擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)障礙的影響因素及臨床表現(xiàn)的研究進(jìn)展

黃麒銘，安冬，段宇奇，趙宇輝

(河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形一科，河北 唐山 063000)

1 擴(kuò)張皮瓣的應(yīng)用

擴(kuò)張皮瓣的應(yīng)用，是燒傷整形外科的一大進(jìn)步。與過(guò)去應(yīng)用于整形與修復(fù)手術(shù)中的皮片、任意皮瓣移植術(shù)相比，擴(kuò)張皮瓣有如下優(yōu)點(diǎn)：①能為患者提供修復(fù)缺損的充足組織；②擴(kuò)張皮瓣相較于普通皮瓣，皮瓣內(nèi)側(cè)支血液循環(huán)豐富；③擴(kuò)張皮瓣與缺損周?chē)钠つw基本一致。擴(kuò)張皮瓣移植后的并發(fā)癥主要有動(dòng)脈供血不足、靜脈回流障礙、感染、皮瓣下血腫、皮瓣裂開(kāi)等。盡管隨著擴(kuò)張皮瓣技術(shù)的不斷改進(jìn)，擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)障礙及壞死發(fā)生的比例逐漸降低，但擴(kuò)張皮瓣實(shí)際臨床應(yīng)用中仍不可避免的出現(xiàn)血運(yùn)障礙及壞死，成為當(dāng)前擴(kuò)張皮瓣并發(fā)癥研究的重點(diǎn)，血運(yùn)障礙和皮瓣壞死也成為擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后最引人關(guān)注的焦點(diǎn)，不僅為病人帶來(lái)痛苦的同時(shí)增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何降低擴(kuò)張血運(yùn)障礙發(fā)生率、是我們需要共同研究的方向。

2 擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)障礙的因素

發(fā)生血運(yùn)障礙影響因素眾多，可大致分為內(nèi)外原因兩種[1]。外部原因是非皮瓣因素引起，包括全身情況(如糖尿病、惡病質(zhì)等)、手術(shù)中皮瓣的厚度不同、手術(shù)操作不當(dāng)(電凝過(guò)度使用等)、皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)、轉(zhuǎn)移術(shù)后護(hù)理不周等。內(nèi)部原因是由皮瓣供血不充分或血液回流障礙引起，包括皮瓣內(nèi)供血血管灌注壓、皮瓣設(shè)計(jì)的長(zhǎng)寬比例、感染、皮瓣下淤血、皮瓣張力過(guò)大等。在大多數(shù)情況下，外部因素可通過(guò)圍手術(shù)期的排查、精準(zhǔn)細(xì)致的術(shù)中操作和專(zhuān)業(yè)的術(shù)后護(hù)理等避免或降低其發(fā)生率。而內(nèi)部因素引起的術(shù)后血運(yùn)障礙較難處理。因此仍有待研究。

2.1 長(zhǎng)寬比例

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，目前公認(rèn)的黃金比例頭面頸部、軀干部或四肢、小腿下端比例依次為 3.0：1-3.5：1；2：1；1.0：1-1.5：1[2]。但是實(shí)際的臨床工作中，即使是符合黃金比例擴(kuò)張皮瓣，在轉(zhuǎn)移術(shù)后依舊有皮瓣壞死的可能。且以靜脈回流障礙為主[3-4]。臨床上為了能盡可能的發(fā)揮擴(kuò)張皮瓣的最大作用，手術(shù)中常會(huì)增加輔助切口，以達(dá)到皮瓣最大應(yīng)用效率，且可以使皮瓣鋪平，達(dá)到美觀的效果。輔助切口可能會(huì)導(dǎo)致皮瓣長(zhǎng)寬比例變大或縮小，且切口會(huì)破壞內(nèi)部血液循環(huán)，是皮瓣血液供應(yīng)及血液回流繞行。與皮瓣蒂部距離增加等都是發(fā)生術(shù)后血運(yùn)障礙的重要影響因素。

2.2 張力

謝志新等[5]對(duì)135位皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后的患者進(jìn)行了皮瓣成活與張力大小的關(guān)系的臨床研究。結(jié)果表明縫合張力越大皮瓣壞死率越大，縫合張力越小皮瓣成活率越高，由此可見(jiàn)，皮瓣壞死的可能性與皮瓣縫合壓力呈正相關(guān)。

隨著擴(kuò)張器不斷注水，擴(kuò)張器對(duì)皮瓣壓力逐漸變大，擴(kuò)張皮瓣張力增強(qiáng)[6]，劉金超等[7]認(rèn)為由于隨著擴(kuò)張器增大，其對(duì)皮瓣的壓力可鍛煉皮瓣內(nèi)血液循環(huán)，從而導(dǎo)致皮瓣內(nèi)再生出豐富的側(cè)支循環(huán)，如若張力突然消失可是側(cè)支循環(huán)蜿蜒加長(zhǎng)，從而導(dǎo)致靜脈回流障礙，甚至是血栓形成。皮瓣壞死率增加。臨床進(jìn)行擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，需保留擴(kuò)張皮瓣一定的張力[8]，應(yīng)將皮瓣遠(yuǎn)端縫合數(shù)針牽引，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)以后縫合應(yīng)保持與擴(kuò)張器存在時(shí)相同的張力。通過(guò)分析，認(rèn)為傳統(tǒng)的任意皮瓣在無(wú)張力的情況下轉(zhuǎn)移術(shù)后成活最好，而擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)需保持一定合適的張力以增加其成活率。

2.3 包膜

包膜的形成是由于擴(kuò)張器通過(guò)無(wú)菌手術(shù)埋置于皮下后，刺激皮下組織產(chǎn)生異物反應(yīng)，從而形成包膜，包膜能起到固定的作用[9]，其主要成分為膠原纖維[10]，既包膜的實(shí)質(zhì)為瘢痕。包膜組織結(jié)果可大致分為四層[11]：①細(xì)胞層，含有較多的成纖維細(xì)胞；②細(xì)胞纖維層，含有較豐富的成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管網(wǎng)；③彈力層；④纖維板層，含有豐富的膠原纖維[12]。

包膜組織是形成于植入物和機(jī)體軟組織之間的內(nèi)層組織。在皮下組織擴(kuò)張器的周?chē)?huì)形成很厚的包膜，大量研究表明擴(kuò)張皮瓣內(nèi)包膜有豐富的血液循環(huán)。Bengtson BP[13]等用豬模型證明，擴(kuò)張皮瓣包膜內(nèi)有豐富的血液循環(huán)，且有包膜的皮瓣成活率明天大于無(wú)包膜的皮瓣成活率。因擴(kuò)張皮瓣包膜內(nèi)豐富的血液循環(huán)，一般情況下手術(shù)需保留包膜用來(lái)增加皮瓣成活率[14-15]。但如果包膜太厚反而限制了皮瓣的伸展。但紀(jì)影暢[16]等在曾印證如小心的祛除包膜，而不破壞血液循環(huán)，術(shù)后加強(qiáng)換藥，加壓包扎，皮瓣亦可成活。皮瓣的伸展性?xún)?yōu)于比未去除包膜的擴(kuò)張皮瓣。關(guān)于包膜的去留，尚無(wú)定論，多數(shù)臨床工作者主張保留包膜[17-18]。

2.4 部位

由于不同部位的擴(kuò)張皮瓣特點(diǎn)不同導(dǎo)致血運(yùn)障礙的發(fā)生率也不盡相同。頭面部的血液循環(huán)豐富[19-20]，皮瓣容易設(shè)計(jì)，比例大都合理，血運(yùn)障礙發(fā)生率較低。其他部位如臀部，頸部[21]，胸部[22]由于皮瓣比例設(shè)計(jì)、部位不宜包扎，制動(dòng)不良等多種因素導(dǎo)致血運(yùn)障礙發(fā)生率明顯高于頭面部。

2.5 囊內(nèi)壓

擴(kuò)張器在注水過(guò)程中，會(huì)不斷地對(duì)擴(kuò)張皮瓣形成遞增的壓力，魯開(kāi)化等[23]指出，適當(dāng)?shù)膲毫纱龠M(jìn)擴(kuò)張皮瓣內(nèi)分泌生長(zhǎng)因子，從而使擴(kuò)張皮瓣內(nèi)形成豐富的血液循環(huán)。擴(kuò)張器內(nèi)的壓力還可以為擴(kuò)張器內(nèi)血液循環(huán)營(yíng)造適當(dāng)?shù)娜毖毖醐h(huán)境，適當(dāng)?shù)娜毖毖醐h(huán)境可是生長(zhǎng)因子促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及側(cè)支血管的增粗增厚。如果頻繁大量的注水，會(huì)使擴(kuò)張皮瓣囊內(nèi)壓過(guò)大，甚至導(dǎo)致皮瓣壞死。還會(huì)增加住院患者的痛苦。

當(dāng)擴(kuò)張器注水到末期，擴(kuò)張器對(duì)擴(kuò)張皮瓣形成的壓力相對(duì)固定，擴(kuò)張皮瓣內(nèi)的血液循環(huán)及微循環(huán)逐漸適應(yīng)擴(kuò)張器的壓力，生長(zhǎng)因子的分泌逐漸減少，但是通過(guò)改進(jìn)擴(kuò)張方式既多次少量的注水，這樣可持續(xù)的刺激生長(zhǎng)因子的分泌，以擴(kuò)張器皮膚變白，無(wú)血色反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，可回抽部分?jǐn)U張液，直至擴(kuò)張皮膚出現(xiàn)血色反應(yīng)。如此反復(fù)的擴(kuò)張回抽，是目前比較合理的擴(kuò)張方式。能有效的預(yù)防擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)血運(yùn)障礙[24]。

3 擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)障礙臨床表現(xiàn)

3.1 動(dòng)脈供血不足

表現(xiàn)為皮瓣蒼白且無(wú)血色，輕度按壓皮瓣，皮瓣無(wú)明顯顏色變化。用手指觸摸皮瓣，可觸及皮瓣較周?chē)つw溫度下降。嚴(yán)重者可發(fā)生動(dòng)脈危象，導(dǎo)致皮瓣壞死。應(yīng)及時(shí)給與熱敷或血管擴(kuò)張?zhí)幚?。如保守治療措施效果不滿(mǎn)意，需急診手術(shù)重新吻合動(dòng)脈血管。

3.2 靜脈回流障礙

表現(xiàn)為皮瓣腫脹，且皮瓣顏色呈紫色。嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮瓣靜脈危象，皮瓣遠(yuǎn)端壞死，涉及血管吻合的皮瓣需重新進(jìn)行吻合，普通皮瓣需加強(qiáng)換藥治療，包扎時(shí)適當(dāng)給與加壓包扎。護(hù)架烤燈照射皮瓣，技能給與適當(dāng)溫度，還有利于皮瓣血運(yùn)觀察，可通過(guò)指壓復(fù)色判斷皮瓣血運(yùn)恢復(fù)情況，也可通過(guò)適當(dāng)改變體位促進(jìn)靜脈回流，亦可通過(guò)低分子肝素等抗凝藥物或高壓氧治療挽救皮瓣血運(yùn)[25]。

4 總結(jié)

擴(kuò)張皮瓣的應(yīng)用，仍在不斷地創(chuàng)新和研究中，因擴(kuò)張皮瓣相較于普通皮瓣的眾多優(yōu)勢(shì)，可作為整形外科修復(fù)重建手術(shù)的首選。在臨床工作者們的探索和研究下，研究出了改進(jìn)擴(kuò)張皮瓣擴(kuò)張方式、皮瓣延遲術(shù)等有效手段，不斷攻克手術(shù)的不足和弊端，現(xiàn)已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步。但預(yù)防擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后發(fā)生血運(yùn)障礙仍需我們進(jìn)一步探索更新的更有效的方法。既能使擴(kuò)張皮瓣發(fā)揮最大效率，并獲得較好的術(shù)后效果和較少的并發(fā)癥，是我們共同探索的方向。