慢阻肺患者穩(wěn)定期延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

邱莉瓊

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林）

0 引言

COPD 患者發(fā)病率高、致殘率高，因此患者發(fā)病后需要及時治療。近年來隨著社會老齡化加快，患者數(shù)量不斷增加，導(dǎo)致該病死亡率也不斷上升，嚴(yán)重威脅著人類健康。據(jù)統(tǒng)計，我國每年死于該疾病的人數(shù)在100 萬以上，在49歲以上人群中的發(fā)病率為8.2%，影響了500～1000 萬人的生活質(zhì)量，對家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。隨著世界各國的積極研究，COPD 已經(jīng)逐漸成為醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)，也成為國際公共衛(wèi)生重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。針對該病的臨床治療主要分為藥物治療和非藥物治療[2]。患者經(jīng)過臨床治療，病情得到控制和緩解出院后，在家的護(hù)理和康復(fù)工作就顯得十分重要。因此，需要增加對延續(xù)護(hù)理的重視度，以幫助患者減緩疾病進(jìn)展，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，降低再入院發(fā)生率。本文就慢阻肺患者穩(wěn)定期延續(xù)性護(hù)理展開綜述。

1 延續(xù)性護(hù)理概念以及重要性

COPD 患者臨床最典型的表現(xiàn)是進(jìn)行性勞力性呼吸困難，氣流受限，不完全可逆；同時肺組織存在慢性炎癥；由于該病的治療周期較長，它在影響患者生活質(zhì)量的同時，患者還容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒[3]。延續(xù)性護(hù)理的目的是為出院患者提供相關(guān)的護(hù)理指導(dǎo)，讓其在家做好康復(fù)訓(xùn)練，以延緩疾病進(jìn)展，促進(jìn)疾病恢復(fù)，保證治療效果，提高生活質(zhì)量。護(hù)理的主要內(nèi)容包括改善肺功能和癥狀、提供生活指導(dǎo)和心理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及長期氧療指導(dǎo)等。

據(jù)研究分析，延續(xù)性護(hù)理對提高患者自我效能感、改善緩和預(yù)后有重要作用。自我效能感是指個體對自我是否能在一定條件下完成特定活動的自我信念和自我判斷[4]。由于COPD 患者在治療過程中通常會產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，而延續(xù)護(hù)理通過關(guān)注患者情緒狀態(tài)變化，能及時緩解患者不良狀態(tài)，進(jìn)而增強(qiáng)患者對疾病治療的信心和自我效能感。此外，延續(xù)性護(hù)理通過各項健康指導(dǎo)，能促使患者形成良好的生活習(xí)慣和健康行為，能改善患者肺功能，既能強(qiáng)化患者身體素質(zhì)，又能有效預(yù)防其他并發(fā)癥，進(jìn)而有效改善患者預(yù)后，降低患者發(fā)生急性COPD 的風(fēng)險。

2 慢阻肺患者穩(wěn)定期延續(xù)性護(hù)理主要內(nèi)容

2.1 肺功能和癥狀改善指導(dǎo)

臨床治療COPD 患者主要是改善患者肺功能，促進(jìn)肺康復(fù)。而肺康復(fù)非藥物治療的最主要方式。它改善患者肺功能的途徑主要是通過穩(wěn)定、緩解患者臨床癥狀，進(jìn)而實現(xiàn)肺功能優(yōu)化，提高患者生活質(zhì)量和社會參與度，同時減輕社會和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。肺康復(fù)在循證基礎(chǔ)上，通過多學(xué)科共同合作，為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者制定出有針對性的、有效的護(hù)理干預(yù)措施，對提高患者整體治療效果有重要意義[5]，肺康復(fù)的具體護(hù)理內(nèi)容主要如下。

2.1.1 患者運(yùn)動指導(dǎo)

適量的運(yùn)動能讓患者身體健康水平維持良好狀態(tài)。護(hù)理人員通過指導(dǎo)和監(jiān)督患者開展適量運(yùn)動，有利于鍛煉患者對運(yùn)動的耐受力。如進(jìn)行肢體運(yùn)動鍛煉時，除了慢跑、步行、騎自行車等有氧運(yùn)動外，還可適當(dāng)結(jié)合舉重等運(yùn)動，能更好地鍛煉身體肌肉，增強(qiáng)肢體力量[6]。但同需要注意的是，護(hù)理人員要結(jié)合患者的實際病情，及時調(diào)節(jié)運(yùn)動方式、運(yùn)動量以及運(yùn)動強(qiáng)度，避免過度運(yùn)動導(dǎo)致患者病情加重，使患者得到更好的鍛煉和康復(fù)效果。

2.1.2 患者呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)

呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要內(nèi)容之一，主要包括控制深呼吸、腹式呼吸和縮唇訓(xùn)練[7]。護(hù)理人員要為患者提供詳細(xì)的指導(dǎo)，講解訓(xùn)練的注意事項包括如何訓(xùn)練以及訓(xùn)練時間。此外還應(yīng)告知患者訓(xùn)練過程中的常見癥狀或現(xiàn)象，如運(yùn)動后可能會有痰排出，讓患者深刻認(rèn)識呼吸訓(xùn)練對氣管和肺通氣狀況的改善作用，引起患者重視。此外呼吸操對患者呼吸功能也有比較顯著的改善效果。系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練操主要是肢體伸展運(yùn)動，包含頸部、上臂、手腕旋轉(zhuǎn)運(yùn)動、擴(kuò)胸運(yùn)動以及下蹲運(yùn)動等[8]。護(hù)理人員指導(dǎo)過程中也要根據(jù)患者實際的運(yùn)動耐力和病情，及時調(diào)節(jié)運(yùn)動時間和頻率，并注意觀察患者運(yùn)動狀況。若患者出現(xiàn)肌肉疲勞、氣短等情況，應(yīng)立即讓患者停止運(yùn)動，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以改善呼吸狀況。

2.1.3 生活習(xí)慣指導(dǎo)

COPD 的危險因素主要是有害氣體、粉塵和煙霧。因此，從危險因素入手，采取相應(yīng)的有效預(yù)防措施，有利于降低患者再次并發(fā)或病情加重的風(fēng)險。吸煙也是COPD 的危險因素之一。有研究指出，患者長期戒煙對其病情有顯著的改善效果，且效果遠(yuǎn)高于常規(guī)照看和護(hù)理，高于抗抑郁藥聯(lián)合戒煙咨詢效果[9]。戒煙常采用戒煙咨詢聯(lián)合尼古丁替代療法，能有效減少患者再入院和死亡風(fēng)險。

2.2 患者氧療護(hù)理指導(dǎo)

氧療護(hù)理也屬于COPD 非藥物治療手段，也需要長期護(hù)理。若患者有呼吸衰竭癥狀，需及時采取氧療護(hù)理。動脈血氧飽和度一般維持在90% 以上，動脈血氧分壓一般在60 mmHg 左右，氧流量為1～3 L/d，15 h/d。通過指導(dǎo)并監(jiān)督患者進(jìn)行氧療護(hù)理，有利于提高患者治療依從性，保證治療順利進(jìn)行，降低患者發(fā)生死亡的風(fēng)險。

2.3 患者用藥指導(dǎo)

藥物治療對延緩患者病情有重要作用。臨床常藥物主要有皮質(zhì)醇類藥物、抗膽堿能藥物、β 激動劑以及支氣管擴(kuò)張劑，但各類藥物均有不同程度副作用[10]。如皮質(zhì)醇類藥物會增加患者發(fā)生口咽部念珠菌感染風(fēng)險，進(jìn)而引起口咽部發(fā)生中度或重度皮下出血，引起患者發(fā)聲困難；抗膽堿能藥物會增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險；β 激動劑若使用過度，患者會出現(xiàn)戰(zhàn)栗和高血鉀癥狀，使心跳頻率過快。研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用噻托溴銨，或者氟替卡松聯(lián)合沙美特羅使用均能改善患者呼吸狀況，但后者效果優(yōu)于單獨(dú)使用噻托溴銨，能有效降低患者發(fā)生急性加重和死亡的風(fēng)險[11]。這些藥物通常采用吸入方式，長期服用能有效延緩患者病情進(jìn)展，改善肺功能，但指導(dǎo)過程仍然要密切關(guān)注患者服藥后情況，預(yù)防副作用。

2.4 營養(yǎng)支持指導(dǎo)

足夠的營養(yǎng)支持能保證患者身體對營養(yǎng)的需求。營養(yǎng)不良是COPD 患者的臨床癥狀之一，會影響患者機(jī)體免疫功能，進(jìn)而使呼吸肌發(fā)生疲勞，儲備下降，但其病因并不明確?；颊郀I養(yǎng)不良的發(fā)生率大約為25%～65%，而呼吸衰竭患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象會更加嚴(yán)重[12]。因此，在護(hù)理過程中要根據(jù)患者實際病情和體重評估結(jié)果，為患者制定合理、科學(xué)的營養(yǎng)方案，食用高能量、高蛋白飲食、低碳水化合物和易消化食物，控制患者攝入營養(yǎng)和食物的總量，合理調(diào)節(jié)營養(yǎng)素比例，為患者身體機(jī)能的恢復(fù)和肺功能恢復(fù)提供支持，保證恢復(fù)過程順利進(jìn)行。有研究發(fā)現(xiàn)，患者體重增加2 kg 及以上時，患者最大呼氣壓和呼吸時的肌肉力量和握力均會有所增加，對改善患者生活質(zhì)量和運(yùn)動效果有顯著作用[13]。

2.5 心理指導(dǎo)

COPD 患者普遍存在焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。據(jù)報道，患者發(fā)生抑郁的幾率為10.0%～42.0%，而焦慮發(fā)生率為9.3%～42.0%[14]。除此之外，患者常見不良情緒還有無助感、自責(zé)感和自卑感以及罪惡感等。身心上的雙重痛苦，會逐漸形成一個惡性循環(huán)，影響患者對治療的依從性和自信心，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。因此護(hù)理人員和患者家屬在護(hù)理過程中，要密切關(guān)注患者心理狀態(tài)的變化情況，及時疏導(dǎo)患者出現(xiàn)的不良情緒，主動與患者溝通，可通過運(yùn)動、講故事、聽音樂或看視頻等方式轉(zhuǎn)移其注意力；若患者癥狀比較嚴(yán)重，可給予適量的抗抑郁藥物，緩解不良情緒。

總而言之，COPD 患者的延續(xù)性護(hù)理主要分為用藥護(hù)理和非用藥護(hù)理兩個內(nèi)容。在我國，受經(jīng)濟(jì)條件限制，大部分家庭無法負(fù)擔(dān)長期吸入療法的費(fèi)用，因此大部分患者選擇非用藥護(hù)理。做好非用藥護(hù)理工作對患者改善癥狀，改善肺功能狀況和恢復(fù)身體健康有重要意義。其中長期氧療雖然發(fā)揮著重要作用，效果較理想，但對患者日常生活帶來的負(fù)擔(dān)和影響也較大，因此接受度不高。而肺康復(fù)護(hù)理是基于患者對長期治療的依從性以及自我管理能力而實施的，雖然護(hù)理內(nèi)容比較復(fù)雜，但經(jīng)濟(jì)實用且效果好，因此患者對它的接受度較高，它也是延續(xù)性護(hù)理的核心內(nèi)容。

3 延續(xù)性護(hù)理實施途徑

傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式主要有知識講座、家庭訪視以及電話隨訪[15]。知識講座是正在延續(xù)護(hù)理期間，通過定期開展COPD 相關(guān)知識講座，開展健康護(hù)理教育，并通過健康宣傳手冊，及時解答患者疑問，促進(jìn)患者對疾病相關(guān)知識的了解和掌握，同時給予健康指導(dǎo)；通過患者之間的交流和溝通，互相鼓勵，增強(qiáng)治療信心。家庭訪視是醫(yī)護(hù)人員通過電話隨訪，對患者遇到的問題采取針對性家庭訪視，通過面對面交流，對患者出現(xiàn)的問題給予正確指導(dǎo)和解決措施。電話隨訪是醫(yī)護(hù)人員通過電話了解患者病情，頻率為每周1～2 次，并根據(jù)患者病情變化情況及時調(diào)整護(hù)理措施。而隨著科技的發(fā)展，以微信、QQ 等網(wǎng)絡(luò)形式為主的移動網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用越來越廣泛。通過群聊，可直接通過圖片、視頻等形式處理患者問題，打破了患者問診的時間和空間限制，使延續(xù)護(hù)理工作更加方便、快捷。延續(xù)性護(hù)理實施的具體途徑如下。

3.1 基于患者實際病情進(jìn)行綜合評估，制定個性化護(hù)理方案

COPD 患者預(yù)后受體重、高血糖、疾病并發(fā)癥以及空氣污染物等因素的影響，任一因素都會導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計，68.4% 的COPD 患者均伴有至少一種并發(fā)癥。此外，還會受到個體目標(biāo)、心理狀況、個體需求和社會支持等多種因素影響。因此護(hù)理人員制定具體護(hù)理措施時，要對患者進(jìn)行全面評估，包括身體和心理疾病，并根據(jù)患者具體病情制定出具有針對性的護(hù)理措施，并主動與患者家屬溝通交流，共同合作，為患者提供全面、有效的護(hù)理，保證延續(xù)理質(zhì)量。

3.2 加強(qiáng)健康教育，盡早開展肺康復(fù)護(hù)理

健康教育有利于加深患者對疾病的正確認(rèn)識，提高健康知識水平。COPD 患者的健康教育內(nèi)容包括基本慢性呼吸道疾病知識、發(fā)病機(jī)制、危險因素、治療方式、相關(guān)使用藥物原理和作用機(jī)制、氧療的作用、呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動的好處、不良情緒疏導(dǎo)、健康生活方式以及營養(yǎng)指導(dǎo)等。通過長期指導(dǎo)和監(jiān)督，有利于增加患者長期治療依從性，增強(qiáng)疾病治療信心，促使患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣和行為，實現(xiàn)自我健康管理，改善和提高患者生活質(zhì)量。此外，患者癥狀緩解后應(yīng)盡早展開肺康復(fù)護(hù)理，以提高患者運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量，有效延緩患者病情發(fā)展，降低患者死亡率。

3.3 充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強(qiáng)對患者隨訪

目前，COPD 防治的主要場所是社區(qū)，通過長期社區(qū)隨訪，護(hù)理人員能及時、準(zhǔn)確了解患者恢復(fù)情況，降低再入院發(fā)生率，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)；同時社區(qū)隨訪也是改善患者肺功能，阻止病情惡化的重要途徑，對提高患者生活質(zhì)量有重要作用。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，其在醫(yī)療等各領(lǐng)域均得到廣泛使用。因此，醫(yī)院可充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，為患者建立專門的電子檔案信息數(shù)據(jù)庫，有利于醫(yī)護(hù)人員查閱患者病情發(fā)展，了解患者具體情況。而大數(shù)據(jù)技術(shù)作為數(shù)據(jù)科學(xué)研究領(lǐng)域的一項新技術(shù)，能及時從類型復(fù)雜、信息量龐大的數(shù)據(jù)中，通過采集、存儲、感知、整理和分析等技術(shù)，從中提取出具有價值的信息，從而獲得數(shù)據(jù)價值[16]。隨著科技的發(fā)展，大數(shù)據(jù)技術(shù)與人工智能相結(jié)合，能對各項數(shù)據(jù)信息作出更快、更準(zhǔn)確的分析。醫(yī)院通過應(yīng)用信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，能實時監(jiān)測并收集患者健康數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對患者疾病更好信息的管理，將其應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理中，能提高工作效率，進(jìn)而幫助患者實現(xiàn)自我護(hù)理和健康管理。

同時充分利用電話、微信等渠道，定期隨訪，詢問患者情況；監(jiān)督患者定期門診隨訪，并通過相關(guān)常規(guī)檢查，給予患者相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。護(hù)理人員隨訪過程中要仔細(xì)記錄患者病情變化，若發(fā)現(xiàn)患者存在異常情況要及時給予解決措施，若病情有發(fā)展趨勢，要讓患者及時就診、及時治療。由此可見，患者與醫(yī)護(hù)人員的交流時間以及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平等因素會直接影響對患者病情的判斷，以及是否能及時給出正確、科學(xué)的治療措施和指導(dǎo)意見。因此，醫(yī)院也要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員相關(guān)專業(yè)技能和知識的培訓(xùn)，在臨床和護(hù)理實踐操作中不斷提升自身專業(yè)技能水平，以提高醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量。此外，可以社區(qū)單元為基礎(chǔ)，通過早期檢測方式，找出引發(fā)COPD的危險因素，及時采取處理措施，能有效改善患者肺功能，患者呼吸困難等癥狀，進(jìn)而降低COPD 患者發(fā)病率。

3.4 實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)和家庭共同合作模式

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，接受呼吸訓(xùn)練、健康教育等肺健康護(hù)理且持續(xù)時間達(dá)2 周的患者，其肺功能康復(fù)效果顯著優(yōu)于不接受肺康復(fù)患者。可見，延續(xù)性護(hù)理要求患者對長期治療要保持良好的依從性，并且要加強(qiáng)自我健康管理能力。因此，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對患者肺康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)和監(jiān)督，同時要積極與患者家屬溝通交流，指導(dǎo)家屬相關(guān)護(hù)理注意事項，再加上社區(qū)健康宣教和早期檢測等，共同控制COPD 危險因素，控制患者病情發(fā)展，積極引導(dǎo)患者通過運(yùn)動鍛煉，促進(jìn)肺功能和疾病恢復(fù)。

4 小結(jié)

目前，隨著社會老齡化的加劇，COPD 患者的數(shù)量也在不斷增加。而大部分對COPD 患者延續(xù)性護(hù)理的研究基本上均以醫(yī)院為基礎(chǔ)，對患者采取運(yùn)動、呼吸訓(xùn)練、心理指導(dǎo)、營養(yǎng)支持以及氧療等健康教育為主，但普遍存在干預(yù)方式單一、研究對象少且隨訪時間較短等問題。因此，其可行性仍需要在實踐中證明。而建立患者網(wǎng)絡(luò)信息平臺，通過網(wǎng)絡(luò)平臺增加與患者的交流；醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，提高整體服務(wù)水平，建立相關(guān)?？漆t(yī)護(hù)隊伍，為患者提供個性化護(hù)理服務(wù)，逐步實現(xiàn)對COPD 患者延續(xù)性護(hù)理的科學(xué)、有效管理。但就目前來說，延續(xù)性護(hù)理模式仍處于發(fā)展階段，需要在實踐中不斷完善。