風(fēng)濕性心臟瓣膜病與房顫的外科治療進(jìn)展

吳斌，羅世官

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 百色533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色533000）

0 引言

風(fēng)濕性心臟瓣膜?。≧heumatic Valvular Heart Disease,RHD）在我國(guó)是一種十分常見(jiàn)的心臟疾病，該病多由風(fēng)濕熱所致。最近20 余年，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們的生活及居住條件大大改善，風(fēng)濕熱及RHD 的發(fā)病率較以往顯著下降。然而，在〈65 歲的人群中RHD 仍然為主要的心瓣膜病，我國(guó)RHD 所占比例仍高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。2013 年，在全球范圍內(nèi)RHD 的死亡率約為4.4/10 萬(wàn)人，這一年約有275100人因RHD 而死亡[2]。即便是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，RHD 的死亡率在瓣膜疾病相關(guān)死亡率中仍然較高。在美國(guó)RHD 的死亡率僅位居主動(dòng)脈瓣膜疾病和心內(nèi)膜炎之后[3]。RHD 并發(fā)的心律失常中以心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation, AF）較為常見(jiàn)，約50%的RHD 患者會(huì)出現(xiàn)AF 這一并發(fā)癥。而AF 較為容易引起患者出現(xiàn)腦梗塞、心力衰竭、腦中風(fēng)等并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)這些并發(fā)癥時(shí)如果病情嚴(yán)重可威脅到患者的生命健康，應(yīng)及時(shí)治療[4]。AF 作為一種較為常見(jiàn)的心律失常，在我國(guó)AF 的發(fā)病率約為 0.77%[5]。RHD 合并AF 的傳統(tǒng)治療方法為瓣膜置換后服用抗心律失常藥。由于射頻消融術(shù)的出現(xiàn)，其應(yīng)用于AF的治療相對(duì)于傳統(tǒng)治療方式具有可以明顯提高術(shù)后AF 轉(zhuǎn)復(fù)率的優(yōu)勢(shì)[6]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于RHD 合并AF 的臨床治療?，F(xiàn)就RHD 與AF 的外科治療進(jìn)展作一綜述。

1 RHD 的外科治療進(jìn)展

1.1 心臟瓣膜置換術(shù)

自體外循環(huán)機(jī)問(wèn)世后，外科手術(shù)治療在心臟瓣膜病方面有了很大的突破。1960 年，Harken 與Starr 等人創(chuàng)立了心臟瓣膜置換術(shù)，是心臟瓣膜病外科手術(shù)治療的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。自此以后，心臟瓣膜置換術(shù)蓬勃發(fā)展。心臟瓣膜置換術(shù)在心臟瓣膜外科中占據(jù)核心地位，該術(shù)式已日趨成熟。在我國(guó)心臟瓣膜置換術(shù)已有50 余年發(fā)展史。隨著生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，患者已逐漸接受人工心臟瓣膜，作為心臟瓣膜置換的器材，人工心臟瓣膜在臨床已被廣泛應(yīng)用。人工心臟瓣膜主要包括生物瓣膜和機(jī)械瓣膜,兩者均有長(zhǎng)處與短處。生物瓣膜的生物相容性很好，患者術(shù)后只需進(jìn)行較短時(shí)間抗凝，且不易形成血栓，然而它的短處在于易鈣化、破損、撕裂，可使用的時(shí)間不長(zhǎng)，往往用于老年患者，年輕患者不推薦使用；機(jī)械瓣膜的可使用的時(shí)間較長(zhǎng)是其長(zhǎng)處，但是患者術(shù)后必須終身抗凝，出現(xiàn)血栓形成或出血的風(fēng)險(xiǎn)較高是其短處。研發(fā)出兼具生物瓣膜及機(jī)械瓣膜長(zhǎng)處，同時(shí)又避免兩者短處的人工心臟瓣膜是心臟外科目前需攻克的難題。隨著各類科學(xué)的發(fā)展，相信不久這個(gè)難題可以得到攻克。

1.2 心臟瓣膜成形術(shù)

心臟瓣膜成形術(shù)已有40 余年的發(fā)展史，該術(shù)式主要治療二尖瓣及三尖瓣病變。自從1961 年首例二尖瓣置換術(shù)成功后，人工心臟瓣膜已經(jīng)歷過(guò)不斷的改良。然而，始終沒(méi)能研發(fā)出能夠明顯減少瓣膜置換后所引起的人造瓣膜血栓、血栓栓塞、溶血等并發(fā)癥出現(xiàn)幾率的人工心臟瓣膜。最近，許多人認(rèn)為想要避免瓣膜置換后引起的并發(fā)癥，應(yīng)該保留患者自身的瓣膜。心臟瓣膜成形術(shù)保留了患者自身瓣膜，使心臟整體更為協(xié)調(diào)，有利于患者術(shù)后心功能恢復(fù)，而且術(shù)后只需短期抗凝，不易引起血栓和溶血等并發(fā)癥。心臟瓣膜成形術(shù)在心臟瓣膜外科治療中占據(jù)核心地位，近40 年發(fā)展迅速。慢性RHD 是我國(guó)常見(jiàn)的一種心臟瓣膜病，由于行心臟瓣膜成行術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，故多數(shù)專家建議行心臟瓣膜置換術(shù)。在我國(guó)具有心臟瓣膜成形術(shù)指征的心臟瓣膜病患者有許多，然而我國(guó)的心臟瓣膜成形術(shù)開(kāi)展不多，與國(guó)外有一定的差距。

1.3 心臟瓣膜病的微創(chuàng)外科治療

微創(chuàng)外科在最近幾年發(fā)展迅猛，正逐漸成為一個(gè)較為完善的學(xué)科領(lǐng)域。我國(guó)的心臟瓣膜病的微創(chuàng)外科治療技術(shù)雖然起步要比國(guó)外晚許多，然而發(fā)展速度驚人。由改良各種小切口施行心臟瓣膜手術(shù)逐漸向施行影像輔助微創(chuàng)瓣膜手術(shù)演變，是微創(chuàng)瓣膜外科的發(fā)展過(guò)程。雖然微創(chuàng)瓣膜外科有著良好的發(fā)展前景，但是在瓣膜微創(chuàng)外科尚未達(dá)到較為安全與令人信服之前，傳統(tǒng)瓣膜外科仍然為瓣膜疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)，在降低患者術(shù)后病死率上有著不可或缺的地位。全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)對(duì)于心臟外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)全新的技術(shù)，掌握這項(xiàng)新技術(shù)的前提是擁有良好的傳統(tǒng)心臟外科基礎(chǔ)，因?yàn)樵谛腥厍荤R下心臟外科手術(shù)時(shí)可能會(huì)遇到困難需改變手術(shù)方式行傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟外科手術(shù)；盡管全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)是一項(xiàng)需不斷進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練的一項(xiàng)高難度技術(shù)，但是它具有微創(chuàng)、美容、減少患者住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，所以值得臨床醫(yī)師們花費(fèi)時(shí)間去訓(xùn)練。預(yù)計(jì)伴隨著手術(shù)技術(shù)的熟練、手術(shù)器械和手術(shù)機(jī)器人的不斷完善，微創(chuàng)心臟外科技術(shù)將日臻完善。

1.4 心臟瓣膜病的介入治療

高齡、基礎(chǔ)疾病多、病情嚴(yán)重的RHD 患者行開(kāi)胸瓣膜置換術(shù)的死亡率較高[7]，介入心臟瓣膜置換術(shù)可為這類無(wú)法進(jìn)行開(kāi)胸瓣膜置換術(shù)的患者帶來(lái)手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。20 世紀(jì)70年代至今，經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜修復(fù)或置換術(shù)得到迅速發(fā)展，在RHD 的治療上，心導(dǎo)管介入治療的重要性越來(lái)越大。RHD 的介入治療不再僅僅只是夢(mèng)想。1977 年，隨著世界首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)取得成功，憑借介入技術(shù)治療心臟瓣膜狹窄的想法漸漸被人提出。1982 年，Kan 等人通過(guò)經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)，使一位先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄患者得到了有效的救治。目前，經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)已經(jīng)成為治療肺動(dòng)脈瓣狹窄的首選術(shù)式。Roberts 等[8]研究表明15 例三尖瓣狹窄或反流的患者接受應(yīng)用Medtronic MelodyTM 人工心臟瓣膜的經(jīng)皮三尖瓣置換術(shù)后，所有患者的三尖瓣反流均降至輕度或消失，三尖瓣狹窄患者的三尖瓣平均跨辦壓由12.9mmHg 降至3.9 mm Hg。Cribier 等[9]指出36 例主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的患者接受經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的中期治療效果，患者的人工瓣膜支架功能良好，心功能明顯改善。從2010 年開(kāi)始，我國(guó)已逐漸開(kāi)展經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，臨床療效確切，技術(shù)越來(lái)越成熟。

2 AF 的外科治療進(jìn)展

AF 的手術(shù)治療淵遠(yuǎn)流長(zhǎng)，由切和縫發(fā)展到能量消融，AF的手術(shù)治療發(fā)生了快速發(fā)展。在AF 的眾多手術(shù)治療術(shù)式中，迷宮手術(shù)的療效最好。這一術(shù)式的操作過(guò)程是在左右心房?jī)?nèi)進(jìn)行廣泛的“切和縫”，并且能夠保證竇性激動(dòng)能夠在心房?jī)?nèi)下傳，使大部分心房肌能夠被激動(dòng)，達(dá)到保留心房機(jī)械功能的目的。與AF 的眾多術(shù)式相比，迷宮手術(shù)可以恢復(fù)心臟的正常自主節(jié)律，同時(shí)對(duì)于減少遠(yuǎn)期卒中的發(fā)生率也有幫助。

Cox-Maze I 型和Cox-Maze II 型手術(shù)已被淘汰，是因?yàn)樗鼈兙哂休^高的術(shù)后起搏器置入率。Cox-Maze III 被公認(rèn)為AF 治療的金標(biāo)準(zhǔn)，因其對(duì)AF 的治愈率高達(dá)90%以上[10]。AF 患者行Cox-Maze III 后，需置入永久性起搏器的可能性約為5%，遠(yuǎn)期心房功能恢復(fù)超過(guò)90%，目前沒(méi)有報(bào)道稱Cox-MazeIII 對(duì)患者遠(yuǎn)期生存有很大影響。Cox-MazeIII 雖然對(duì)AF 的療效好但未能得到廣泛應(yīng)用，因?yàn)樗中g(shù)操作復(fù)雜、技術(shù)困難及創(chuàng)傷大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，臨床醫(yī)師短期內(nèi)難以掌握。即使如此，Cox 的先期工作意義巨大，為創(chuàng)傷更小的Cox-Maze IV 及其他AF 消融方法奠定了基礎(chǔ)。

Cox-Maze IV 采用能量消融代替經(jīng)典迷宮手術(shù)的“切和縫”，臨床上對(duì)于AF 的消融路徑主要包括左房法和雙房法，關(guān)于兩種消融路徑的療效一直存在爭(zhēng)議。Wimalawansa 等[11]研究指出雙房法能明顯降低AF 的復(fù)發(fā)率，相比左房法對(duì)AF的治療效果更好。然而，Martínez-Moreno 等[12]報(bào)道左房法與雙房法的療效無(wú)明顯差異。至于這兩種方法誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣，還有待考察。Cox-Maze IV 對(duì)AF 的療效與Cox-Maze III 相近，而且比Cox-Maze III 大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作流程，很大程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，目前已成為手術(shù)治療AF 的首選術(shù)式[13-15]。然而有學(xué)者認(rèn)為Cox-Maze III 的療效優(yōu)于Cox-Maze IV，Doty等[16]對(duì)比了Cox-Maze III 和單、雙極射頻Cox-Maze IV 對(duì)AF 的治療情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)Cox-MazeIII 的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率顯著高于單、雙極射頻Cox-MazeIV。但是該研究未能對(duì)比Cox-Maze III 與Cox-Maze IV 的遠(yuǎn)期竇性轉(zhuǎn)復(fù)率，所以并不能肯定Cox-Maze IV 比Cox-Maze III 的療效差，也有可能是術(shù)后早期Cox-Maze III 療效優(yōu)于Cox-Maze IV，遠(yuǎn)期兩者療效相同或Cox-Maze IV 療效更佳。雖然Cox-Maze III 的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率與竇性心律維持率可能高于Cox-Maze IV，但是由于Cox-Maze IV 具有操作更簡(jiǎn)化，技術(shù)學(xué)習(xí)困難低，學(xué)習(xí)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷更小等優(yōu)勢(shì)，目前Cox-Maze IV 成為治療AF 最為常用的手術(shù)方法[17]。

雖然迷宮手術(shù)一直被內(nèi)外科醫(yī)師作為治療房顫的首選，但是由于它的創(chuàng)傷大、需心臟停跳、操作復(fù)雜以及并發(fā)癥多，所以僅適用于同時(shí)合并其他心臟疾病如心瓣膜病的患者。微創(chuàng)迷宮手術(shù)無(wú)需開(kāi)胸，可以降低手術(shù)造成的創(chuàng)傷，治療AF 高效且安全。劉勝中[18]等指出微創(chuàng)外科射頻消融術(shù)治療單純性AF 具有高效、安全、微創(chuàng)等特點(diǎn)，近期效果良好，其遠(yuǎn)期效果尚不明確。美國(guó)Wolf 醫(yī)生的微創(chuàng)迷宮手術(shù)最具代表性，單次治愈率達(dá)到 91. 4%[19]。國(guó)內(nèi)李巖等采用微創(chuàng)外科射頻消融治療單純性房顫，總體治愈達(dá)73% - 90%[20-23]。

3 RHD 合并AF 的外科治療

RHD 合并AF 的傳統(tǒng)治療方式為瓣膜置換后服用抗心律失常藥物。Leu Agelii 等[24]研究發(fā)現(xiàn)RHD 合并AF 的患者行瓣膜置換同期行射頻消融術(shù)與瓣膜置換后服用抗心律失常藥物相比，可以顯著提高AF 的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率。近年來(lái)，RHD 合并AF 的最主要治療方式為瓣膜置換同期行射頻消融術(shù)。國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究報(bào)道了瓣膜置換同期行雙極射頻消融的臨床療效，術(shù)后1 年竇律約89%-93%[25-28]。也有人提出RHD 合并AF 的患者在瓣膜置換同期行射頻消融術(shù)后繼續(xù)服用抗心律失常藥物可能對(duì)降低房顫復(fù)發(fā)率有幫助。然而，Turco P 等[29]報(bào)道患者行射頻消融術(shù)后使用抗心律失常藥物不但不能夠使AF 的復(fù)發(fā)率降低，而且還可能會(huì)引發(fā)無(wú)癥狀性AF。行射頻消融術(shù)后服用抗心律失常藥物是否對(duì)降低房顫復(fù)發(fā)率有幫助尚待進(jìn)一步考察。RHD 合并AF 的患者在心瓣膜置換時(shí)同期行射頻消融術(shù)，房顫轉(zhuǎn)復(fù)率高，臨床療效好，臨床上值得推廣。

4 結(jié)語(yǔ)

RHD 的介入治療與傳統(tǒng)的瓣膜置換相比療效可能相同或更好而且具有無(wú)需開(kāi)胸，無(wú)需輸血，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，可以讓許多失去外科瓣膜置換術(shù)機(jī)會(huì)的高齡者重獲手術(shù)的機(jī)會(huì)，臨床上值得推廣。RHD 的常見(jiàn)并發(fā)癥AF 對(duì)患者的危害很大，研究如何預(yù)防AF 的發(fā)生也是治療RHD 的關(guān)鍵目標(biāo)之一。目前RHD 合并AF 的治療方式主要為瓣膜置換同期行射頻消融，這種術(shù)式的好處是在進(jìn)行RHD 治療的同時(shí)也能完成對(duì)AF 的治療，然而由于需要開(kāi)胸，許多患者無(wú)法耐受手術(shù)打擊而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，微創(chuàng)迷宮手術(shù)的形成使得許多無(wú)法耐受瓣膜置換同期行射頻消融術(shù)的RHD 合并AF 的患者得到手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。