超聲刀聯(lián)合內(nèi)窺鏡在假體隆乳術(shù)中的干預體會

王建洲，唐安，屈超

（南京醫(yī)科大學友誼整形外科醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

0 引言

超聲刀近年來被廣泛應用于外科手術(shù)領域，特別是其所具有的止血與切割于一體的優(yōu)勢使得術(shù)野更加清晰、便于手術(shù)操作，在泌尿外科、肝膽外科、普外科和胸外科的手術(shù)中得到了有效的應用[1-2]。隨著超聲刀應用在其他領域的不斷深入研究，整形美容行業(yè)也應用超聲刀進行手術(shù)治療。假體隆乳術(shù)是目前最為常見的臨床整形美容手術(shù)之一，國際整形美容協(xié)會ISAPS 統(tǒng)計顯示：全世界每年接受假體植入隆乳術(shù)的女性超過了140 萬。假體隆乳術(shù)一般采用經(jīng)腋窩切口入路，傳統(tǒng)手術(shù)方式剝離假體腔隙只能在盲視下操作，缺點是不能精確剝離范圍、無法控制手術(shù)的出血、更無法完成雙平面[3-4]。采用內(nèi)窺鏡輔助進行手術(shù)操作，可以達到可視化，而聯(lián)合超聲刀的使用能精準地剝離假體腔隙，控制手術(shù)出血，能夠完全實現(xiàn)雙平面技術(shù)，減輕術(shù)后疼痛，并且能明顯減少術(shù)后出現(xiàn)假體移位及包膜攣縮等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。我院在國際上率先采用了這一先進技術(shù)，并獲得理想的手術(shù)效果和較高的患者滿意度，我們現(xiàn)將手術(shù)護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

經(jīng)本院倫理委員會批準，選取了我院2019 年8 月至2020 年5 月在超聲刀聯(lián)合內(nèi)窺鏡下行假體隆乳術(shù)的患者60 例，患者自愿參與，全部為女性，并簽署了知情同意，年齡21～48 歲，平均28.8 歲，體重47～68 kg，平均55.7 kg，其中，未哺乳44 例（73.3%），哺乳后16 例（26.7%）。5 例（8.3%）曾接受過乳腺腺瘤切除、自體脂肪注射移植隆乳、乳頭內(nèi)陷矯正等乳房手術(shù)，其余患者均為初次乳房手術(shù)。所有病例術(shù)前均進行血常規(guī)、心電圖、胸片、血生化、免疫等術(shù)前常規(guī)檢查，無明顯手術(shù)禁忌。隆乳假體均為美國曼托假體，由術(shù)者在術(shù)前進行假體選擇及術(shù)前設計。

2 方法

手術(shù)均在氣管插管靜脈復合全麻下進行，患者取平臥位，雙上肢外展90°。腋窩切口及胸大肌后各注入含1/20 萬腎上腺素腫脹液80～100 mL。沿腋窩切口設計線切開皮膚、皮下組織進入胸大肌后間隙，以U 型內(nèi)窺鏡拉鉤牽拉胸大肌，切口內(nèi)置入10 mm/30°內(nèi)窺鏡，在內(nèi)窺鏡輔助下，超聲刀剝離胸大肌至術(shù)前設計范圍，剝離同時止血。S 拉鉤牽拉切口，植入硅凝膠乳房假體并確定解剖形假體方向，放置引流管，分層關閉切口并在乳房上極彈性加壓包扎。常規(guī)留置負壓引流3～5 d 直至每日每側(cè)引流量少于20 mL。

3 術(shù)前準備

3.1 術(shù)前訪視

在手術(shù)進行前，護理人員對患者進行術(shù)前訪視，護理人員對患者的身體狀況進行常規(guī)檢查如B 超、胸片、血液、心電圖等，并做好術(shù)前溝通工作，就假體的品牌及尺寸、大小一一進行溝通，與患者達成一致，以保證患者身體的各項指標滿足手術(shù)的要求，保障手術(shù)的順利。此外，假體隆乳術(shù)屬于美容手術(shù)，通?；颊邔κ中g(shù)效果的期望值很高，希望通過手術(shù)達到非常完美的胸部曲線。但同時該類患者由于長期乳房過小的苦惱，存在一定的自卑心理。通常術(shù)前由于擔心術(shù)后會出現(xiàn)包膜攣縮、疼痛、雙側(cè)不對稱甚至感染、血腫以及麻醉意外等并發(fā)癥，所以精神較為緊張，心理壓力特別明顯，做好手術(shù)前的心理護理，加強與患者之間的溝通，介紹相關手術(shù)的成功率，并向患者介紹超聲刀手術(shù)的優(yōu)勢，以增強患者對手術(shù)的信心。評估患者既往的病史，如麻醉、手術(shù)史、身體狀況，能否耐受手術(shù)。

3.2 手術(shù)間及器械物品的準備

該類手術(shù)需要較多手術(shù)設備，且假體植入的手術(shù)無菌級別要求高。因此需選擇空間相對較大的萬級層流手術(shù)間，對參觀手術(shù)人數(shù)要嚴格限制，并減少人員走動，所有的手術(shù)器械需進行嚴格消毒。我院使用的內(nèi)窺鏡為WOLF552510X 型，超聲刀為強生GEN11CN V1 型，內(nèi)鏡、攝像頭及光纖術(shù)前環(huán)氧乙烷消毒，提前1 d 檢測內(nèi)窺鏡、超聲刀在消毒有效期且處于備用狀態(tài)，并詳細檢查消毒器械標識。內(nèi)窺鏡手術(shù)需要的特殊器械如超聲刀及內(nèi)窺鏡專用拉鉤等，術(shù)前完成準備和消毒。對各項設備是否能夠正常運行進行檢查，防止因設備故障影響手術(shù)的進行。這不僅有利于手術(shù)的順利開展，還有助于患者的恢復。

4 術(shù)中護理配合

4.1 巡回護士配合

4.1.1 建立靜脈通道以及急救的配合

首先要開放通暢的靜脈通道，以便術(shù)中給藥及補血、給液。即使采用了內(nèi)窺鏡可視化的技術(shù)，依然有可能出現(xiàn)大的血管斷裂及大量出血的可能，只有通暢的靜脈通路，才能給可能出現(xiàn)的出血或快速補液創(chuàng)造良好的條件。另外，在內(nèi)窺鏡輔助下，于胸壁表面剝離腔隙時，曾經(jīng)發(fā)生穿破肋間肌出現(xiàn)氣胸的情況，則需要緊急處理氣胸及修補胸壁切口等處理，要隨時做好準備配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生進行急救。術(shù)中儀器設備的連接：內(nèi)窺鏡系統(tǒng)屬于精密儀器設備，不能高溫消毒，需要經(jīng)過環(huán)氧乙烷消毒，并且數(shù)據(jù)線需要外套無菌保護套，因此連接過程要謹慎小心，操作輕柔，以免出現(xiàn)保護套破裂污染等情況。對患者的身體狀況進行實時觀察和檢測，及時與主刀醫(yī)師溝通，確保手術(shù)的順利進行。此外，護理人員還應該具備器械設備突發(fā)情況和患者緊急情況的應對和處理能力。

4.1.2 手術(shù)體位

內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)的標準體位為平臥位，雙上肢外展，為了防止上肢過度外展牽拉臂叢神經(jīng)，通常上肢外展限制在90°以內(nèi)，以不影響術(shù)者操作為限。為了觀察假體植入后的效果，有時術(shù)中需采用半臥位，所以對患者要有良好可靠的固定，以免改變體位時滑落。

4.2 器械護士配合

4.2.1 強化無菌觀念，嚴格無菌操作

假體隆乳術(shù)是一種涉及植入體的手術(shù)，不僅感染的機會增加，且一旦出現(xiàn)感染，則保守治療無效，只能手術(shù)取出假體，后果非常嚴重。因此，器械護士在術(shù)中需要嚴格遵守無菌操作原則，并對其他參加手術(shù)人員進行監(jiān)督,防止術(shù)區(qū)出現(xiàn)污染。

4.2.2 超聲刀使用

嚴格按照超聲刀操作步驟先連接刀頭、刀柄和主機，然后開機張開鉗口自檢，安裝時特別要注意：（1）非利手垂直握住手柄，將刀頭豎直向下對準手柄金屬環(huán)套住，使二者處于一條直線；（2）順時針旋轉(zhuǎn)桿身；（3）握住手柄，順時針旋轉(zhuǎn)扭力扳手，直到聽到兩聲“咔嗒”聲。術(shù)中護理人員需要注意：①為了防止超聲刀刀頭堵塞，每使用10～15 min 我們會將超聲刀的刀頭浸入到生理鹽水中，同時需要按住max 或者是min 鍵，并且作輕輕地抖動，以便于將刀頭里的血塊、組織等能夠沖洗出來，必要時我們還可以用小針頭剔除附在刀頭里的一些血塊及組織等；②我們在運用超聲刀的過程中，嚴禁將器械倒持，避免刀頭的正常振動因逆流的血液而產(chǎn)生不良影響。③超聲刀在手術(shù)過程中臨時停用的時候，須將主機模式設置成待機的模式，超聲刀如果長時間的連續(xù)使用會對刀頭造成一定的損傷，所以我們在對超聲刀的連續(xù)使用時間必須要控制在7 s 以內(nèi)，避免長時間的使用而影響超聲刀的使用壽命。

4.2.3 假體的處理

乳房假體是高值耗材，價格較高，術(shù)中拿取、傳遞假體時，要小心謹慎且穩(wěn)妥可靠，避免出現(xiàn)假體污染甚至滑落的情況。與手術(shù)醫(yī)生一同仔細核對假體包裝及假體底面的型號和序列號是否一致。

4.2.4 術(shù)區(qū)的包扎固定

手術(shù)結(jié)束時，需在乳房上極和下極分別進行加壓固定，以防止假體移位，應注意敷料的平整及位置的正確，避免壓力不均勻出現(xiàn)皮膚壓紅、壓力性水泡甚至潰瘍。

5 術(shù)后護理及器械處理

5.1 術(shù)后超聲刀器械的處理

手術(shù)結(jié)束后，護理人員應首先關閉主機，然后拔出超聲刀手柄，并對超聲刀柄用酒精擦拭消毒，對刀頭須用多酶清洗液浸泡5～10 min，然后用清水沖洗干凈，并且烘干處理，對超聲刀柄和刀頭需要進行滅菌處理之后以備下一次的使用。使用完超聲刀護理人員必須在儀器使用登記本上詳細地記錄超聲刀頭的使用日期，次數(shù)，編碼，以便護理人員及時更換。

5.2 術(shù)后護理

手術(shù)結(jié)束后，護理人員要對患者的生命體征進行觀察，其次觀察患者麻醉是否完全清醒，手術(shù)切口有無滲血，及術(shù)后乳房形態(tài)等。告知患者及家屬術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。

6 總結(jié)

假體隆乳術(shù)是一項美容手術(shù)，醫(yī)生及患者都會對手術(shù)效果要求高[5-6]。超聲刀的使用原理主要是通過轉(zhuǎn)換器來實現(xiàn)發(fā)生器電解能與超聲機械能之間的轉(zhuǎn)換，通過運用超聲頻率發(fā)生器在超聲頻率55.5 kHz 能夠使金屬刀頭進行機械振動，從而使刀頭所接觸到的組織產(chǎn)生細胞內(nèi)水汽化、蛋白氫鍵斷裂，使破裂的血管能夠凝固止血，超聲刀的使用對組織細胞和患者的損傷小，同時超聲刀沒有煙霧，視野比較清晰。采用超聲刀聯(lián)合內(nèi)窺鏡輔助假體隆乳術(shù)，能夠降低手術(shù)對患者的損傷，減少術(shù)中出血，便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后疼痛感，并且采用超聲刀進行手術(shù)無煙霧產(chǎn)生，有利于手術(shù)更好地進行[7]。但是采用超聲刀聯(lián)合內(nèi)窺鏡輔助假體隆乳術(shù)需要使用的設備比較多，每一項設備工作不正常都會導致手術(shù)無法正常進行，所以，術(shù)前要反復檢查每一項設備，以確保術(shù)中運行正常。該手術(shù)需要比較有經(jīng)驗的護士配合，要求器械及巡回護士對手術(shù)步驟非常熟悉，能夠及時準確地傳遞手術(shù)過程需要的設備和器械，以最大限度地減少手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥。