宮內(nèi)妊娠組織殘留診斷的研究進展

周遠姣，蘭柳鳳

（廣西省來賓市婦幼保健院，來賓 廣西）

1 妊娠組織殘留定義

妊娠組織殘留（Retained Products of Conception，RPOC）是指滋養(yǎng)細胞起源的宮內(nèi)組織在受孕后發(fā)育，分娩或終止妊娠后仍持續(xù)存在，是繼發(fā)性產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血最常見的原因之一[1-2]。

2 妊娠組織殘留診斷標準

臨床診斷標準是在分娩或終止妊娠后來源于滋養(yǎng)層的殘留絨毛組織在宮內(nèi)呈異?；芈晥F塊，且有不同程度的血管增生和纖維化。顯微鏡下絨毛膜絨毛的存在可以證實RPOC的診斷，表明持續(xù)存在的胎盤或滋養(yǎng)細胞組織[3-4]。

3 妊娠組織殘留橫斷面研究

3.1 發(fā)病率

據(jù)英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（Royal College of Obstetricians and Gynecologists,RCOG）調(diào)查研究顯示，目前在孕婦群體中的發(fā)生率約為1/2000～1/300，該數(shù)據(jù)在全球范圍內(nèi)正隨著剖宮產(chǎn)例數(shù)的急劇上升而日益增長[5-9],而經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦發(fā)病率約為0.1%～3.3%。

3.2 病因及危險因素學研究

長期以來，人們對妊娠組織殘留病因尚不明確，引起的因素較多[10]，剖宮史和植入盤為主要原因，另外有流產(chǎn)史、宮腔操作史、子宮內(nèi)膜炎、既往胎盤植入史、吸煙史、慢性高血壓史、多產(chǎn)史、Asherman 綜合征、放療后以及高齡產(chǎn)婦等[11-12]。胎盤的粘連、植入、穿透是導致殘留主要原因，因此殘留組織大部分為胎盤組織，其他成分包括蛻膜組織、胎膜組織等[13]。有學者認為主要是分娩的第三產(chǎn)程宮縮乏力、腹壁松弛無力等多種因素相互作用，導致胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)；以及不恰當?shù)氖褂盟幬锶绱弋a(chǎn)素等，致使宮縮不協(xié)調(diào)，已剝離的胎盤受阻于子宮痙攣性狹窄環(huán)上。另外，在第三產(chǎn)程過早、過度的人工干預(yù)產(chǎn)程也會影響胎盤正常下降。還有產(chǎn)婦既往子宮內(nèi)膜損傷及長期慢性宮腔感染也是產(chǎn)后妊娠組織殘留的重要原因，如子宮畸形、子宮內(nèi)膜病變、人流史、剖宮產(chǎn)，以及既往胎盤植入史、吸煙史、慢性高血壓史、多產(chǎn)史、Asherman 綜合征、放療后以及高齡產(chǎn)婦等均可能發(fā)生妊娠組織殘留[14-15]。

4 開展的妊娠組織殘留檢查及診斷方法

目前常用診斷RPOC 方法有超聲檢查、血清人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionicgonadotropin,hCG）、AFP 宮腔鏡檢查、磁共振成像（MRI）等。

4.1 超聲檢查二維及CDFI 檢查

超聲檢查能清楚顯示子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層、漿膜及其完整性，較敏感的妊娠物殘留血流情況，能清楚區(qū)分胎盤殘留與受侵子宮肌層的界限有助于妊娠組織殘留的清除和治療。彩色多普勒血流成像技術(shù)（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）是診斷血管最常用的方法，但是CDFI 僅僅能檢測到管徑＞0.2 mm 且流速相對較高的血管[16],血流信號對診斷RPOC 敏感性較高。對比增強超聲造影（Contrast Enhance Ultrasound,CEUS）可以診斷出低速血流，但是CEUS 是有創(chuàng)性檢查，不能適用于所有患者，且對比劑的副作用和價格相對較高，不能被所有患者所接受。近年來，SMI 越來越被廣泛用于新生血管的檢測中，它能夠檢測出流速相對較低且管徑＞0.1 mm 的血管，可以協(xié)助二維超聲聯(lián)合診斷。超聲檢查宮腔異常團塊，團塊較大達2 cm，可以引出血流信號，結(jié)合妊娠分娩史或流產(chǎn)史、陰道出血等病史及相關(guān)臨床表現(xiàn)如腹痛、陰道出血等及血清hCG 陽性，可初步診斷為RPOC。如宮腔異常團塊小于2 cm,可利用超微血流成像技術(shù)引出微血流信號，也可初步診斷為RPOC。

4.2 超微血管成像技術(shù)的原理及其臨床意義

常規(guī)多普勒超聲技術(shù)不能區(qū)分運動偽影和實際的血流信號，為了更好地顯示血流信號，使用壁濾波器可消除組織運動產(chǎn)生的偽影，但同時導致緩慢血流信號的丟失[17]。SMI是2014年由日本東芝醫(yī)療公司提出，不需要對比劑就能顯示出腫瘤及病變組織內(nèi)的新生小血管和低速血流。血流及組織運動均可產(chǎn)生多普勒超聲信號，SMI 基于一種特殊的算法，使用多維過濾器消除雜波產(chǎn)生的運動偽影，并保留低流量血流信號[18]，因此SMI 可以顯示病灶內(nèi)的極低流速血流信號。SMI 有兩種模式，分別為彩色模式（cSMI）和灰度模式（mSMI）。mSMI 通過抑制背景信號提高了對血管系統(tǒng)的敏感性，顯示圖像為灰色，側(cè)重于血流的顯示；cSMI 可同時顯示二維和彩色圖像[19]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CDFI 相比，SMI 顯示的血流分級更高，更能清晰地顯示迂曲走行的新生小血管。

4.3 血清hCG 檢查

β-hCG 是滋養(yǎng)葉細胞產(chǎn)生的促性腺激素，反映絨毛膜絨毛、蛻膜組織的活性，在分娩后或終止妊娠后的2～3 周下降至正常（0～3 IU/L）或輕度升高水平[20]，下降緩慢時，可懷疑絨毛滋養(yǎng)細胞活躍，胎盤有繼續(xù)種植、浸潤的可能，排出殘留組織后，β-hCG 會立即大幅度下降。此方法簡便、雖不能區(qū)別何種疾病，但簡便易行可以作為一種篩查手段。

4.4 宮腔鏡檢查

宮腔鏡對診斷RPOC 敏感性也高，可直觀殘留病灶大小、位置，能對病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進行細致的觀察，有利于取材作診斷性檢查或清宮治療，大大提高了診斷RPOC的準確性。

4.5 MRI

對子宮及及其周圍軟組織分辨率較高，不僅能清楚顯示殘留組織的位置、子宮解剖分層及各解剖帶是否完整，動態(tài)增強掃描還能明確宮內(nèi)組織的強化方式、血供情況或浸潤肌層的程度。RPOC 超聲圖像不典型，臨床病史又不明，對于宮內(nèi)異常團塊較大，與周圍組織分界不清，圖像復(fù)雜難以作出鑒別診斷的患者甚至可以做CT 或磁共振成像（MRI）等進一步鑒別診斷。

5 妊娠組織殘留治療

RPOC 的治療是很重要的，RPOC 在宮內(nèi)長期滯留導致持續(xù)出血。治療方案取決于陰道出血的程度、宮內(nèi)腫塊的大小和血供豐富與否。臨床治療RPOC 主要包括期待治療（使用米索前列醇或甲基黃酮類等子宮收縮藥物的藥物管理）、子宮頸擴張-刮宮術(shù)（Dilatation Andcurettage,D＆C）、吸宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)。其中常用方法有期待治療、藥物保守治療及手術(shù)治療。刮宮術(shù)是目前臨床用于治療RPOC 的常用方法，其他兩種治療比較，對有效地清除殘留及改善臨床癥狀較快，成功率較高[21]。但刮宮術(shù)需要全面搔刮宮腔，因此對子宮內(nèi)膜損傷較大，宮腔粘連發(fā)生率高，且仍有一定的殘留發(fā)生率。與刮宮術(shù)比較，宮腔鏡能夠全面評估宮腔情況，選擇性定位清除殘留組織，減少了對子宮內(nèi)膜的損傷，保護了患者的生育能力，這對有生育要求的患者來說尤其重要。越來越多的文獻支持宮腔鏡用于治療RPOC。

6 小結(jié)

RPOC 是流產(chǎn)或分娩后后宮腔內(nèi)嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，依據(jù)超聲診斷的發(fā)病率約占所有妊娠的6.3%[22]。不及時治療，可發(fā)生子宮出血、感染、宮腔粘連、繼發(fā)性不孕等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的超聲多普勒技術(shù)對顯示妊娠組織殘留內(nèi)的血流有局限性，SMI 是一種新型檢測微血管血流情況。常規(guī)超聲聯(lián)合超微血流成像技術(shù)能清楚區(qū)分妊娠組織殘留與子宮肌層的界限，以及妊娠組織殘留血流動力學特點，有助于能夠判斷產(chǎn)后妊娠組織殘留、胎盤植入深度，能夠清晰觀察其附著面血供情況，可以為臨床預(yù)測術(shù)中出血、進行子宮動脈栓塞術(shù)或選擇不同的治療方案提供參考信息。對宮內(nèi)異常團塊圖像復(fù)雜，可以CT 或磁共振成像（MRI）聯(lián)合超聲診斷，再結(jié)合臨床病史、癥狀及血清hCG 檢查，能明顯提高診斷符合率。宮腔鏡檢查是一種更直觀，準確率較高的一種檢查，但是一種有創(chuàng)性檢查，且費用較高，患者不容易接受。