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    腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)的研究進(jìn)展

    2021-01-06 23:42:17黃富英符潔瑩蘇蕾劉國婷
    中國典型病例大全 2021年14期
    關(guān)鍵詞:肌瘤輸尿管瘢痕

    黃富英 符潔瑩 蘇蕾 劉國婷

    摘要:近些年來隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷應(yīng)用于各類疾病治療并發(fā)揮著顯著成效。子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)被用于子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等多種婦科疾病干預(yù)中,該術(shù)式應(yīng)用可減少術(shù)中出血,提高手術(shù)質(zhì)量,避免子宮損傷或子宮切除及卵巢功能下降,保留生育能力,其臨床應(yīng)用整體療效顯著。文章基于臨床文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié),對(duì)腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)干預(yù)原理及其應(yīng)用效果如下闡述,為后續(xù)學(xué)者深入研究提供理論依據(jù)。

    關(guān)鍵詞:腹腔鏡;子宮動(dòng)脈阻斷術(shù);

    【中圖分類號(hào)】R711.74 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026(2021)14--02

    腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)作為婦科常見手術(shù)治療方式,近年來隨著技術(shù)的發(fā)展及女性再生育的要求,微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的腹腔鏡下手術(shù)獲得廣泛應(yīng)用,如:子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清除術(shù)等,但若術(shù)中出血多,鏡下止血困難,易出現(xiàn)失血性貧血休克等不良結(jié)局,對(duì)患者生命安全造成威脅,嚴(yán)重者需要切除子宮挽救生命安全,患者失去生育能力,研究指出[1],控制出血及切除病變、保留患者生殖功能成為婦科治療準(zhǔn)則,但如何最大程度控制出血,減少損傷,保障治療效果成為婦科醫(yī)師需要解決的難題。近些年來子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)作為一類輔助術(shù)式被廣泛用于婦產(chǎn)科術(shù)式中,取得較好的治療效果。通過阻斷子宮動(dòng)脈,血管閉塞目的,達(dá)到減少血流,控制出血量,進(jìn)而避免子宮切除可能,保障患者生育功能[2]。文章就腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)應(yīng)用情況如下分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1.子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)意義及作用機(jī)制

    子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)首次由1995年Ravina和同事在法國成功實(shí)施,在子宮肌瘤治療中起著顯著成效,隨后該項(xiàng)技術(shù)被世界各地醫(yī)院應(yīng)用于各類婦科疾病治療中。臨床多數(shù)報(bào)道提示[3],子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)可改善臨床癥狀,極大滿足病人需求并改善患者生活質(zhì)量。因子宮特殊血供特點(diǎn),子宮具備雙重外源性血液供應(yīng),第一支供血來自于子宮動(dòng)脈,第二支來自于卵巢動(dòng)脈分支。當(dāng)子宮動(dòng)脈閉塞,子宮肌層由卵巢動(dòng)脈末梢經(jīng)子宮動(dòng)脈供血,但子宮動(dòng)脈閉塞時(shí)間過長,患者子宮血供減少,子宮動(dòng)脈卵巢支血供減少,可能對(duì)卵巢功能有一些影響,可能會(huì)對(duì)生育功能造成影響,但不會(huì)造成子宮肌層損傷。為此開展子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)是可行的,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)治療發(fā)展,子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)逐漸趨于微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展,腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)為優(yōu)勢(shì)。術(shù)中通過暫時(shí)阻斷兩側(cè)子宮動(dòng)脈,達(dá)到阻斷子宮血液供應(yīng)目的,以減少術(shù)中出血。術(shù)畢復(fù)通,對(duì)于手術(shù)時(shí)間未超過2小時(shí)患者,術(shù)后子宮血供基本無影響,一定程度上保護(hù)子宮功能,維持患者生育能力。

    2.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷方法及方式

    腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù),方法:在患者輸尿管上方0.5cm,闊韌帶后葉近子宮頸2cm處打開腹膜,分離宮旁組織,分辨輸尿管,暴露子宮動(dòng)脈,采用絲線或可吸收薇喬線,打活結(jié)或死結(jié)方式暫時(shí)或永久阻斷血流,因子宮動(dòng)脈與輸尿管毗鄰,實(shí)施操作過程中,辨別困難,為進(jìn)一步減少不必要輸尿管損傷,阻斷子宮動(dòng)脈需確定子宮動(dòng)脈與輸尿管位置。常見辨別方式為以下幾類:①依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)注意解剖變異存在。研究指出[4],不同地區(qū)、國家中女性身高、體重不一致,輸尿管與子宮動(dòng)脈位置存在差異性。②子宮動(dòng)脈表現(xiàn)為搏動(dòng),輸尿管則呈現(xiàn)蠕動(dòng),當(dāng)輸尿管位于子宮動(dòng)脈上方位置時(shí),可表現(xiàn)出短暫性搏動(dòng)。③術(shù)式操作中,若子宮動(dòng)脈管徑較小,懷疑為膀胱上動(dòng)脈時(shí),可繼續(xù)分離髂內(nèi)動(dòng)脈,或往子宮方面分離。④若子宮動(dòng)脈辨別困難時(shí),可采取無齒抓鉗暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈,阻斷正確時(shí),可見宮旁動(dòng)脈失去搏動(dòng)。術(shù)中可依據(jù)上述幾種方式辨別輸尿管與子宮動(dòng)脈,降低誤傷率[5]。

    子宮動(dòng)脈阻斷方式及效果往往與多種因素相關(guān),如術(shù)中條件、術(shù)者自身習(xí)慣等。(1)研究指出[6],絲線、可吸收線結(jié)扎子宮動(dòng)脈更為簡便、方便,且止血效果明顯。(2)雙極電凝可直接凝固子宮動(dòng)脈,發(fā)揮子宮動(dòng)脈阻斷術(shù),永久發(fā)揮止血作用。但通過能量平臺(tái),易造成熱損傷。3)結(jié)扎可防止臨近輸尿管、腸管熱損傷,但需要術(shù)者具備更好腹腔鏡縫扎技術(shù)。(4)部分學(xué)者通過鈦夾、生物夾能直接阻斷子宮動(dòng)脈。通過夾子夾閉后,能避免電器械所致熱損傷風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而減少電凝術(shù)后吸收熱等,目前常見鈦夾價(jià)格適宜,易被患者所接受,且相比較縫扎,更為簡單、方便,整體應(yīng)用開展中,效果顯著[7]。但實(shí)際操作干預(yù)中,需依據(jù)患者病情、醫(yī)療條件等綜合判斷予以合理術(shù)式。

    3.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在子宮肌瘤中的應(yīng)用

    子宮肌瘤作為育齡期女性常見一類生殖系統(tǒng)良性腫瘤,育齡期女性總體發(fā)病率維持在20%。目前對(duì)臨床部分子宮肌瘤患者需要接受手術(shù)治療,經(jīng)手術(shù)干預(yù)后多數(shù)子宮肌瘤患者預(yù)后良好。但部分文獻(xiàn)指出[8],每年約有20余萬女性因切除子宮肌瘤導(dǎo)致子宮無法生育。為此,對(duì)有癥狀的子宮肌瘤患者首選手術(shù)治療,對(duì)于肌瘤較大或多發(fā)肌瘤,既往多采用開腹行全子宮切除術(shù),以防止子宮肌瘤再復(fù)發(fā),但行子宮切除手術(shù),術(shù)后患者失去生育能力,易出現(xiàn)性功能障礙、卵巢功能早衰、盆底功能障礙等不良并發(fā)癥,隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展及生育要求的提高,保留子宮,保留生育能力為趨勢(shì),因此腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)獲得廣泛應(yīng)用,術(shù)中開展子宮動(dòng)脈阻斷術(shù),暫時(shí)性阻斷子宮動(dòng)脈,減少術(shù)中出血,提高術(shù)野清晰度并降低縫合難度,可用橡膠管捆綁子宮下段或鈦夾夾法等,熟練醫(yī)師在30分鐘內(nèi)完成縫合操作,全部操作在2小時(shí)內(nèi)完成,患者均未見血管阻斷相關(guān)并發(fā)癥,學(xué)者指出[9],對(duì)育齡期子宮肌瘤患者而言,腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)下實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù),術(shù)中出血量顯著低于單純腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。同樣部分研究指出[10],腹腔鏡下子宮阻斷術(shù)實(shí)施下,子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)時(shí)間縮短,對(duì)患者子宮及卵巢功能影響減少。但臨床上腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)兩種術(shù)式,對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后卵巢功能、生育情況相關(guān)研究尚無明確結(jié)論。

    4. 腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在瘢痕子宮妊娠中應(yīng)用

    瘢痕妊娠是指孕囊著床于既往有剖宮產(chǎn)病史子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處,絨毛與切口處肌層粘連,甚至穿透子宮,是一種異位妊娠類型,也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近些年來隨著我國二胎政策放開,高齡瘢痕妊娠發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì),給產(chǎn)婦造成嚴(yán)重困擾,治療帶來一些難度,因瘢痕子宮妊娠會(huì)導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入,甚至子宮破裂、陰道大量流血等危及生命,嚴(yán)重者需切除子宮,切除子宮后會(huì)喪失原有生育能力。治療上選擇個(gè)體化方案,治療方法有藥物和(或)手術(shù)治療,手術(shù)治療方法包括超聲監(jiān)視下清宮術(shù)、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)等,其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是重要的輔助治療手段。眾專家學(xué)者表示,腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)后行妊娠物清除術(shù)在子宮瘢痕妊娠手術(shù)中具有積極臨床應(yīng)用價(jià)值和治愈效果,能最大限度保護(hù)患者的子宮及生育能力,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)優(yōu)勢(shì)可阻斷血液供應(yīng),導(dǎo)致妊娠囊缺血性壞死,刮除術(shù)期間具有預(yù)防、控制出血作用,栓塞方法有:(1)凝膠泡沫顆粒法,僅作用于子宮動(dòng)脈干部,同時(shí)子宮外圍動(dòng)脈和毛細(xì)血管可發(fā)揮子宮供血作用,凝膠泡沫顆粒在2~3周內(nèi)溶解,促使血液循環(huán)得以恢復(fù),維持正常月經(jīng)和生殖功能。(2)腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù),是采用全麻下腹腔鏡下打開側(cè)腹膜,暴露髂內(nèi)動(dòng)脈,沿著髂內(nèi)動(dòng)脈分離游離血管,暴露子宮動(dòng)脈,用血管鉗鉗夾住子宮動(dòng)脈,快速清除妊娠組織,若妊娠囊浸潤部位較深,侵入肌肉層、漿膜層,突出膀胱或子宮表面,手術(shù)中可觀察膀胱狀況并減少對(duì)膀胱損傷,觀察流血量,一旦出血量多,難以控制,可以上鈦夾、縫扎等方法及時(shí)迅速結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈,達(dá)到減少出血目的。此方法適用于外生型或瘢痕部位缺損超過80%內(nèi)生型瘢痕子宮妊娠患者。研究指出[11],對(duì)31例子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)的瘢痕妊娠患者予以腹腔鏡下刮宮術(shù),30d后患者血清β-人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常,且患者均恢復(fù)月經(jīng)。

    5. 腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用

    產(chǎn)后出血會(huì)導(dǎo)致患者合并多器官功能障礙,失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,在我國發(fā)生率為2%-3%,嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦生命。流行病學(xué)研究證實(shí)[12],產(chǎn)后出血發(fā)生率維持在626~829/萬孕產(chǎn)婦左右,對(duì)合并妊娠中晚期嚴(yán)重并發(fā)癥人群中,產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步上升。因此對(duì)產(chǎn)后出血患者及時(shí)有效快速的止血尤為重要,開展子宮動(dòng)脈阻斷術(shù),可有效阻斷子宮動(dòng)脈血管,短時(shí)間內(nèi)有效降低子宮血流灌注,減少出血量,減少凝血因子消耗,穩(wěn)定及有效改善凝血功能,降低出血風(fēng)險(xiǎn)性,維持血容量,有效改善全身器官組織血流灌注障礙。研究指出[13],子宮動(dòng)脈阻斷輔助治療產(chǎn)后出血患者臨床效果中,經(jīng)治療后患者子宮切除率平均為3.5%左右,且經(jīng)治療后止血成功率超過85%,同時(shí)經(jīng)治療后患者血紅蛋白、平均紅細(xì)胞濃度等指標(biāo)均得到顯著改善。研究指出[14],當(dāng)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)實(shí)施時(shí)間越早,則失血情況控制較為理想,經(jīng)治療后患者紅細(xì)胞指數(shù)上升較為明顯,對(duì)其存在相關(guān)差異因素考慮為紅細(xì)胞等各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)時(shí)機(jī)不同相關(guān)。目前采用子宮動(dòng)脈阻斷的方法較多,如:介入治療,剖宮產(chǎn)術(shù)中直接縫扎子宮動(dòng)脈等等方法,已廣泛應(yīng)用于臨床,收到良好的效果,但腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用,目前尚無相關(guān)臨床應(yīng)用及報(bào)道,是否可行,尚需進(jìn)一步探討。

    6.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在全子宮切除術(shù)的應(yīng)用

    隨著腹腔鏡手術(shù)器械不斷改進(jìn)及技術(shù)操作水平提升,腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下全子宮切除術(shù),已在臨床廣泛應(yīng)用。相比較傳統(tǒng)開腹手術(shù),損傷小、出血少,康復(fù)快,住院時(shí)間短,及體表不留瘢痕,患者術(shù)后生活質(zhì)量更高。腹腔鏡下子宮切除術(shù),術(shù)中子宮動(dòng)脈的有效處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一,手術(shù)難度大,技巧高的特點(diǎn)[15] ,需術(shù)者有嫻熟的手術(shù)技巧。常用子宮動(dòng)脈阻斷及處理的方法有:子宮血管電凝術(shù)、縫扎術(shù)、子宮血管套扎術(shù)、用可吸收鈦夾夾閉子宮動(dòng)脈,阻斷子宮動(dòng)脈后再行子宮全切術(shù),上述各種子宮動(dòng)脈阻斷方法依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧在臨床工作中均廣泛應(yīng)用,收益良好的效果,但各有利弊,(1)子宮血管電凝術(shù):隨著電凝熱能平臺(tái)的普遍應(yīng)用,方便快捷,立竿見影,效果顯著,但易出現(xiàn)熱損傷,累及周圍組織,如致腸管、膀胱及輸尿管損傷;(2)子宮動(dòng)靜脈縫扎后再電凝切斷:[16-17] ,可防止熱損傷范圍的擴(kuò)散,減少輸尿管的損傷,但宮旁組織張力較大,縫扎技術(shù)欠佳,或縫扎后線結(jié)不拉緊,或離斷后組織松弛而導(dǎo)致線結(jié)滑脫血管回縮,出血過多,創(chuàng)面暴露不清,再次縫扎或電凝處理困難,延長手術(shù)時(shí)間,增加術(shù)中出血量及手術(shù)難度,增加術(shù)中損傷輸尿管、膀胱的機(jī)率。(3)子宮血管套扎術(shù):方法與子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)類似,但其套扎結(jié)更易滑脫,臨床使用不多。(4)用可吸收鈦夾夾閉子宮動(dòng)脈:鏡下游離子宮動(dòng)脈,盡量下推膀胱,推移兩側(cè)膀胱角部;或打開闊韌帶,用一把彎鉗沿闊韌帶后葉向下輕輕分離宮旁疏松組織,于宮旁1~1.5 cm 闊韌帶基底部 ( 至臍側(cè)韌帶根部內(nèi)側(cè)緣 ),暴露子宮動(dòng)脈,在其下方見輸尿管蠕動(dòng),不要太貼近子宮壁側(cè),因?yàn)檫@樣僅可阻斷子宮動(dòng)脈上行支,在離斷子宮骶主韌帶時(shí)仍有發(fā)生大出血的可能[18] 。注意游離子宮動(dòng)脈時(shí)動(dòng)作輕柔,用力過大或撕拉,易損傷闊韌帶組織過深或伴行的靜脈局部出血,導(dǎo)致辨認(rèn)血管困難,不易止血。另外處理闊韌帶肌瘤及子宮腺肌癥患者時(shí),常會(huì)遇到子宮動(dòng)脈走形變異及許多血管分支,以及高血壓、糖尿病患者的子宮動(dòng)脈常發(fā)生硬化或變細(xì),子宮動(dòng)脈阻斷有難度,可打開闊韌帶前后葉,充分打開向外側(cè)推移輸尿管,在直視下將宮旁動(dòng)靜脈及子宮動(dòng)脈一并予以鎖扣夾閉。

    7.小結(jié)

    在臨床工作中,子宮出血過多或無法控制的出血成為患者死亡的主要原因,行子宮切除術(shù)可有效止血,但患者失去生育能力。為此,如何有效減少出血,發(fā)揮止血目的基礎(chǔ)上挽救患者生命,保留患者生育能力,尤為重要,目前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或阻斷術(shù)成為一項(xiàng)有效干預(yù)方式,在臨床廣泛應(yīng)用,療效顯著,使得大多數(shù)患者從中獲益。近些年來我國微創(chuàng)事業(yè)不斷發(fā)展,治療上更注重微創(chuàng),因此腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù),具有一定優(yōu)勢(shì),值得推廣。但因子宮動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈卵巢支、卵巢動(dòng)脈的雙重供血關(guān)系,實(shí)施子宮動(dòng)脈阻斷是否會(huì)影響到卵巢血供,從而引起卵巢功能早衰仍需進(jìn)一步深入分析。同時(shí)需術(shù)者提高手術(shù)水平及技巧,術(shù)中減少出血量,術(shù)野暴露清晰,減少手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥,提升患者術(shù)后生存質(zhì)量等等。其不足之處或遠(yuǎn)期并發(fā)癥,未來將不斷探討,需要新的證據(jù)促使其優(yōu)化并推廣應(yīng)用和改善。

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