重癥監(jiān)護(hù)室探視模式研究進(jìn)展

焦雪萍，劉瑞云

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)是臨床重癥?？瓶剖?，主要是為危及生命或具有潛在高危因素的病人提供系統(tǒng)、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)的專業(yè)科室[1]。由于ICU 病人和環(huán)境的特殊性，為了保持病室安靜和環(huán)境清潔，讓病人得到充分的休息，防止交叉感染，也利于醫(yī)護(hù)人員從事醫(yī)療護(hù)理工作，免受打擾，ICU 均采取家屬無陪護(hù)的管理模式。但長時間與家屬的分離，會引發(fā)病人心理和生理的不適感，進(jìn)而影響療效。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的建立，人們逐漸認(rèn)識到ICU 體驗對病人及其家屬的不良影響，因此,積極探索，給予病人和家屬人文關(guān)懷，滿足他們的情感和精神需要[2]，改善他們的ICU 不良體驗至關(guān)重要。家屬探視是指家屬進(jìn)入ICU 探望住院病人。探視模式是針對ICU 封閉管理對病人造成的分離式焦慮而采取的人性化護(hù)理服務(wù)措施，不但可以緩解病人的焦慮、抑郁等不良情緒，改善病人的健康結(jié)局，也能使家屬直觀了解病人病情，減輕病人家屬的焦慮。此外，護(hù)士也能從探視過程中獲得更多病人的相關(guān)信息，便于提供相關(guān)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)。2011 年,美國急救護(hù)士協(xié)會實(shí)踐指南中提出鼓勵家屬進(jìn)入監(jiān)護(hù)室探視病人[3]，以利于改善病人結(jié)局。國內(nèi)外現(xiàn)有的探視模式主要有限制性探視模式、靈活的探視模式、開放性的探視模式等，我國目前實(shí)施的探視模式多為限制性的探視模式和多元化探視模式，而國外對靈活探視模式和開放性探視模式研究已較為成熟?，F(xiàn)針對各種探視模式的現(xiàn)狀綜述如下。

1 探視模式研究現(xiàn)狀

1.1 限制性探視模式 為了避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和家屬探視對病人的心理和感染風(fēng)險的影響，20 世紀(jì)60年代ICU 開始實(shí)施限制性探視模式，這種探視模式是對探視人數(shù)、探視次數(shù)、探視開始時間和探視持續(xù)時間等均加以限定的模式[4]。普遍的研究認(rèn)為，ICU 探視可能增加感染的危險、護(hù)理的混亂和工作人員工作倦怠的情況，因此，全球多數(shù)ICU 仍采用限制性探視模式，但對探視時長、次數(shù)的限制有所不同。據(jù)國外相關(guān)調(diào)查顯示，巴西大多數(shù)ICU 每日探視2 次，限制時長為每日1～2 h[5]。荷蘭[6]、比利時[7]等國家ICU 探視時長為每日0.5～1.5 h。英國[8]、法國[9]等國家大部分ICU探視時長為每日4～6 h。我國大多數(shù)ICU 的限制性探視模式?jīng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多由醫(yī)院或科室自行制定，韓遵海等[10]通過對149 個ICU 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分ICU 限制探視人數(shù)不超過2 人，每天1 次或2 次、每次時長15～90 min，探視時間多集中在14：30～16：30。武佩佩等[11]從家庭系統(tǒng)理論視角，從醫(yī)生、護(hù)士、病人、家屬四方利益出發(fā)，認(rèn)為限制性探視模式更適合ICU，能夠?qū)⑻揭暤牟焕绊懡档阶畹?，滿足病人及家屬的情感和心理需要，同時促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士整體素質(zhì)的提高。限制性探視模式有利于科室統(tǒng)一管理，有效降低院內(nèi)感染率，對醫(yī)護(hù)人員的工作影響較小，但由于病人與家屬見面的時間短，不能有效改善病人的焦慮和孤獨(dú)感，不利于病人疾病的治療與恢復(fù)，難以滿足病人和家屬的需求。

越來越多的研究在限制性探視的基礎(chǔ)上探索了延長探視時間對病人和家屬的影響。葉祎烜等[12]的研究表明，將ICU 探視時長延長到60 min，有利于改善病人焦慮、抑郁情緒，同時未增加院內(nèi)感染的風(fēng)險。陳立萍等[13]對比了不同ICU 探視時長(30 min、90 min) 對病人的影響，在家屬自愿的前提下，提高了家屬的溝通能力，增加了家屬參與病人的生活護(hù)理和康復(fù)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)延長探視時間能夠降低病人譫妄發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、氣管插管非計劃拔管發(fā)生率及ICU 平均入住時間，并能提高家屬滿意度。楊麗等[14]對病人譫妄的Meta 分析中得出，增加家屬探視時間可提高認(rèn)知功能鍛煉效果，減少病人住院時間，緩解病人的心理壓力及情緒，消除病人的孤獨(dú)感和恐懼感，減輕其負(fù)面情緒，使病人以樂觀的心態(tài)積極配合治療，增加病人對抗疾病的信心。

1.2 非限制性探視模式

1.2.1 靈活的探視模式 靈活的探視模式也可稱為彈性探視模式，是為了滿足病人及家屬的探視需求，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)其醫(yī)院探視制度、ICU 環(huán)境及病人疾病情況等制定的一系列特殊探視模式[15]。靈活性探視模式采用12 h 的探視時長，固定兩名或更少的家屬長期陪護(hù)，同時根據(jù)病人或家屬要求增加其他家屬成員探視[16]。大量研究表明，靈活性探視模式能夠有效降低ICU 病人譫妄發(fā)生率，減少病人焦慮、抑郁等不良情緒，提升病人家屬對護(hù)理的滿意度，且靈活的探視時間與ICU 死亡率、ICU 獲得性感染或ICU 住院時間延長的風(fēng)險無關(guān)[17]。也有研究表明，靈活性的探視模式下長時間的探視（12 h），會使醫(yī)護(hù)人員的操作暴露于家屬面前，增加了醫(yī)護(hù)人員的心理負(fù)擔(dān)和工作倦怠[18]。

1.2.2 半開放式探視模式 半開放式探視模式是國內(nèi)使用較多的一種探視模式，主要應(yīng)用于ICU 綜合征的病人，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的病情來判斷是否允許家屬探視。在這種探視模式中，護(hù)士占據(jù)主導(dǎo)地位，并沒有嚴(yán)格的探視限制標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療人員根據(jù)病人的病情判斷是否允許家屬探視，將病人及家屬的需要放在相對次要的位置。這種模式可以在不增加ICU 獲得性感染、住院時間和病死率的基礎(chǔ)上，有效地降低ICU病人譫妄發(fā)生率和焦慮、抑郁等心理狀態(tài)評分，提高病人家屬的滿意度[19]。有研究表明，半開放式探視有利于緩解ICU 酒精戒斷綜合征病人的病情，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，且不增加醫(yī)院感染發(fā)生率[20]。但I(xiàn)CU 的病人中部分為清醒病人，對探視有更高的需求，僅依據(jù)醫(yī)護(hù)人員的判斷可能太過片面。

1.3 開放性探視模式 開放性探視模式是指對探視頻次、探視持續(xù)時間及探視人數(shù)均沒有限制，是符合病人和家屬需求的探視模式[21]。開放性探視模式是指24 h 開放的ICU，簡稱“open-ICU”[22]。美國猶他州醫(yī)學(xué)院Karin 博士首次提出了ICU 開放式探視策略[23]，是為了創(chuàng)造更多的病人與家屬的溝通機(jī)會，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與病人和家屬的交流。開放性的探視模式能夠為病人提供家庭支持系統(tǒng)，構(gòu)建熟悉的環(huán)境，同時有利于增進(jìn)家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任感，建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系[24]。在國外，開放性探視得到廣泛推薦。法國多中心調(diào)查 發(fā)現(xiàn)，188 個ICU 中有23.9%的ICU 是24 h 開放的[25]，允許家屬長時間的陪伴。成人ICU 的開放式探視是以病人和家庭為中心的護(hù)理的最佳實(shí)踐。2017年，以病人和家庭為中心的護(hù)理臨床工作指南頒布[26]，提倡完全開放家屬探視，支持有創(chuàng)操作、心肺復(fù)蘇時家屬在場，鼓勵家屬參與多學(xué)科查房和護(hù)理工作，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊與家屬進(jìn)行有效溝通，該模式能有效減輕病人和家屬的ICU 綜合征或ICU 后綜合征，提高病人及其家屬的滿意度[27]，為目前指南推薦的ICU 家屬探視模式。我國近年來逐漸開始了開放性探視模式的探索，但仍處于起步階段。陳嬌等[28]通過對開放式探視模式的探索性研究，提出開放式探視模式有助于改善醫(yī)患溝通質(zhì)量、家屬心理應(yīng)激水平，改善對病人的病情及預(yù)后的影響。蘇曉光等[29]從預(yù)防醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系、提高病人康復(fù)水平角度考慮，探討了開放性探視的可行性。開放性探視模式有很多優(yōu)點(diǎn)，但這種探視制度對ICU 環(huán)境設(shè)備要求較高，也會影響醫(yī)院正常工作秩序，甚至?xí)绊懖∪说男菹⒓凹膊】祻?fù)，增加病人醫(yī)院感染的機(jī)會[30]，導(dǎo)致開放性探視模式的開展困難重重。但根據(jù)病人和家屬需求，在做好ICU 醫(yī)護(hù)人員知識培訓(xùn)和感染控制管理的基礎(chǔ)上，開放性探視模式在我國的開展是具有可行性的。

1.4 多種探視方式相結(jié)合的模式 由于我國醫(yī)療環(huán)境的限制，全國大多數(shù)醫(yī)院ICU 設(shè)施不足，國內(nèi)的研究更加傾向于多種探視模式相結(jié)合。王艷芳等[31]提出按需探視與分時段探視相結(jié)合的模式，不僅可以提高病人及家屬的滿意度，而且也降低了病人感染發(fā)生率及家屬的投訴率。馮素萍等[32]是在限制性探視的基礎(chǔ)上結(jié)合預(yù)約探視，根據(jù)病人的需求，增加探視次數(shù)，制定了完善的探視模式，既符合病人探視的需求，又將感染發(fā)生率降到最低，有利于病人疾病的治療和康復(fù)?？梢曤娫挕㈤]路電視、攝像頭視頻等[33]探視系統(tǒng)，以及微信視頻[34]的方法被用于探視過程，使家屬和病人的交流更加方便，從而有效地降低了病人相關(guān)的感染發(fā)生率，改善病人焦慮、抑郁情緒，滿足病人及其家屬心理需求，提高病人滿意度。

1.5 改良探視模式的措施 國內(nèi)研究者越來越關(guān)注ICU 病人和家屬的心理需求，對探視過程中存在的問題提出了針對性的改進(jìn)措施。黃彩云等[35]為護(hù)理人員構(gòu)建了探視管理風(fēng)險認(rèn)知防護(hù)網(wǎng)清單體系，用于改善ICU 入住病人家屬的疾病不確定感，降低家屬護(hù)理投訴率，提高家屬護(hù)理滿意度。王榮等[36]研究在ICU 病人家屬探視過程中,采用清單管理模式提高了家屬滿意度,有效減少了醫(yī)療糾紛。葸英博等[37]在探視時引入了家屬照顧項目，改善了ICU 病人的疾病應(yīng)對方式和不良情緒。周錯等[38]采用動態(tài)多元宣教方式對ICU 病人家屬進(jìn)行宣教,明顯降低了家屬疾病不確定感水平與護(hù)理投訴率，提高了探視管理質(zhì)量與宣教滿意率。徐雯等[39]探索了情境分析理論在ICU 探視管理模式中的應(yīng)用，有利于滿足病人和家屬對探視的需求。

2 探視模式開展的影響因素分析

2.1 醫(yī)護(hù)人員的影響 由于ICU 病人病情變化快，需要醫(yī)護(hù)人員對其病情密切觀察，治療和護(hù)理操作也較一般病人更為頻繁和復(fù)雜。在ICU 探視的過程中，醫(yī)護(hù)人員仍需對病人進(jìn)行病情觀察和必要的治療護(hù)理，但當(dāng)家屬進(jìn)入ICU 后，醫(yī)護(hù)人員需要給病人家屬溝通交流病情，一方面可能會影響醫(yī)護(hù)人員觀察病人的病情變化，另一方面也可能會打斷其將要或正在進(jìn)行的治療、護(hù)理工作。周玉意等[40]通過對ICU 護(hù)士開放性探視模式的信念和態(tài)度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，開放性的探視模式對病人和家屬有積極的作用，對護(hù)士有著消極的作用，護(hù)士擔(dān)心探視影響正常護(hù)理工作、侵犯其他病人的隱私、引起醫(yī)院感染，因此并不支持這種探視模式。Athanasiou 等[41]研究中同樣發(fā)現(xiàn)，護(hù)士普遍抵制家庭探視和開放探視，94.4%的護(hù)士不希望實(shí)行開放性探視，87.5%的護(hù)士反映開放式探視增加了他們的身心負(fù)擔(dān)，75.5%的護(hù)士認(rèn)為阻礙了護(hù)理活動。也有研究表明，靈活性探視模式中探視時長的增加并沒有分散醫(yī)護(hù)人員的注意力和降低其工作效率[42]。因此，開展開放性探視模式的前提是提高ICU 護(hù)士對開放性探視的認(rèn)知。

2.2 病人和家屬的需求 ICU 封閉性環(huán)境，各種儀器設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀報警噪聲不斷，病人面對陌生的環(huán)境，又無家屬的陪伴，極易產(chǎn)生恐懼、孤獨(dú)的心理[43]。病人住進(jìn)ICU，對病人和家屬都會產(chǎn)生巨大的壓力，整個家庭也會受到影響。病人渴望得到家屬的陪護(hù)和支持，家屬希望獲取病人的疾病及治療信息，但由于ICU 的無陪護(hù)模式阻斷了病人與家屬之間的情感聯(lián)系，忽視了家庭對病人疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生的積極作用[44]，因此，應(yīng)積極滿足病人和家屬的需求，發(fā)揮家屬在ICU病人心理和康復(fù)中的作用，減少病人家屬的抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀，提高家屬滿意度[30]。開放性的探視模式能夠更好地滿足病人和家屬的需求[45]，是以病人和家庭為中心的重要舉措。

2.3 感染控制 ICU 病人免疫力低，易發(fā)生交叉感染，長時間的探視可能增加ICU 獲得性感染的風(fēng)險，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染等。目前，國內(nèi)外ICU 施行限制性探視制度以及國內(nèi)開放性探視研究較少的主要原因是醫(yī)院感染風(fēng)險增加。但近期的研究對比了開放性探視模式與限制性探視模式的院內(nèi)感染發(fā)生率，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[46]。吳雨晨等[19]研究不同探視制度對ICU 病人獲得性感染及相關(guān)影響因素的Meta 分析中指出，根據(jù)病人意愿和病情進(jìn)行預(yù)約探視制度與每日固定時間的限制性探視制度相比，并不增加ICU 獲得性感染發(fā)生率。針對探視家屬的感染防控要求，徐小菁[47]通過構(gòu)建ICU 探視人員醫(yī)院感染預(yù)防知識及技能的培訓(xùn)內(nèi)容,并以培訓(xùn)手冊及視頻短片的形式呈現(xiàn)，以此規(guī)范探視行為，減少ICU 獲得性感染風(fēng)險。研究結(jié)果顯示，探視人員戴與不戴一次性口罩、帽子對ICU空氣、物體表面細(xì)菌菌落無影響，但空氣質(zhì)量與手衛(wèi)生、無菌操作等措施是引起ICU 病人發(fā)生醫(yī)院感染的主要因素[48]。因此，無論哪種探視模式，其開展的前提條件是做好家屬的手衛(wèi)生。

3 小結(jié)與展望

隨著ICU 治療水平和管理能力的提升，人們越來越意識到家庭對于ICU 病人的重要性，2017 年《成人ICU 以家庭為中心的護(hù)理指南》提出，ICU 應(yīng)提倡開放或靈活的探視模式[49]。我國未來研究方面應(yīng)積極收集ICU 探視模式相關(guān)數(shù)據(jù)，評估探視模式施行效果，基于病人、家屬、護(hù)士等真實(shí)而持續(xù)的反饋，在確保ICU 環(huán)境良好及治療工作不受干擾的情況下，探尋多元化的探視模式，充分發(fā)揮家屬的積極能動性，增加病人陪伴時間，有效緩解病人的焦慮、抑郁等不良情緒，提高病人的治療依從性。此外，建議ICU 采用靈活的探視模式，讓病人家屬更多地參與到清醒病人的早期康復(fù)和基礎(chǔ)生活護(hù)理當(dāng)中來，促進(jìn)危重病人的重新定位，預(yù)防譫妄、焦慮、抑郁等ICU 綜合征。同時，可以借鑒國外的相關(guān)理論和臨床實(shí)踐指南，推動我國ICU 開放性探視模式的進(jìn)一步發(fā)展。我國應(yīng)積極構(gòu)建探視文化、理念和管理監(jiān)督機(jī)制，教育和培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，制訂適合我國國情的制度和流程，促進(jìn)探視模式的發(fā)展。