古天真論》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”說明人體的生長發(fā)育、生殖系統(tǒng)的成熟、天癸的來臨與腎氣、腎精有著密切的關(guān)系。臨床通常根據(jù)性早熟的臨床表現(xiàn)，女童出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房腫脹疼痛、外陰發(fā)育、陰道分泌物增多、出現(xiàn)陰毛腋毛、月經(jīng)提前等癥，男童出現(xiàn)睪丸增大、陰莖增粗、陰囊發(fā)育、陰毛腋毛出現(xiàn)、以及變聲、夜間遺精等癥，可歸屬于中醫(yī)“乳疬”“乳核”“月經(jīng)先期”“帶下病”“遺精”等范疇，現(xiàn)中醫(yī)亦稱之為性早熟[1]。

2 病因病機(jī)

蔡老師認(rèn)為性早熟病因與先天不足、后天失養(yǎng)、環(huán)境改變有關(guān)。

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為先天之本，腎藏精，主促進(jìn)人體生長發(fā)育和生殖系統(tǒng)成熟，腎精一部分來源于先天之精，若先天稟賦不足或遺傳因素影響可致兒童性早熟的發(fā)生?！瓣幤疥柮?，精神乃治”，在人體正常狀態(tài)下，腎陰陽平衡維持著人體陰陽內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。小兒“稚陰稚陽”“陽常有余，陰常不足”“腎常虛”，易出現(xiàn)腎陰不足、陰虛火旺、陰虛陽亢的病理傾向，促使人體發(fā)育提前，天癸早至。后天多與飲食有關(guān)，隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，兒童飲食嗜食甜甘厚膩，又缺乏運(yùn)動，易使兒童營養(yǎng)過剩，脾胃失運(yùn)，內(nèi)生痰濕，易致患兒肥胖，痰濕助熱，促進(jìn)兒童性早熟?，F(xiàn)代亦有研究認(rèn)為膏脂是性發(fā)育啟動的關(guān)鍵性調(diào)控因子，認(rèn)為肥胖與性早熟之間存在正相關(guān)[3-4]，另一項(xiàng)深圳6-9歲性早熟兒童影響因素的大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：性早熟組兒童在食用飲料、肉禽類、保健滋補(bǔ)品、中藥材煲湯方面明顯高于正常兒童組[5]。另外，互聯(lián)網(wǎng)、媒體等不良信息的傳播、生活環(huán)境中的內(nèi)分泌干擾物(具有類激素作用)等，均可誘發(fā)兒童性早熟[6]。

蔡老師認(rèn)為性早熟病位主要在肝腎，其次在脾，病機(jī)為陰陽失調(diào)，腎陰不足，相火偏亢，該病本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本，痰、火為標(biāo)，肝火、痰結(jié)為實(shí)。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄督饏T》曰“肝陰全賴腎水以滋養(yǎng)，故腎陰不足常為肝陰虛損之由。”肝體陰用陽，藏血主疏泄，有賴于腎的主蟄閉藏之功，肝腎疏藏平衡，生長發(fā)育便有序進(jìn)行。肝腎同源，互根互用，陰血互生，若腎陰不足，肝失所養(yǎng)，致相火偏旺，促使發(fā)育提前，同時(shí)可見五心煩熱，潮熱盜汗，怕熱，顴紅，咽干口燥，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)等癥。小兒“肝常有余”，現(xiàn)代兒童又長期接觸電子產(chǎn)品、或?qū)W業(yè)壓力大，若情志不暢，失于疏泄，肝郁化火，則可見乳房脹痛、煩躁易怒，情緒異常，胸脅脹悶，頭暈脹痛，面紅目赤，失眠多夢，溲赤便秘，口苦咽干等癥。小兒“脾常虛”，若后天飲食不當(dāng)，過食甜甘厚味，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，濕濁下注可出現(xiàn)陰道分泌物增多。小兒痰濕易于熱化，加重相火，促使提前發(fā)育，偏于痰濕型性早熟患兒，可見形體偏肥胖，胸悶嘆息，肢體困重，口中黏膩，多食肥甘，舌紅苔膩等癥。

3 治則治法

蔡老師臨床觀察發(fā)現(xiàn)兒童性早熟以肝腎陰虛、陰虛火旺證為主，常兼見肝郁火旺、痰濕壅盛，臨床以主證兼證同時(shí)兼見為多。治療以滋陰降火為主，以疏肝瀉火、健脾化痰為輔。臨床多口服中藥，方以知柏地黃丸加減為主，若陰虛明顯，加玄參、龜甲、鱉甲、生龍骨、生牡蠣，滋補(bǔ)肝腎之陰，平肝潛陽；若乳核明顯，加橘核、浙貝母、夏枯草，軟堅(jiān)散結(jié)；若乳房觸痛明顯，加柴胡、白芍、郁金，疏肝理氣，柔肝止痛；若痰濕盛者，加厚樸、茯苓、陳皮、法半夏，健脾理氣化痰；若陰道分泌物多，帶下清稀，加白術(shù)、扁豆、芡實(shí)健脾收澀滲濕，帶下黃濁，加黃芩、椿皮，清熱燥濕；若舌苔白膩，加雞內(nèi)金、麥芽，消食助運(yùn)；蔡老師除中藥治療外，同時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)患兒的飲食管理和體重管理，囑患兒飲食均衡，四素一葷，避免過食甜品、肉食，尤其是滋補(bǔ)之物，每天適當(dāng)運(yùn)動，避免久坐及長時(shí)間接觸電子產(chǎn)品，保持良好的生活習(xí)慣、保持心情愉悅。

4 典型醫(yī)案

患兒，女，6歲7月，初診：2020年9月25日，主訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房隆起2月余?，F(xiàn)病史：2月前發(fā)現(xiàn)患兒雙側(cè)乳房隆起，明顯觸痛，納食欠佳，嗜食肉食甜食，潮熱盜汗，夜寐不安，煩躁，二便可。體格檢查：身高124cm，體重34.5kg，雙乳B2-B3期，有乳核，外陰有少許分泌物，咽微紅，舌紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：婦科B超：子宮大小2.3cm×1.1cm×2.3cm，右側(cè)卵巢大小2.1cm×1.4cm，直徑大于0.4cm卵泡約3個(gè)，最大卵泡約0.8cm×0.7cm，左側(cè)卵巢大小1.8cm×1.4cm，直 徑 大 于0.4cm卵 泡 約0個(gè)。乳 腺B超：右 側(cè) 乳 腺 腺體大小約3.7cm×0.7cm×3.4cm，左側(cè)乳腺腺體大小約3.5cm×0.6cm×3.5cm。外院西醫(yī)診斷為中樞性性早熟(部分型)，中醫(yī)診斷為性早熟，證屬陰虛火旺，兼肝郁痰結(jié)。治以滋陰降火，疏肝健脾化痰。處方：知母15g，黃柏10g，地黃10g，白芍10g，茯苓10g，山藥10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，澤瀉10g，厚樸10g，陳皮6g，玄參15g，龜甲15g，鱉甲15g，柴胡6g，郁金10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生麥芽30g，雞內(nèi)金10g。14劑，每日一劑，水煎早晚溫服，并囑患兒避免食用鴿子、雞肉、油炸、蜂蜜及辛辣刺激、高糖高脂之品等，堅(jiān)持適量運(yùn)動。

2020年10月9日復(fù)診，患兒雙乳觸痛明顯減輕，余癥狀同前，繼續(xù)予上方減柴胡、郁金，28劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。

2020年11月13日復(fù)診，患兒雙乳、乳核稍回縮，觸痛明顯減輕，外陰分泌物減少，患兒睡眠改善，二便正常。繼續(xù)予上方28劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。

2020年12月11日復(fù)診，患兒雙乳明顯回縮，無觸痛，體重減輕2kg，近2日患兒出現(xiàn)鼻塞、流涕、輕微咳嗽。暫停使用上方。予院內(nèi)制劑麻甘口服液、消食口服液，10mL，每日三次，療程1周。

2021年1月1日復(fù)診，患兒雙乳回縮，乳核消退，無觸痛，現(xiàn)體重31kg，飲食、睡眠佳，二便可。繼續(xù)予上方加減28劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。中藥治療4個(gè)月停藥，后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按語：該患兒平素喜食肥甘厚膩之物，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，致患兒體型肥胖，脾虛肝旺，久則肝郁化火，痰火互結(jié)，故患兒出現(xiàn)乳房觸痛明顯、乳核發(fā)育，肝火旺盛，患兒煩躁易怒，夜臥不安，日久耗傷腎陰，使相火更旺，促使乳房提前發(fā)育。治療以滋腎降火、疏肝健脾為主，方用知柏地黃丸加減，患兒煩躁、潮熱盜汗、夜寐不安，加玄參、龜甲、鱉甲增強(qiáng)滋陰之功；患兒雙乳B2-B3期，觸痛明顯，加陳皮、茯苓健脾化痰，生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，柴胡、郁金瀉肝火，柔肝止痛；患兒平素喜肉食、甜食，加麥芽、雞內(nèi)金消食化滯，防藥石礙胃之弊。全方標(biāo)本、虛實(shí)兼顧，以滋陰為主，佐以疏肝理氣、健脾化痰之品，4診之后患兒癥狀接近痊愈，體重減輕，精神、納寐明顯好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

兒童性早熟的發(fā)生受諸多因素影響，包括家庭關(guān)系、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣及母親初潮年齡等[7]，疫情期間及疫情后諸多兒童因飲食、作息規(guī)律改變，加之缺乏運(yùn)動，使門診性早熟患兒明顯增加，也成為了兒科的研究熱點(diǎn)。鑒于目前西醫(yī)治療兒童性早熟藥物單一，臨床多采用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)治療，以延緩骨齡閉合，改善終身高，因長期使用費(fèi)用高、患兒依從性差，部分家長會選擇中醫(yī)治療。蔡老師臨床診治性早熟多年，從中醫(yī)辨證論治出發(fā)，注重患兒整體體質(zhì)的調(diào)理，強(qiáng)調(diào)從多方面預(yù)防為主，避免過早發(fā)育，一旦提前發(fā)育，應(yīng)盡早干預(yù)或觀察，以避免錯(cuò)過最佳治療期。臨床研究也顯示中醫(yī)中藥在治療兒童性早熟方面，療效可觀，應(yīng)積極宣傳應(yīng)用。