截肢患者常見(jiàn)并發(fā)癥的治療和預(yù)后的現(xiàn)狀

陳雨霖，任為

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

0 引言

當(dāng)肢體的壞死無(wú)法避免，截肢是一種能夠有效消除壞疽、缺血和感染組織的終極治療選擇，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，每年因各種原因而導(dǎo)致截肢的患者約5.8-31/105，周圍動(dòng)脈疾病和糖尿病，是導(dǎo)致下肢截肢的主要原因，且大多數(shù)該類患者年齡超過(guò)65歲，身體狀況差，合并癥多，死亡率高[2]。在接受下肢截肢手術(shù)后，約6%~20%的患者在醫(yī)院內(nèi)死亡[3]，且有較多患者合并有如殘肢痛、幻肢痛、殘端感染、殘端出血等并發(fā)癥[4]，影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，也極大地增加了個(gè)人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)查閱及整理，對(duì)截肢患者的術(shù)后并發(fā)癥的治療及預(yù)后進(jìn)行綜述，以作參考。

1 局部并發(fā)癥

1.1 出血

據(jù)報(bào)道，約有3%-8%的患者行下肢主干截肢后因出血而再次行手術(shù)治療[7,8]，究其原因，一方面與抗凝或抗血小板藥物的使用有關(guān)，另一方面與術(shù)中止血不徹底、血管結(jié)扎線頭脫落、血管結(jié)扎處組織壞死、創(chuàng)傷等有關(guān)[5]，但由于約一半的下肢截肢患者合并有深靜脈血栓[6]，故除非有禁忌證，否則該類患者仍應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓的治療，即便會(huì)增加出血和血腫的風(fēng)險(xiǎn)。因此需要密切觀察手術(shù)切口敷料、引流量及性狀、患肢顏色和皮溫、生命體征等，以判斷是否存在創(chuàng)面出血，而根據(jù)出血部位及程度，可以采取藥物止血，或使用止血帶、敷料壓迫、縫扎、鉗夾等方式止血，而對(duì)于大血管或壓迫止血等方法難以達(dá)到滿意止血效果時(shí)，則需進(jìn)行手術(shù)止血[7]。

1.2 感染

下肢截肢患者尤其是主干截肢患者術(shù)后傷口感染的可能性較高，膝關(guān)節(jié)以下殘端感染率明顯增高，其感染風(fēng)險(xiǎn)增加與糖尿病、術(shù)前傷口感染、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、高齡、吸煙、肥胖、人工移植物等因素有關(guān)。圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素已被證明可以減少殘端感染和翻修手術(shù)的發(fā)生，由于引流管會(huì)使手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)增加，且引流管不會(huì)降低血腫的形成率，所以目前的文獻(xiàn)證據(jù)不推薦截肢后常規(guī)引流[8]。對(duì)于表皮感染可以通過(guò)使用廣譜抗生素、拆除皮膚縫線、放置引流條等來(lái)治療，更深處的則感染除有針對(duì)性的使用抗生素外，需要更積極的引流和清創(chuàng)，充分清除積血、積液和壞死組織促進(jìn)傷口愈合。目前認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)的干性愈合方式，濕性愈合更能夠提高表皮細(xì)胞的遷移速度，防止傷口粘連而對(duì)傷口造成的二次傷害，同時(shí)可以加快壞死組織溶解速度，被認(rèn)為是所有需填補(bǔ)缺損的傷口愈合的標(biāo)準(zhǔn)手段[9]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)將負(fù)壓引流和封閉性敷料相結(jié)合，在產(chǎn)生防水和隔菌的同時(shí)，利用持續(xù)負(fù)壓清除積液、細(xì)菌毒素和炎性因子等，減輕組織腫脹并促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，其治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)換藥，特別是對(duì)于血管性或糖尿病性潰瘍、壞疽等，該技術(shù)明顯優(yōu)于濕性創(chuàng)面方法[10]。

1.3 關(guān)節(jié)攣縮

由于疾病進(jìn)展過(guò)程中以及截肢術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，或是由于過(guò)度纖維化等原因，部分截肢術(shù)后的患者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，下肢主干截肢患者中，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮如達(dá)到一定程度，將不能進(jìn)行有效的假肢行走，發(fā)生嚴(yán)重的攣縮時(shí)，可能無(wú)法通過(guò)物理治療或手術(shù)治療來(lái)糾正。使用堅(jiān)固且有一定活動(dòng)度的敷料可以預(yù)防膝關(guān)節(jié)攣縮，并應(yīng)盡快進(jìn)行術(shù)后的膝關(guān)節(jié)鍛煉計(jì)劃。髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮可以通過(guò)短暫的俯臥位得到緩解。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的關(guān)節(jié)攣縮，可以使用非手術(shù)治療與手術(shù)治療。常見(jiàn)的非手術(shù)治療方法包括牽引、熱療或超聲波等物理療法、支具、肉毒毒素等藥物注射、運(yùn)動(dòng)療法，手術(shù)治療則主要包括關(guān)節(jié)松解術(shù)、肌腱延長(zhǎng)術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等[11]。

1.4 殘端問(wèn)題

較多截肢患者會(huì)因殘端軟組織臃腫、瘢痕、潰瘍、神經(jīng)瘤、骨刺等情況而面臨殘端翻修手術(shù)，否則可能影響假肢穿戴或引起疼痛，術(shù)中沖洗、對(duì)殘端的修整、徹底止血、殘端骨膜縫合封閉等可以預(yù)防殘端問(wèn)題的發(fā)生，同時(shí)需對(duì)血管疾病、糖尿病積極治療，以防對(duì)傷口愈合產(chǎn)生影響，另外選擇合適的截肢平面是手術(shù)成功及切口愈合良好的重要前提，否則可能面臨多次截肢及死亡率的增加。如確定已形成骨刺，可以通過(guò)手術(shù)方式切除，但骨刺切除也可能帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如傷口感染、周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞、術(shù)后疼痛等，目前還少有研究評(píng)估合適的切除時(shí)機(jī)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，目前已有不同的新療法用于治療截肢后的骨刺形成或異位骨化，如徑向沖擊波療法(Radial shockwave therapy)等，在部分研究證明這些新療法對(duì)骨刺和異位骨化有一定的效果，但其有效性仍需進(jìn)一步研究，未來(lái)將可能有更多安全有效的方法來(lái)治療這一問(wèn)題[12]。

2 全身并發(fā)癥

2.1 靜脈血栓栓塞

下肢截肢術(shù)后的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)極高，預(yù)防性使用低分子肝素則可以將這一風(fēng)險(xiǎn)大大降低，對(duì)于普通患者首選低分子肝素，對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全或體重小于45kg的患者首選普通肝素。如已確診形成了深靜脈血栓，在無(wú)禁忌證的情況下需立即進(jìn)行抗凝或溶栓等治療，建議盡快使用腸外抗凝藥物如低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，口服新型抗凝劑如Xa因子抑制劑等因其出血風(fēng)險(xiǎn)低已越來(lái)越多的使用。對(duì)于嚴(yán)重大面積的血栓形成或股青腫，單純抗凝是不夠的，因其無(wú)法有效的預(yù)防血栓形成后綜合征(PTS)的發(fā)生，故應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管溶栓或經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)，盡快復(fù)通阻塞的靜脈，縮短治療時(shí)間，降低PTS發(fā)生率。另外在接受抗凝溶栓治療的同時(shí)，應(yīng)注意抬高患肢，避免按摩、理療等物理治療，防止血栓脫落。對(duì)于肺栓塞、有抗凝禁忌或發(fā)生抗凝并發(fā)癥的患者，可以考慮安置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞的發(fā)生，但并不意味著全部深靜脈血栓病人均應(yīng)安置濾器，因其本身作為人工血管移植物會(huì)加重血栓的形成，故應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，并在選擇臨時(shí)或永久濾器上再三權(quán)衡，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。血栓治療1周后或肢體腫脹消退后應(yīng)穿戴彈力襪2年，以預(yù)防及緩解PTS[13]。

2.2 心臟

心臟時(shí)間與截肢患者圍術(shù)期和術(shù)后死亡密切相關(guān)，因血管疾病而導(dǎo)致截肢的人患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，并與圍手術(shù)期和術(shù)后的死亡率增加有關(guān)，有研究表明，經(jīng)股截肢患者和經(jīng)脛骨截肢患者的圍手術(shù)期心臟時(shí)間發(fā)生率分別為6.8%和3.6%[14]?？寡“逅幬铩ⅵ率荏w阻滯劑以及他汀類藥物均已被證明可以減少下肢截肢術(shù)后患者死亡事件的發(fā)生，故在排除禁忌證后，圍術(shù)期及手術(shù)后均應(yīng)考慮使用。但調(diào)查表明，僅有少部分患者在圍手術(shù)期接受了預(yù)防心臟事件的藥物治療，僅有44.7%的下肢截肢患者在術(shù)后一年后仍在使用他汀類藥物，故在預(yù)防截肢患者心臟事件的發(fā)生上，我們的關(guān)注度仍需進(jìn)一步提高[15]。

2.3 肺部

下肢主干截肢后的肺部并發(fā)癥發(fā)生率大約為5%，在一項(xiàng)針對(duì)2879名創(chuàng)傷后截肢患者中這一發(fā)生率甚至達(dá)到21.1%，肺栓塞發(fā)生率為5.9%[16]，高齡、長(zhǎng)期吸煙是術(shù)后肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后的護(hù)理，圍手術(shù)期使用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)活動(dòng)和深呼吸鍛煉可以預(yù)防術(shù)后肺炎。肺栓塞的預(yù)防主要在于預(yù)防深靜脈血栓的形成或防止血栓脫落，已在前文闡述此處不再重復(fù)。肺栓塞的診斷主要通過(guò)臨床癥狀、D-二聚體、

2.4 卒中

卒中是下肢截肢術(shù)后患者相對(duì)少見(jiàn)的一種全身性并發(fā)癥，其發(fā)生率通常不足1%，但仍可能引起嚴(yán)重的后果，其原因可能跟感染、心臟事件、肺栓塞等有關(guān)。手術(shù)后有效的抗感染、預(yù)防心臟、靜脈血栓事件的治療可以預(yù)防卒中的發(fā)生，而一旦已經(jīng)發(fā)生卒中，除維持呼吸、循環(huán)、體溫等生命體征平穩(wěn)外，應(yīng)根據(jù)情況盡快進(jìn)行改善腦循環(huán)的特異性治療，主要包括：靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法，但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥以及禁忌證[17]。

2.5 腎衰竭

截肢患者由于急性失血、多發(fā)傷、全身麻醉、藥物、以及任何其他引起低血壓和器官灌注不良等原因都會(huì)使其面臨急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于創(chuàng)傷患者，其截肢后急性腎衰竭的發(fā)生率高達(dá)15.1%[16]，嚴(yán)重的腎損傷與住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用高、和高死亡率有關(guān)[18,19]，尤其對(duì)于截肢患者來(lái)說(shuō)，大部分患者年紀(jì)較大，基礎(chǔ)疾病多，在遭受了麻醉、手術(shù)等巨大創(chuàng)傷后，如再合并急性腎功能衰竭，死亡風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。圍術(shù)期保證腎灌注量，靜脈補(bǔ)液水化，使用利尿劑，腎血管擴(kuò)張藥等均可以降低腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生急性腎衰竭的患者，如有明確的病因如血容量不足、腎動(dòng)脈狹窄等，去除病因不應(yīng)該被忽視，此外，有潛在的腎損傷的藥物應(yīng)盡可能停止使用，進(jìn)一步的治療策略則是基于急性腎衰的后果及并發(fā)癥而對(duì)癥進(jìn)行，比如容量擴(kuò)張、電解質(zhì)失衡、心包積液、尿毒癥等[20]。目前尚不清楚早期進(jìn)行腎臟置換是否能改善預(yù)后，現(xiàn)有的相關(guān)研究結(jié)論不盡相同，但傾向于早期腎臟置換治療是不必要的，然而如果病人的生命受到威脅，則必須立即進(jìn)行透析治療[21-23]。

2.6 精神性并發(fā)癥

血管異常而導(dǎo)致的截肢與抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，其患病風(fēng)險(xiǎn)在3%-51%之間，且在截肢后兩年內(nèi)抑郁癥狀增加，兩年后抑郁癥狀水平和人群正常水平一致[24]。創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征(Post-Traumatic Stress Disorder)多與退伍軍人的創(chuàng)傷有關(guān)，超過(guò)85%的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在事件發(fā)生后表現(xiàn)為急性焦慮癥。對(duì)于抑郁或焦慮等精神異常的管理障礙主要在于個(gè)人、家庭和專業(yè)人士未能認(rèn)識(shí)到這種情況，因此這些精神異常通常會(huì)成為慢性疾病，且可能引發(fā)其他復(fù)雜的心理社會(huì)因素，比如失業(yè)、關(guān)系破裂、酗酒和吸毒[25]，且在一項(xiàng)研究中，16%的截肢術(shù)后患者有過(guò)自殺念頭[26]。故對(duì)于截肢后患者的精神狀況評(píng)估，以及異常發(fā)生后的及時(shí)干預(yù)是十分必要的，這需要外科醫(yī)生、精神科專家以及患者家庭的共同配合。

2.7 疼痛

幾乎全部的截肢患者伴有殘肢慢性疼痛，其原因主要與殘端缺血、感染、神經(jīng)瘤、骨刺形成有關(guān)，這種疼痛通常是局限性的，可以通過(guò)鎮(zhèn)痛或麻醉藥物的使用來(lái)暫時(shí)或永久性的緩解。目前報(bào)道的對(duì)于神經(jīng)瘤的治療可以通過(guò)聚焦射頻波、注射神經(jīng)毒素、神經(jīng)瘤切除等方式處理[27]。對(duì)于骨刺形成所致的殘肢疼痛可以考慮物理療法或手術(shù)方式切除[12]?；弥词桥c殘肢疼痛相關(guān)但又不同的一種疼痛，其被認(rèn)為是疼痛性神經(jīng)瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)層次之間的復(fù)雜相互作用，導(dǎo)致皮質(zhì)重組，比單純神經(jīng)瘤性疼痛更難預(yù)防和治療。根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率從5%-85%不等，加巴噴丁等神經(jīng)調(diào)節(jié)劑可能對(duì)幻肢痛有一定作用，但最近的meta分析未能證明任何包括該類藥物在內(nèi)的治療措施對(duì)幻肢痛治療的有效性。手術(shù)治療對(duì)部分幻肢痛患者有一定的效果，未來(lái)對(duì)幻肢痛的治療可能會(huì)集中在手術(shù)上的改進(jìn)，但仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)證明其效果，總的來(lái)說(shuō)，目前對(duì)于幻肢痛的預(yù)防和治療仍無(wú)普適且有效的方法，多模式疼痛管理仍是目前針對(duì)截肢患者康復(fù)的基石[27]。

3 預(yù)后

3.1 再截肢

繼發(fā)于外周動(dòng)脈疾病和糖尿病的傷口并發(fā)癥占再入院患者的49%，并會(huì)導(dǎo)致額外的再截肢，糖尿病、腎功能不全、吸煙、ABI異常被證明與再截肢風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[28]。有研究表明，約26%的患者在截肢術(shù)后1年內(nèi)接受了同側(cè)再次截肢，其原因主要包括殘端未愈合、創(chuàng)面局部感染、翻修以方便假體穿戴等[29]。再截肢會(huì)對(duì)活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，且會(huì)增加死亡率，故保證傷口愈合、避免再截肢是至關(guān)重要的，一方面需嚴(yán)格控制血糖、保護(hù)腎功能、戒煙、改善殘肢循環(huán)，另一方面首次截肢時(shí)應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)慕刂矫妫豢梢晃兜淖非筝^低的平面而忽略殘肢愈合的可能性，一旦愈合失敗而不得不行再次截肢，對(duì)患者的打擊是巨大的。

3.2 生存情況

下肢截肢術(shù)尤其是主干截肢的死亡率很高，30天內(nèi)死亡率為7%-22%，術(shù)后1年死亡率約34%，經(jīng)股截肢與75歲以上的高齡患者死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。5年死亡率則更高，總體而言對(duì)于任何截肢患者，其總的5年死亡率從53%-100%不等，主干截肢的患者5年死亡率為40%-82%。膝下截肢術(shù)后死亡率為40%-82%，膝上截肢術(shù)后死亡率為40%-90%。增加死亡率的危險(xiǎn)因素包括年齡、腎臟疾病、近端截肢、糖尿病、外周血管疾病以及截肢后體重的明顯增加或減少[29,30]。

4 小結(jié)

綜上所述，截肢手術(shù)的合并癥多，死亡率高，面對(duì)肢體可能無(wú)法挽救的患者，外科醫(yī)生需嚴(yán)格把控適應(yīng)證，否則截肢而帶來(lái)的殘疾反而會(huì)導(dǎo)致心輸出量減少、康復(fù)需求增加，甚至加速死亡。術(shù)中的精細(xì)操作、圍術(shù)期對(duì)患者基礎(chǔ)疾病的調(diào)控和對(duì)各系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療是十分重要，尤其是對(duì)那些高風(fēng)險(xiǎn)的患者，這可以有效的降低截肢患者的并發(fā)癥發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。部分并發(fā)癥的治療效果仍不理想，未來(lái)仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)減輕患者的痛苦。