張京春教授從肝論治心系疾病的臨床經(jīng)驗

辛娜，張京春

（1.海淀區(qū)西北旺鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

0 引言

張京春教授，系中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)老師。現(xiàn)任首屆北京中醫(yī)藥學(xué)會宮廷醫(yī)學(xué)研究專業(yè)委員會主任委員，國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心委員等。師從著名中西醫(yī)結(jié)合專家、國醫(yī)大師陳可冀院士。張教授從事心血管病臨床及研究工作30余年，博古通今，在從肝論治心系疾病方面造詣頗深，形成了其獨特學(xué)術(shù)思想，經(jīng)臨床實踐驗證療效甚佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽師訓(xùn)，獲益匪淺，現(xiàn)將張教授的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗總結(jié)歸納如下：

中醫(yī)心系疾病以心本臟疾病為主，常涉及及肝、腎、脾等臟腑相關(guān)病變，較之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心血管疾病包括范圍更廣泛。常見疾?。盒募隆⑿乇?、不昧、頭暈等中醫(yī)心系范疇的病癥，究其疾病發(fā)生不但與心的生理、病理特點密切相關(guān)，肝臟在心系疾病的發(fā)展演變中亦影響頗深[1-2]。張京春教授從長期臨證經(jīng)驗中剖析總結(jié)“從肝論治”心系疾病理論，常獲佳效。

1 從肝論治心系疾病理論探究

1.1 肝與心五行相關(guān)。肝與心的關(guān)系是中醫(yī)臟象學(xué)說的重要內(nèi)容《素問·玉機真藏論》云:“肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“肝生筋，筋生心，肝主目”提出肝與心在病理上相互影響。在中醫(yī)五行學(xué)說中：肝屬木、心屬火，五行之中，木生火，木為火之母，火為木之子。在五行傳變中肝、心之病理表現(xiàn)為 “母病及子”“子盜母氣”，肝臟病變可累及心。

1.2 肝心經(jīng)絡(luò)相系。經(jīng)絡(luò)循行上看，心肝兩經(jīng)均經(jīng)過胸脅且交于心中?！白闵訇栔@髀入毛際，合于厥陰；別者，入季肋之間，循胸里屬膽，散之上肝貫心?！盵3]足少陽膽經(jīng)連通心肝。更有學(xué)者研究古代不同時期對胸痹真心痛的治療常選足三陰經(jīng)穴，肝經(jīng)大敦、行間、章門、太沖為治療胸痹常用之穴[4]，通過針刺肝經(jīng)以治心系疾病。

1.3 肝心功能互用。心主血脈，統(tǒng)帥一身氣血，具有推動全身氣血運行的功能。肝主疏泄，且能藏血，在血液的生成、運行及儲存方面與心之功能相輔相成。肝主疏泄，肝喜調(diào)達，血脈運行通暢；肝藏血，儲藏血液、調(diào)節(jié)血量，利于血脈正常運行。心肝兩臟相互作用，肝助心脈氣血通暢，同時心脈得通，氣血滋養(yǎng)周身，肝受濡養(yǎng)，肝氣得暢。固有“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏[5]?！?/p>

1.4 肝心情志相關(guān)。心主神志，肝主疏泄。心主血、肝藏血主疏泄為氣血調(diào)節(jié)之樞，故人的情志活動與心肝關(guān)系密切。心藏神，肝藏魂，而魂隨神之往來，可見魂神相連，心肝聯(lián)系密切。而肝體陰用陽，主疏泄，調(diào)暢氣機，氣血順暢；心主神志的物質(zhì)基礎(chǔ)依賴于氣血充足，氣機順暢；肝氣條達，心氣充沛，互相促進協(xié)助，共達精神和諧安定之效。

2 張教授在臨床中常用調(diào)肝法

歷代醫(yī)家均有論述調(diào)肝之法[6]，其中清代著名醫(yī)家王旭高被后世譽為“治肝楷?！保谄浯碜鳌段飨獣菀乖掍洝穂7]中提出“肝病最雜，而治法最廣”，并總結(jié)出治肝三十法，具有極高臨床指導(dǎo)價值的。吾師博古鑒今，結(jié)合臨床辯證總結(jié)常用“心肝同治”[8]之調(diào)肝六法：疏肝法、補肝法、清肝法、平肝法、暖肝法、搜肝法，極具指導(dǎo)意義。

2.1 疏肝法。疏肝法是順應(yīng)、疏導(dǎo)肝氣之法，主要適用于情志失常而至肝氣郁結(jié)、氣機不暢，常伴有氣滯血瘀，臨證常用疏肝理氣法、疏肝活血法及疏肝理脾法等[9]。張教授臨床疏肝之藥選辛散之品，常用的中藥有柴胡、川芎、郁金、香附、香櫞、佛手、玫瑰花、陳皮、蘇梗、青木香、醋青皮、廣木香、薄荷等。常用方劑有柴胡疏肝散、越鞠丸、四逆散、等；若肝郁犯脾，出現(xiàn)肝木克脾土之脾虛之證，可在疏肝藥物中配伍健脾之品，方選逍遙散，兼加郁熱可用加味逍遙散；若肝郁日久出現(xiàn)血瘀證候，可選用血府逐瘀湯、桃紅四物湯等疏肝活血之方。

2.2 補肝法。補肝法是指補肝之陰血、滋養(yǎng)肝陰液以柔肝養(yǎng)肝之法。主要適用肝陰不足而至心脈失養(yǎng)之心悸、驚悸、頭暈、失眠多夢等證。張教授臨床上常用補肝法之中藥有阿膠、當歸、白芍、川芎、生熟地、枸杞子、制首烏、柏子仁、雞血藤、柏子仁、炙甘草、五味子、玄參等。代表方劑有一貫煎、六味地黃丸、四物湯、酸棗仁湯、人參歸脾湯等。

2.3 清肝法。清肝法是泄肝中之熱，清肝膽之濕熱。主要包括清肝瀉火法、清肝利濕法、清肝涼血法等[10]，適用于肝火熾盛證、肝經(jīng)濕熱證及肝熱出血證。用藥多選寒涼之品以清肝經(jīng)之熱邪和濕邪，張教授常用的藥物有龍膽、川楝子、黃芩、菊花、梔子、夏枯草等。代表方劑有龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散等。

2.4 平肝法。平肝法是指使調(diào)和肝之氣血陰陽，使肝體得疏、肝用得健、氣血調(diào)和[11]。主要適用于治療肝之陰血虧虛而致肝陽浮越而上亢之癥，主要治法有平肝潛陽法、滋陰平肝法、鎮(zhèn)肝息風法等。因此平肝法用藥多礦石、介類之類，張教授常用平肝的中藥有磁石、天麻、鉤藤、石決明、牡蠣、龍骨、龍齒、代赭石等。其中代表方劑有天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯、羚角鉤藤湯等。

2.5 暖肝法。暖肝法是指寒凝肝脈，使氣血凝泣、肝脈拘緊而至寒凝血瘀，張教授臨床常用之品有小茴香、干姜、橘核、荔枝核、烏藥、吳茱萸、肉桂、蜀椒等。代表方劑有暖肝煎、天臺烏藥散、吳茱萸湯、當歸四逆湯等。

2.6 搜肝法。搜肝法，肝五行屬木，中醫(yī)理論認為風木之藏，與風氣相通，素問病機十九條“諸風掉眩、皆屬于肝”（中醫(yī)基礎(chǔ)理論），搜肝法指搜肝經(jīng)之風邪，適用于風邪流竄經(jīng)絡(luò)，經(jīng)久不愈，而出現(xiàn)口眼歪斜，肢體活動不利，麻木疼痛抽搐等癥狀；風邪致病善行而數(shù)變，表現(xiàn)為變換無常，突發(fā)突止，與心悸、眩暈等發(fā)病特點相似，在應(yīng)用中主要為搜風活血通絡(luò)法。蟲類藥物性善走竄，搜剔經(jīng)絡(luò)之功頗佳，故常臨床常以蟲類藥為主入經(jīng)絡(luò)搜剔風邪。張教授常用的藥物主要有全蝎、地龍、土鱉蟲、蜈蚣、僵蠶等。

此上從肝論治之法為張教授臨床治療心系疾病常用辨證論治之法，間或二法共用，隨癥治之。

3 從肝論治心系疾病在臨床中的應(yīng)用

心系疾病臨床常見胸痹、心悸、眩暈、不寐等與中醫(yī)心系相關(guān)的疾病，與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)冠心病、心律失常、高血壓、失眠等疾病癥狀表現(xiàn)相符，以下列舉張老師以從肝論治理論思想為依據(jù)辨證剖析心系疾病。

3.1 “從肝論治”理論在冠心病治療方面的應(yīng)用。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論中并無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病名，但總結(jié)冠心病臨床特點發(fā)現(xiàn)與中醫(yī)“胸痹”“脈痹”“血痹”等病名相互對應(yīng)。在《雜病源流犀燭》[12]中有云:“胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、膽、腎、心包七經(jīng)脈俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨令胸痛”提出胸痛治肝的思想。從肝論治角度來看，其病因病機多為氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)，肝失疏泄，氣機不暢，而影響水液代謝，水停化痰，血滯成瘀，痰瘀等產(chǎn)物蓄積，痹阻心脈，而致胸痹的發(fā)生。此外老師認為，精神情志失常，氣機逆亂，使血脈受損，心脈痹阻，發(fā)為胸痹[13]。在臨床治療方面多以活血化瘀法、溫通法、化痰法、益氣養(yǎng)陰法等常用治法。張老師在對冠心病的診治過程中，除著重調(diào)養(yǎng)氣血、清肅痰濕瘀濁、通利心脈、寬胸通痹外，根據(jù)辨證分析還在治療中適當調(diào)暢情志、調(diào)順氣機、清肝利膽，通過整理老師有效方劑分析，常用藥物如：川芎、柴胡、白芍、茯苓、延胡索、酸棗仁、枳殼、黃芪等，常用方劑：四逆散、瓜蔞薤半夏湯、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯、逍遙散等方劑，同時老師吸取經(jīng)方、時方用藥規(guī)律結(jié)合臨床實踐自擬疏肝寧心湯屢獲佳效。

3.2 “從肝論治”理論在心律失常治療方面的應(yīng)用。心律失常是指心臟活動的起源和（或）傳導(dǎo)障礙所致的心臟搏動的頻率和（或）節(jié)律異常。包括室性心律失常、室上性心律失常、傳導(dǎo)阻滯等。心律失常為臨床常見的心血管疾病，可單獨出現(xiàn)也可伴隨其他疾病一同出現(xiàn)。在中醫(yī)理論中，常將心律失歸屬于“心悸”、“怔忡”等疾病范疇[14]，發(fā)病時心中悸動、驚惕不安、不能自主甚則昏厥等。中醫(yī)理論認為心悸是由于陰陽氣血虧虛，或痰濁瘀血內(nèi)阻心脈，而導(dǎo)致心失濡養(yǎng)、心脈不暢、心神不寧、心不能行其正常職能而發(fā)悸動。

《靈樞·厥病》篇首先提出肝心痛：“厥心痛、色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”，仲景《傷寒論》”少陰病，或悸……四逆散主之”以疏肝法治療心悸；更有《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”之說。張教授認為從肝論治角度，精神情志不順遂，七情太過或不及，肝氣不舒，氣機疏泄不暢達，而形成氣機郁結(jié)，影響心氣功能而發(fā)生悸動不安。張教授治療心悸常用中藥有甘松、煅牡蠣、延胡索、酸棗仁、白芍、炙甘草、桂枝、麥冬、仙鶴草、天麻、黨參、煅龍骨、全蝎、炒蒺藜等。常用方劑四逆散、調(diào)肝益氣定悸方、炙甘草湯、酸棗仁湯等。其中調(diào)肝益氣定悸方為張教授根據(jù)從肝論治心系疾病思想，結(jié)合臨床經(jīng)驗自擬創(chuàng)新方，該方中甘松、延胡索，疏肝理氣；白蒺藜平肝解郁；酸棗仁、煅牡蠣，養(yǎng)肝安神；麥冬、白芍，柔肝滋陰；炙甘草、黨參、仙鶴草，益氣補虛。全方疏肝、平肝、養(yǎng)肝、柔肝并用，集中體現(xiàn)張教授思想精髓。

3.3 “從肝論治”理論在高血壓治療方面的應(yīng)用。高血壓是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)古代文獻中并沒有高血壓病相關(guān)的論述，但在中國古代文獻中有多處記載關(guān)于高血壓的癥狀、病因病機、轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥等的論述，就目前的中醫(yī)發(fā)展來說，多數(shù)的學(xué)者將高血壓病納入中醫(yī)的“眩暈”“頭痛”“脈脹”“風?！钡姆懂燵15]。

《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，由此可見，古代醫(yī)家已經(jīng)認識到肝臟是眩暈的病位所在。中醫(yī)藏象理論認為肝為風木之臟，內(nèi)寄相火，體陰而用陽，主升主動。肝主疏泄，依賴腎精充養(yǎng)，素體陽盛，肝陽偏亢，日久化火生風，風升陽動，上擾清竅，則發(fā)眩暈。

長期憂郁惱怒，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰暗耗，陰虛陽亢，風升陽動，上擾清竅，發(fā)為眩暈。肝藏血，腎藏精，肝腎同源。肝陰不足，肝陽上亢日久，不但耗傷肝陰，亦可損及腎水。水不涵木，陽亢于上而發(fā)眩暈。

張老師從肝論治高血壓側(cè)重平肝、疏肝、清肝之法，采用補腎清肝活血之法，兼顧對心、腦、腎等靶器官的保護，常用特色方：補腎清肝方加減。另天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯、龍膽瀉肝湯、杞菊地黃湯等亦常用之。

4 病案舉隅

病人，女，27歲，2018年6月28日初診，訴半年來出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短癥狀，工作壓力時易發(fā)作、加重，平時性情急躁，口干、喜冷飲，納眠可，大便溏稀，每日一次，舌尖紅、苔白，舌下有淤洛，脈沉弦。于阜外醫(yī)院診斷“心律失?！?，拒絕服用西藥治療，特前來門診服中藥治療。既往經(jīng)間期出血，未治療。輔助檢查：（2018年6月11阜外醫(yī)院）Holter：竇性心律，頻發(fā)室早，部分呈二、三聯(lián)律，部分呈間位性，偶發(fā)房早?？滔掳Y見：心慌、胸悶半年，與情緒有關(guān)，素日平時性情急躁，口干、喜冷飲，稍怕熱，體力不佳，偶有氣短，納眠可，大便溏稀，每日一次，舌尖紅、苔白，舌下有淤洛，脈沉弦。處方：炙甘草15 g，太子參15 g，桂枝6 g，生地12 g，甘松15 g，延胡索15 g，煅牡蠣15 g，酸棗仁20 g，麥冬10 g，天麻15 g，當歸12，川芎15 g，柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，牡丹皮15 g。

14劑，早晚分服，囑其少飲咖啡、茶等含興奮性成分的飲食。7月11日二診，述心慌癥狀好轉(zhuǎn)，平日發(fā)作頻率減少，唯緊張時仍有發(fā)作，體力較前好轉(zhuǎn)，月經(jīng)期血塊較前減少，近日偶有嘔吐，無反酸，納眠可，大便仍不成型，小便可。舌暗紅，苔白，脈弦滑數(shù)。上方去太子參，加清半夏10 g，生姜6 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，山藥15 g，減酸棗仁10 g，牡丹皮10 g余藥不變。14劑。8月2日三診，述不適癥狀明顯減輕，偶有心悸發(fā)作，無反酸、納可，多夢，大便偏稀，小便可。舌暗紅，苔白，脈弦。Holter（2018年7月30日）：竇性心律，偶發(fā)室早。上方取去生姜，酸棗仁20 g，芡實30 g，山藥20 g，余藥不變，14劑。

按：該患者明確診斷為心律失常，頻發(fā)房早，經(jīng)西藥治療效果不佳來診，結(jié)合其癥狀表現(xiàn)及舌苔脈象辨證為氣陰兩虛兼有氣滯之心悸。處方四逆散疏肝理氣、炙甘草湯益氣滋陰，使氣血陰陽調(diào)和，心悸得止。該醫(yī)案患者心律失常發(fā)作與情緒相關(guān)，緊張時易發(fā)作，肝氣郁結(jié)、氣機不暢、心脈瘀阻、心失所養(yǎng)發(fā)為心悸，老師用藥以疏肝理氣為著手點，選方四逆散以疏肝解郁，結(jié)合其他癥狀佐以益氣、養(yǎng)陰、溫陽復(fù)脈之品，效果頗佳。