從氣血辨治潰瘍性結(jié)腸炎2例

賈珧藝，王靜

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，天津 300192)

0 引言

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性炎癥性腸病，發(fā)病與飲食，遺傳等有關(guān)，典型臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，腹痛、腹瀉、黏液膿血便.[1]本病病程長(zhǎng)，難以治愈，且需長(zhǎng)期服藥，藥物副作用較大，而且極易復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)癥狀令人難以忍受等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

本病歸屬于“大瘕泄”“休息痢”“久痢”等，自古就有古代醫(yī)籍記載，如《難經(jīng)·五十七難》“大瘕泄者，里急后重”里急后重與本病發(fā)作期常見(jiàn)的典型癥狀相同，又有如《諸病源侯論》“休息痢者，胃脘有停飲……其痢乍發(fā)乍止，謂之休息痢也”。這里的時(shí)發(fā)時(shí)止與本病極易復(fù)發(fā)的表現(xiàn)相同。發(fā)病病機(jī)為脾胃虛弱，而誘發(fā)的原因不外乎飲食，外感以及先天稟賦虛弱。如《諸病源候論》“由脾胃大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢。虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也”。指出素體本脾胃虛弱，加上外感風(fēng)邪，終發(fā)展為久痢。而《景岳全書(shū)》指出，“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣”。指出飲食失節(jié)損傷脾胃，水飲與谷食中的精微物質(zhì)不能運(yùn)化致積而發(fā)病。

關(guān)于發(fā)病，《雜病源流犀燭》“泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者”，《內(nèi)經(jīng)》“濕盛則濡泄”，由此可以看出不管何種泄瀉，其根本都是由于濕邪作祟，在UC的整個(gè)病程中，濕邪貫穿始終。而UC除了誘發(fā)原因有不同外，更有發(fā)作期與緩解期之分，每一個(gè)患者的先天稟賦及體質(zhì)也有所不同，使得本病不能簡(jiǎn)單地歸納為風(fēng)、寒、熱、虛任意一種，正如《景岳全書(shū)》“凡熱痢、寒痢、虛痢皆有之，不得盡以為熱也”。

1 氣血關(guān)系與UC

“氣”與“血”是人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，源于脾胃，存在于五臟六腑。正常情況下，氣行于脈外，血行于脈內(nèi)，《四圣心源·卷一·氣血原本》中指出“肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾”，UC的發(fā)病之源均為脾胃的損傷，脾胃為氣血之源，脾胃損則必然出現(xiàn)氣血的逆亂，發(fā)作期的腹痛，里急后重等癥狀均為大腸“氣滯”的主癥，而氣為血之帥，氣滯則飲停血瘀，氣有余生熱，故形成了濕熱瘀的病理產(chǎn)物。正是《仁齋直指方·治痢要訣》所指出的：“痢出于積滯。積，物積也；滯，氣滯也。物積欲出，氣滯而不與之出，所以下墜里急，乍起乍止，日夜凡百余度。”所以氣血關(guān)系與UC的發(fā)作密切相關(guān)。

而每個(gè)人發(fā)病誘因不盡相同、先天稟賦體質(zhì)等差異有病情輕重之分，遂可能出現(xiàn)氣虛血淤、氣滯血瘀、氣不攝血等不同類(lèi)型的病理變化。所以使氣血和順是治療的關(guān)鍵，正如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集合》中“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則厚重自除”。

本文列舉2例從氣血角度辨治UC的經(jīng)驗(yàn)案例，供學(xué)習(xí)與參考。

2 病案一:氣虛血瘀

劉某，女，27歲，3月前因受涼感冒后誘發(fā)腹瀉，大便次數(shù)20-30次/天，不成形，伴較多黏液膿血，排便前腹痛腹脹，就診于天津市南開(kāi)醫(yī)院，查結(jié)腸鏡：全結(jié)腸黏膜粗糙，呈彌漫性充血、水腫及大片狀潰瘍性改變，并可見(jiàn)假息肉形成。鏡下診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。病理示炎性病變，潰瘍性結(jié)腸炎不除外。后住院予激素(具體不詳)以對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)有所減少，出院后規(guī)律服用美沙拉嗪腸溶片1g Tid進(jìn)行維持治療。為求中醫(yī)診治于就診于我院脾胃科。首診時(shí)癥見(jiàn)：腹脹，大便7~8次/天，大便成形，伴少量黏液膿血，肛門(mén)有墜脹感，乏力，納食少，寐可，小便正常，訴自發(fā)病以來(lái)體重減輕15kg。查體：貧血貌，腹平軟，臍周輕壓痛。舌紅苔薄白，脈滑。中醫(yī)診斷：休息痢。辨為脾胃氣虛證。治法采用補(bǔ)氣健脾，升陽(yáng)止瀉。處方黃芪20g，黨參片20g，炒白術(shù)20g，升麻5g，北柴胡 10g，當(dāng)歸 10g，陳皮 10g，炙甘草 10g，醋延胡索 10g，白芍20g，炒蒲黃10g，醋五靈脂5g，薤白10g，煅赤石脂10g(先煎)，茯苓30g仙鶴草20g，粉葛10g。7劑，水煎服，日1劑，每次150mL。

按：該患者發(fā)病因外感引起感冒，首襲肺衛(wèi)，而在《醫(yī)經(jīng)精義》中指出“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”；《證治百問(wèn)》亦指出“肺氣虛，大腸亦虛，而不能禁錮，時(shí)時(shí)欲去……”肺與大腸關(guān)系密切，大腸功能的正常賴于肺的正常宣肅，故外感導(dǎo)致肺氣受損牽連及腸，導(dǎo)致其不能正常傳導(dǎo)，正是“肺氣虛大腸亦虛”。大腸為六腑主傳化物，以通降為和，大腸虛通降失司則易氣滯血瘀濕停發(fā)為潰瘍性結(jié)腸炎[2]。而每日20-30次的久瀉、暴泄必大傷脾胃之氣，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾胃虛不能升清降濁，正如《四圣心源》中說(shuō)“脾主升清，脾陷則清氣下郁，水谷不消，脹滿泄利之病生焉”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”。無(wú)法上輸?shù)木⑽镔|(zhì)等均滯留于腸中與血與濕等互相蘊(yùn)結(jié)，最終形成了導(dǎo)致黏液膿血便的病理產(chǎn)物。加上脾氣虛無(wú)力行血，加重了血瘀飲停的情況，所以治療的重點(diǎn)在于補(bǔ)氣升陽(yáng)，同時(shí)行氣化瘀。采用補(bǔ)中益氣湯作為基礎(chǔ)方，黃芪、黨參、炙甘草補(bǔ)氣健脾，使生氣之源充足；陳皮、白術(shù)、茯苓健脾燥濕化痰，同時(shí)與黃芪、黨參等合用可同補(bǔ)肺氣，再結(jié)合北柴胡、升麻、粉葛等風(fēng)藥升陽(yáng)止瀉，使得氣能夠循路而行，氣行則血不淤滯；白芍酸收斂陰，以調(diào)和風(fēng)藥過(guò)于辛散之力，同時(shí)緩肝養(yǎng)血；醋延胡索、炒蒲黃、薤白、當(dāng)歸活血化瘀助氣行血；仙鶴草、煅赤石脂澀腸，止血。

3 病案二:氣滯血瘀

趙某，男，24歲，5月前因飲食不慎出現(xiàn)排黏液膿血便，3-4次/天，不成形，排便前腹部隱痛不適，遂就診于天津市人民醫(yī)院，查結(jié)腸鏡：以潰瘍性結(jié)腸炎為首要考慮(E1 活動(dòng)期)，病理：(直腸黏膜活檢)黏膜急慢性炎癥，不除外潰瘍性結(jié)腸炎，后服用美沙拉嗪腸溶片 1g Tid及美沙拉嗪栓 0.5g bid外用治療，大便仍每日3次，偶見(jiàn)鮮血。1月前因大量進(jìn)食生冷飲料及燒烤，癥狀加重，大便6-7次/天，可見(jiàn)鮮血量較前增多，不成形，排便前腹痛，就診于天津市人民醫(yī)院查結(jié)腸鏡：以潰瘍性結(jié)腸炎為首要考慮(E3 活動(dòng)期)，現(xiàn)為求中醫(yī)診治就診于我院脾胃科。就診時(shí)癥見(jiàn)：大便6-7次/天，可見(jiàn)鮮血量較前增多，不成形，排便前腹痛，時(shí)有便意，里急后重，納少，食后腹脹，反酸，口苦，乏力，近10天消瘦10kg。查體：腹平軟，上腹及左側(cè)腹部壓痛，腸鳴音活躍。舌紅，苔黃厚膩，脈滑。中醫(yī)診斷：大瘕泄病，辨為腸道濕熱證。治以清熱化濕，調(diào)氣行血。處方：白芍20g，黃芩片10g，黃連片6g，炒白術(shù)20g，肉桂6g，白頭翁 10g，北敗醬 10g，地榆 30g，黨參片 20g，白及 5g，炙甘草 10g，粉葛 30g，大棗 3個(gè)，茯苓 30g，薏苡仁 30g，炒薏苡仁 30g，山藥 30g，鹽車(chē)前子 20g，麥芽 30g，海螵蛸 30g，7 劑，水煎服，日1劑，每次150mL。

按：該患者發(fā)病因飲食不節(jié)發(fā)病。《景岳全書(shū)》說(shuō)：“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣?！憋嬍巢还?jié)致脾胃受損，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，受損一則氣無(wú)法正常運(yùn)行而發(fā)生氣滯，二則水飲與精微無(wú)法傳輸，且二者性屬陰，均下沉于腸道。水飲聚濕生痰，氣滯有余化火，腸道中的血液無(wú)氣行之，同濕痰火蘊(yùn)結(jié)形成致毒的病理產(chǎn)物。日久熱入血分，形成氣滯血瘀，致腸絡(luò)失和，血敗肉腐而下痢赤白。治療以調(diào)氣行血，清熱解毒祛濕為主。以芍藥湯為基礎(chǔ)方，粉葛味辛能升散，升陽(yáng)可起凝滯于胃腸之氣，氣行而血不滯，合肉桂、黨參來(lái)鼓舞氣血生長(zhǎng)，從而行氣行血；黃連、黃芩苦寒，清熱燥濕，與白頭翁、敗醬草、車(chē)前子合用，清熱解毒燥濕之力強(qiáng)，再聯(lián)合地榆、白及等涼血止血的澀腸藥物，共同清利濕熱，行滯止瀉。

4 結(jié)語(yǔ)

UC作為一種難治性疾病，對(duì)于本病關(guān)鍵的治療在于遵循“既病防變”的思想防止和減少發(fā)作期的出現(xiàn)，避免接觸誘發(fā)因素；對(duì)本病的治療應(yīng)當(dāng)以調(diào)氣和血為主要基礎(chǔ)，臟腑調(diào)和，瀉痢自止[3]。在此基礎(chǔ)上再根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同進(jìn)行辨治，發(fā)作期以清熱化濕祛瘀為主，緩解期則側(cè)重于補(bǔ)虛，以健脾益腎為主[4]。