下肢靜脈曲張的診斷和微創(chuàng)治療進展

段成，劉洪，趙渝

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400000)

0 引言

下肢靜脈曲張在血管外科疾病中最為常見，多表現(xiàn)為大、小隱靜脈及其屬支的迂曲擴張。文獻報道我國下肢靜脈曲張患病率為8.89%，結(jié)合當(dāng)前我國人口總量，患病人數(shù)保守估計達(dá)1億，且每年新發(fā)病率0.5%-3%[1]。下肢靜脈曲張不是一個獨立的疾病，而是一種可由不同病因引起的臨床表現(xiàn)。下肢靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)、髂靜脈壓迫綜合征、K-T綜合征、動靜脈瘺等疾病都可以引起靜脈曲張。臨床上常利用多普勒超聲、CT靜脈成像(CTV)、磁共振靜脈成像(MRV)及數(shù)字減影血管造影(DSA)等輔助檢查，對下肢靜脈曲張進行鑒別診斷及指導(dǎo)治療。除繼發(fā)性的病因治療外，目前我國針對下肢靜脈曲張治療仍以傳統(tǒng)的大隱靜脈主干高位結(jié)扎加剝脫術(shù)為主[2]。近年來出現(xiàn)的腔內(nèi)熱消融、腔內(nèi)化學(xué)消融等微創(chuàng)治療方式，以其操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，深受臨床醫(yī)師與患者的青睞。現(xiàn)筆者就下肢靜脈曲張的診斷和近年來微創(chuàng)治療術(shù)式研究進展作一綜述。

1 下肢靜脈曲張的診斷

1.1 病史采集與?？茩z查

根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征結(jié)合詳細(xì)的查體，靜脈曲張一般不難診斷，但重要的是進行鑒別診斷，盡可能找到靜脈曲張的誘發(fā)及加重因素。系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化地詳細(xì)詢問患者病史，了解患者下肢靜脈曲張的癥狀、嚴(yán)重程度，盡可能地收集深靜脈血栓形成等繼發(fā)性靜脈曲張證據(jù)。體格檢查在溫度適宜、光線良好的環(huán)境中進行，站立位充分暴露雙下肢。首先，視診從不同角度觀察，包括下肢外觀、周徑、曲張靜脈的部位及分布，注意有無皮膚改變、色素沉著、皮疹、腫脹，有無肢體畸形，雙下肢長度是否一致；其次，觸診了解曲張靜脈的分布和范圍，感受其擴張程度、壓力、有無震顫；最后，必要時進行功能試驗，可在一定程度上反映下肢靜脈血流動力學(xué)情況。經(jīng)典的功能試驗如：大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)、深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)、交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)。但隨著客觀輔助檢查手段的普及與發(fā)展，功能試驗意義有限，目前臨床上幾乎不做。

1.2 多普勒超聲

超聲是診斷下肢靜脈曲張最常用的無創(chuàng)檢查方法。新型多普勒超聲設(shè)備集二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒為一體[3]，既可實時動態(tài)觀察血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)、病變范圍，還能直接提供血流動力學(xué)信息，是診斷和輔助治療下肢靜脈疾病地有力工具。研究顯示[4-7]，通過超聲評估下肢靜脈系統(tǒng)，能揭示靜脈系統(tǒng)的回流、阻塞、狹窄部位，從而有助于靜脈曲張治療策略的選擇。超聲廣泛用于血管疾病的術(shù)前診斷、術(shù)中輔助或引導(dǎo)，以及術(shù)后隨訪，近年來流行地腔內(nèi)熱消融、泡沫硬化劑消融等微創(chuàng)治療也都離不開超聲。但血管超聲的應(yīng)用，高度依賴操作者的經(jīng)驗及其對血管系統(tǒng)解剖的熟悉程度，結(jié)果可能受操作者的主觀影響[8]。因此作為血管外科醫(yī)生，熟悉并掌握血管超聲技術(shù)是非常有必要的。

1.3 CT靜脈成像(CTV)

分直接法和間接法CTV，具有全面顯示下肢靜脈系統(tǒng)，且檢查方便，耗時少等優(yōu)點。臨床上常進行直接法CTV[9-11]，常通過足部注射造影劑后，掃查下肢與盆腔靜脈，可構(gòu)建出單側(cè)或雙側(cè)下肢靜脈系統(tǒng)的三維解剖信息，能夠清楚的整體顯示出下肢靜脈系統(tǒng)與盆腔靜脈，也可用于診斷髂靜脈壓迫及血栓形成后綜合征。髂靜脈受壓狹窄或阻塞，引起靜脈高壓和回流是導(dǎo)致下肢靜脈曲張加重或復(fù)發(fā)的危險因素[12,13]，而CTV結(jié)合超聲檢查，有助于下肢靜脈曲張的鑒別以及制訂最佳的個體化治療方案。下肢靜脈曲張合并潰瘍患者，CTV清晰的可以顯示潰瘍與其下方穿通支和周邊曲張靜脈的關(guān)系[14]。在下肢腫脹嚴(yán)重或其他原因致足部靜脈穿刺困難的患者中，通過手臂靜脈注射造影劑進行CTV，稱之為間接法CTV[15]，此法操作簡單，但分辨率不及直接法CTV。

1.4 磁共振靜脈成像(MRV)

MRV與CTV一樣可全面顯示下肢靜脈全貌[16]，能夠觀察到通暢、狹窄或閉塞的深靜脈，還能觀察到管腔內(nèi)血流量相關(guān)變化情況。可用于診斷髂靜脈壓迫、深靜脈血栓形成、血管畸形等疾病[17-20]。包括無對比劑增強靜脈成像(non-contrastenhanced magnetic resonance venography，NCE-MRV)及有對比劑增強成像(contrast-enhanced magnetic resonancevenography，CE-MRV)。有研究顯示[21]，CE-MRV 在診斷盆腔髂股靜脈疾病方面，敏感性和特異性分別為97%和70%，幾乎等同于靜脈造影。NCE-MRV因其不用注射造影劑，且無輻射，孕婦于有造影劑注射禁忌證患者適用。常規(guī)的時間飛躍法(time of flight，TOF)NCE-MRV也可用于診斷髂靜脈壓迫或狹窄[22]，但其主要依賴血流成像，因此狹窄程度可能會被夸大。近年來心電門控NCE-MRV[23,24]出現(xiàn)后，圖像質(zhì)量得到了較大地提高。

1.5 數(shù)字減影血管造影(DSA)

靜脈造影是下肢靜脈疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[25]，能直觀地反映出下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全、交通支功能不全的部位及反流的程度。研究顯示[26,27]，下肢深靜脈造影能夠有效區(qū)分下肢靜脈曲張為原發(fā)性或繼發(fā)性；能夠明確狹窄或阻塞的部位及側(cè)支循環(huán)建立的情況；能夠有效指導(dǎo)治療方式的選擇。下肢靜脈曲張患者如高度懷疑深靜脈反流或梗阻，且彩超診斷不明確以及在介入治療前，可根據(jù)情況選擇順行造影或逆行造影以明確診斷。但靜脈造影屬有創(chuàng)性檢查，有引起穿刺部位出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥風(fēng)險。目前下肢靜脈曲張常規(guī)檢查仍然以無創(chuàng)檢查為主，必要時才行靜脈造影。

2 微創(chuàng)治療術(shù)式研究進展

2.1 CHIVA

是保留靜脈并恢復(fù)血流動力學(xué)的治療靜脈曲張的門診手術(shù)方法，最早由法國醫(yī)Claude Franceschi于1988年提出[28]。其原理是通過改變靜脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)而減輕靜脈壓力，緩解或消除靜脈曲張，保留靜脈主干及部分分支。一項RCT研究[29]顯示，CHIVA臨床治愈率明顯高于傳統(tǒng)抽剝術(shù)。另一項隨訪達(dá)10年的RCT研究[30]顯示，CHIVA比傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率更低。CHIVA與RAF、激光等腔內(nèi)消融術(shù)相比，沒有熱力學(xué)損傷，也無需昂貴的導(dǎo)管耗材。最近的前瞻性研究[31]結(jié)果顯示，CHIVA術(shù)后1年期復(fù)發(fā)率僅為8.6%，療效值得肯定。但是CHIVA要獲得良好的手術(shù)效果，靜脈壁本身薄弱者并不適合，因此需選擇特定的患者人群，同時醫(yī)生需具備高超的超聲評估技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，學(xué)習(xí)曲線比較漫長。

2.2 泡沫硬化劑消融

其原理是通過硬化劑對靜脈內(nèi)皮的化學(xué)刺激，破壞內(nèi)皮細(xì)胞，使血管痙攣、血栓形成，最終纖維化吸收[32]。而泡沫狀的硬化劑可以更好地排空血液，增加硬化劑與血管內(nèi)皮接觸的面積與時間。目前最常用的硬化劑是聚多卡醇，通過與空氣或二氧化碳以1：4的體積比例混合，制備成泡沫硬化劑。研究顯示[33]，單純泡沫硬化劑注射閉合屬支曲張靜脈、穿通支靜脈、術(shù)后復(fù)發(fā)曲張靜脈優(yōu)勢明顯。但對于隱靜脈主干閉合的效果卻并不令人滿意，一項薈萃分析[34]顯示，單純泡沫硬化劑消融隱靜脈主干閉合率與傳統(tǒng)抽剝術(shù)、射頻消融、激光消融相比為最低，僅77%，這可能與主干血液反流沖刷有密切關(guān)系。后研究發(fā)現(xiàn)[35]，聯(lián)合大隱靜脈主干高位結(jié)扎法，可達(dá)到傳統(tǒng)抽剝手術(shù)的效果。最近有報道[36]顯示，泡沫硬化劑聯(lián)合大隱靜脈高位透皮縫扎，其術(shù)后1年大隱靜脈主干一期閉合率為84%，二期閉合率為94%。可見阻斷主干近端血液反流，能明顯提高閉合率。故臨床上多采取聯(lián)合治療，如傳統(tǒng)主干抽剝術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑分支注射，射頻或激光消融聯(lián)合泡沫硬化劑注射等方式治療下肢靜脈曲張。泡沫硬化劑消融常見有色素沉著與毛細(xì)血管叢生等并發(fā)癥[37]，但大多可在1年內(nèi)自然消退。總體而言，此法操作簡單，性價比高，若有復(fù)發(fā)也可再次應(yīng)用。

2.3 機械化學(xué)消融(MOCA)

其原理是通過旋轉(zhuǎn)(可高達(dá)3500轉(zhuǎn)/每分鐘)的頭端成角金屬導(dǎo)絲，機械性地破壞靜脈內(nèi)皮，引起血管痙攣；同時噴射液體硬化劑，利用其化學(xué)刺激進一步破壞血管內(nèi)皮，促使管腔閉合[38]。MOCA與CAVA一樣無需腫脹麻醉，無熱損傷，與腔內(nèi)熱消融技術(shù)比較[39]，療效相當(dāng)，但疼痛更少。最近薈萃分析[40,41]顯示，MOCA術(shù)后1年主干閉合率為87%~97%，術(shù)后3年主干閉合率為86%~87%，閉合率高于單純泡沫硬化劑注射閉合大隱靜脈主干。此法可以看作是泡沫硬化劑消融隱靜脈主干的改良版，受輸送導(dǎo)管限制，分支曲張靜脈的治療需聯(lián)合其它微創(chuàng)技術(shù)。

2.4 氰基丙烯酸酯消融(CAVA)

其原理是利用導(dǎo)管將氰基丙烯酸酯粘合劑輸注到靜脈管腔，直接粘合血管，后續(xù)引起炎性肉芽腫性異物反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈纖維化降解。醫(yī)用氰基丙烯酸酯粘合劑在上世紀(jì)60年代問世，主要用于創(chuàng)面止血與傷口的閉合[42]。其應(yīng)用于人大隱靜脈，最早由國內(nèi)喬魁驥等人報道[43]，但因其報道樣本量太小，并未引起同行關(guān)注。國外學(xué)者于2013年首次報道[44]，經(jīng)導(dǎo)管氰基丙烯酸酯粘合劑消融人大隱靜脈，隨訪一年期主干閉合率達(dá)92%，從而引發(fā)了熱點研究。目前已有商用粘合劑消融套裝上市，主要有美國的VenaSeal，以及土耳其的VenaBlock和VariClose，其關(guān)鍵還是在于粘合劑的理化性質(zhì)不同。一項RCT試驗顯示[45]，隨訪1年期主干閉合率與RFA相近，且與腔內(nèi)熱消融相比，無熱損傷，無需腫脹麻醉，管腔即刻閉合，術(shù)后無需壓力治療。各CAVA閉合系統(tǒng)臨床研究顯示[46-48]，CAVA術(shù)后1年主干閉合率均在90%以上。常見的并發(fā)癥也僅為靜脈炎，發(fā)生率約20%[49]，且治療后均可好轉(zhuǎn)。CAVA作為治療下肢靜脈曲張的新技術(shù)，是目前研究的熱點。但因粘合劑受到輸送導(dǎo)管限制，僅能用于主干和扭曲程度較輕的分支靜脈閉合，故也需聯(lián)和其它微創(chuàng)技術(shù)。

2.5 射頻消融(RFA)

其原理是通過高頻雙極射頻技術(shù)，將工作導(dǎo)管節(jié)段加熱并持續(xù)接觸靜脈管腔，利用熱量破壞血管內(nèi)皮，引起靜脈壁蛋白變性、膠原纖維收縮和管腔內(nèi)血栓形成，最終使管腔閉合。有報道顯示[50]，RFA消融隱靜脈主干，1年期閉合率為94%~98%，3年期閉合率為85%~93%。最近的歐洲靜脈消融指南[51]，將RFA與激光消融作為一線推薦方案，但RFA因?qū)Ч芟拗撇⒉贿m用于扭曲的分支靜脈曲張的閉合。有研究顯示[52]，隨著射頻技術(shù)的迭代以及結(jié)合腫脹麻醉技術(shù)，即使主干粗大，也能達(dá)到較為滿意的閉合效果。因其射頻導(dǎo)管價格較為昂貴，RAF在歐美發(fā)達(dá)國家使用率較高，目前國內(nèi)仍處于推廣階段。

2.6 激光消融(EVLA)

是國內(nèi)應(yīng)用最早且最多的腔內(nèi)熱消融技術(shù)，其原理于操作步驟與RFA類似，是通過激光所產(chǎn)生熱量破壞血管內(nèi)皮達(dá)到治療目的。最近的薈萃分析[53]顯示，EVLA消融隱靜脈主干總體閉合率為高達(dá)92%。目前上市的激光消融光纖有多種頭端設(shè)計，包括點狀、郁金香狀、環(huán)狀等，但有研究[54]顯示，其療效并沒有顯著差異。與RFA比較[55]，激光療效和復(fù)發(fā)率更有優(yōu)勢，且光纖價格相對便宜，適應(yīng)癥也與RFA類似，因此國內(nèi)更多的利用EVLA處理曲張靜脈。

3 小結(jié)

隨著對下肢靜脈曲張認(rèn)識的轉(zhuǎn)變，臨床上需謹(jǐn)慎地利用各種檢查對下肢靜脈曲張進行詳細(xì)地診斷及鑒別診斷，加深靜脈疾病的認(rèn)識。越來越多的醫(yī)生和患者認(rèn)識并了解到了微創(chuàng)手術(shù)，眾多的微創(chuàng)術(shù)式也各有其優(yōu)缺點，不僅是診斷還是在治療方面，都需制定個體化的聯(lián)合方案揚長避短，才能在下肢靜脈曲張的治療實踐中，最終減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率。