代謝綜合征中醫(yī)證治淺探※

張美珍 郝曉暉 趙黎明 倪 青

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是指包括高血糖、高血壓、中心性肥胖和血脂代謝紊亂等風(fēng)險(xiǎn)因素的臨床癥候群，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，但一致認(rèn)為，中心性肥胖和胰島素抵抗(IR)為MS的核心致病因素[1]。研究顯示，MS的前期狀態(tài)可能是中心性肥胖[2]。調(diào)查顯示，我國成年人肥胖的患病率呈線性增長[3]，有研究預(yù)計(jì)，到2030年全世界范圍內(nèi)將有5億肥胖人口[4]。IR是MS的“沉默”危險(xiǎn)因子[5]，會(huì)加重糖尿病、血脂異常、高血壓、心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1，6]。目前，我國18歲及以上人群MS患病率達(dá)21.9%[7]。故早期干預(yù)肥胖和IR對(duì)防治MS至關(guān)重要。目前西醫(yī)治療多以調(diào)整生活方式、控制體質(zhì)量，針對(duì)性服用降壓、調(diào)脂、降糖藥物，需服用較多種類和數(shù)量的藥物，且單一的疾病對(duì)癥治療模式效果不理想[8-9]。MS屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“脾癉”“眩暈”“肥胖”“痰濁”“胸痹”等范疇。中醫(yī)注重整體觀，治療MS能控制體質(zhì)量，改善IR[10]?，F(xiàn)就MS中醫(yī)病因病機(jī)及分期論治淺析如下。

1 病因病機(jī)

1.1 病因

1.1.1 飲食不節(jié) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肥胖多由飲食不節(jié)、過食肥甘所致。《素問·痹論》曰：“飲食自倍，脾胃乃傷?！闭f明過食會(huì)損傷脾胃，使脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，水谷精微失于輸布，化為膏脂、水濕，聚而成痰，留滯體內(nèi)，外達(dá)四肢肌肉而致肥胖?！鹅`樞·本臟》載“脾脆，則善病消癉易傷”，說明脾胃受損會(huì)導(dǎo)致消渴?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按宋鍤庵缫?，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！泵枋隽朔逝质瞧D的根源，說明飲食肥甘厚味，脾胃積熱，氣機(jī)壅滯，消谷耗液，導(dǎo)致消渴，同時(shí)也說明內(nèi)熱和中滿是消渴發(fā)生的基本病機(jī)?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》云：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆、甘肥貴人，則膏梁之疾也。”說明飲食不節(jié)，過食肥甘厚味不僅能導(dǎo)致肥胖、消渴的發(fā)生，也是血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化和代謝紊亂的危險(xiǎn)因素[11]。

1.1.2 情志不暢 《素問·舉痛論》云：“百病生于氣。”《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！备螢閯偱K，體陰而用陽，喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄功能正常，則氣機(jī)條暢。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，人們精神壓力也隨之增大，易情志不暢，導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，進(jìn)而血行不暢而成瘀；肝郁傷脾，三焦氣化失常，津液輸布失暢，則聚濁釀痰成為膏脂，膠結(jié)于肌膚、脈管則出現(xiàn)肥胖、原發(fā)性高血壓、糖尿病等多種代謝疾病。正如《內(nèi)經(jīng)》載“肝脆，則善病消癉易傷”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《臨證指南醫(yī)案》載“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病”。有研究認(rèn)為，“郁”的發(fā)生與IR的形成有共同的誘因和病理過程，MS的前期就是“郁”，而郁久化熱、化痰階段相當(dāng)于MS臨床癥狀的臨界期[12]。由此可見，情志不暢，肝郁氣滯是MS發(fā)病的重要因素，也是該病發(fā)病逐漸年輕化的原因之一[13]。

1.1.3 勞逸失調(diào) 《素問·宣明五氣》云“久臥傷氣，久坐傷肉”。《素問·痿論》云“脾主身之肌肉”。脾氣健運(yùn)，則氣血生化有源，肌肉豐盈而有活力。若坐多、吃好、動(dòng)少，過度安逸，則耗氣傷脾，脾失健運(yùn)，四肢肌肉無所主而形弛肉松，肢倦乏力，活動(dòng)量減少，漸成肥胖。脾虛失健又影響血液運(yùn)行和津液代謝，漸成氣滯血瘀、水濕痰飲，久則釀生膏濁，蓄積臟腑、軀干、肢體、肌膚，從而引起MS諸癥。

1.1.4 體質(zhì) 先天稟賦不足、體質(zhì)虛弱是MS發(fā)病的內(nèi)在因素。正如《靈樞·五臟》載“五臟脆則善病消癉”，《靈樞·五變》載“五臟皆柔弱者，善病消癉”。個(gè)體體質(zhì)的差異性還可導(dǎo)致個(gè)體對(duì)某些疾病有易罹性、傾向性[14]。董偉等[15]基于“體質(zhì)土壤”說研究認(rèn)為，痰濕質(zhì)是高血脂、高血糖、高血壓等多種慢病代謝性疾病發(fā)病的共同體質(zhì)。有學(xué)者進(jìn)一步闡釋先天痰濕質(zhì)人多腹部肥滿松軟，身重不爽，是MS發(fā)生的內(nèi)在因素和發(fā)病基礎(chǔ)，這與MS中心性肥胖吻合[16]。

1.2 病機(jī)

1.2.1 肝脾郁滯是始動(dòng)因素 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝與情志活動(dòng)、氣血運(yùn)行相關(guān)，脾與飲食的消化、吸收等關(guān)系密切，兩臟又均與津液的宣發(fā)、輸布及排泄緊密聯(lián)系。肝脾功能異常，則影響水液代謝，凝聚成痰，釀成脂膏。正如《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免?！盡S發(fā)生的始動(dòng)因素，一是情志，二是飲食。情緒緊張，憂思惱怒，情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)失暢，形成肝郁；飲食肥甘厚味，阻礙中焦脾胃氣機(jī)升降，脾氣郁結(jié)，代謝異常，導(dǎo)致MS的發(fā)生、發(fā)展。正如《靈樞·五變》說：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪鳌D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！庇秩纭鹅`樞·本臟》載“脾脆，則善病消癉易傷”，說明肝脾郁滯會(huì)導(dǎo)致消渴。

1.2.2 脾虛失運(yùn)是核心因素 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，后天之本，其最理想的生理狀態(tài)是“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也”(《醫(yī)宗必讀》)。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。” 脾主運(yùn)化[17]，一方面運(yùn)化水谷，不僅包含對(duì)飲食的消化和吸收，更包含將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)輸布于五臟六腑和皮毛筋骨的作用。當(dāng)飲食不節(jié)、情志不暢和勞逸失度影響到脾的運(yùn)化功能時(shí)，精微無法運(yùn)化而停留于脾胃，中焦受營氣濡養(yǎng)過剩，積聚肚腹，化生痰濁膏脂，最終形成中心性肥胖。脾主運(yùn)化失常，精微物質(zhì)無法運(yùn)輸?shù)街w，久之四肢失于濡養(yǎng)而逐漸消瘦。正如《張聿青醫(yī)案》中載“脾氣不足，土不生金，膻中怯弱，則力不能達(dá)于肌肉，而停于腸胃，蘊(yùn)而成痰矣。已達(dá)于皮膜者，又或力不能運(yùn)達(dá)于筋骨，故有皮里膜外之痰也”。另一方面脾主運(yùn)化水液，若脾氣虛，水液代謝障礙，水濕聚積成痰飲、濕濁等，積聚脈中，則形成血脂、血糖等代謝異常的MS癥候群。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，血糖、血脂為機(jī)體能量代謝的重要物質(zhì)，其代謝紊亂導(dǎo)致MS的發(fā)生。而脾主運(yùn)化功能異常導(dǎo)致氣血津液輸布運(yùn)化失常，多種代謝產(chǎn)物聚積體內(nèi)成為膏脂、痰濁，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，從而引起MS。由此可見，MS的發(fā)生與脾虛失運(yùn)密切相關(guān)。

1.2.3 腎氣虧虛是內(nèi)在因素 腎為先天之本，內(nèi)育元陰元陽，人體津液需要陽氣的蒸騰氣化，才能輸布于周身。MS患者大多為中年男性，腎陽虧虛，則水液蒸騰氣化失司，水濕泛濫，痰濁內(nèi)盛，氣機(jī)運(yùn)行失常，從而增加肥胖和IR產(chǎn)生的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)代研究證明，腎陽虛會(huì)使2型糖尿病患者β細(xì)胞釋放不成熟的顆粒進(jìn)入血液，導(dǎo)致胰島素受體數(shù)目減少、親和力下降和功能結(jié)構(gòu)異常，與胰島素結(jié)合減少，最終形成IR[18]。

腎主水，對(duì)人體津液代謝平衡起著重要的作用，若腎氣虧虛，則機(jī)體氣血津液輸布障礙，成痰、成飲，導(dǎo)致MS的發(fā)病。先天稟賦不足，體質(zhì)虛弱，或久病傷腎，五臟柔弱，易出現(xiàn)消渴之證。正如《靈樞·本臟》所載“腎脆，則善病消癉易傷”。有學(xué)者指出，以糖尿病、肥胖、高脂血癥、原發(fā)性高血壓等為特征的MS的發(fā)生雖與肺、脾、腎等臟腑均有關(guān)，但均以腎虛為中心環(huán)節(jié)[19]。

1.2.4 痰濁瘀毒是病理因素 MS脾腎皆虛，均可形成痰濁，痰濁貫穿MS始終。痰濁內(nèi)盛，氣機(jī)阻滯，經(jīng)脈受阻，氣血運(yùn)行不暢，則瘀血內(nèi)生，加重MS糖脂代謝紊亂,引起各種變證[20]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，痰濁是高血脂、高脂蛋白的臨床病理體現(xiàn)，MS患者因糖脂代謝紊亂，血液呈凝、聚、濃、黏狀態(tài)，毛細(xì)血管壁增厚，終致微循環(huán)障礙[21]，與痰濁黏滯，易阻塞經(jīng)絡(luò)脈道導(dǎo)致血瘀加重MS的病機(jī)特點(diǎn)相吻合。痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物又可作為致病因素，積滯于內(nèi)，郁蒸化火，日久釀生熱毒，隨血液周流全身，引發(fā)五臟六腑功能異常，最終導(dǎo)致多系統(tǒng)、多組織損害?！岸尽钡母拍罡鼜?qiáng)調(diào)對(duì)機(jī)體的損害性，可誘發(fā)各種急、慢性并發(fā)癥，使病情加重、發(fā)展[22]。

綜上所述，MS的發(fā)病總特點(diǎn)為先天不足，后天失調(diào)，內(nèi)在發(fā)病原因?yàn)橄忍旆A賦不足、體質(zhì)虛弱，外在發(fā)病因素為后天不良的生活方式，如飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸失調(diào)等；脾腎虧虛為病機(jī)關(guān)鍵，病理因素為痰濕、瘀毒，為本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 分期論治

目前，中醫(yī)學(xué)并未對(duì)MS的辨證分型做出統(tǒng)一指導(dǎo)，我們根據(jù)疾病發(fā)病特點(diǎn)和致病因素來分期論治。治療重在辨主證選主方，辨兼證加減用藥，結(jié)合辨指標(biāo)治療，重視氣滯、痰濕、血瘀等病理因素。

2.1 初期多實(shí)，以氣郁為主 MS早期以肝郁、脾郁為主[23]，病性屬實(shí)?；颊呖蔁o明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為情緒波動(dòng)，飲食量多，形體肥胖，疲倦乏力，舌苔薄白膩，脈弦。此期患者機(jī)體各系統(tǒng)、器官功能較旺盛，均處于可代償狀態(tài)?？偟牟C(jī)特點(diǎn)為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，以疏肝健脾為法，方以小柴胡湯加減。經(jīng)驗(yàn)用藥：柴胡15 g，法半夏9 g，黨參12 g，黃芩6 g，白芍15 g，枳實(shí)9 g，生姜4片，大棗5枚，甘草6 g。方中柴胡、黃芩、生姜、半夏疏肝理氣，燥濕化痰；白芍與柴胡配伍補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，與枳實(shí)配伍理氣和血；黨參、大棗、甘草益氣健脾。諸藥合用，開郁通滯，從整體上恢復(fù)樞機(jī)不利的狀態(tài)，調(diào)暢氣血津液。

若情緒急躁易怒，加醋香附、郁金對(duì)藥理氣通滯；大便干燥，加番瀉葉、大黃潤腸通便；若口苦眼澀，加黃連、決明子清熱瀉火；若預(yù)防MS進(jìn)一步發(fā)展，加三七粉、丹參活血化瘀。

2.2 中期虛實(shí)并見，以脾虛痰濕為主 MS中期以脾虛失運(yùn)為主，兼痰濁、水濕等實(shí)邪，病性屬虛實(shí)夾雜。臨床表現(xiàn)為食少，胸脘腹脹，頭身困重，或胸脅刺痛，四肢微腫，便溏，舌苔白潤或膩，脈弦滑。此期患者脾氣虛損，加重痰濁、水濕等多種病理產(chǎn)物聚集，而痰瘀又會(huì)進(jìn)一步加劇脾氣虛損，久則終致濕、瘀、痰互結(jié)，盤踞體內(nèi)，使病情復(fù)雜。此期病性多屬于虛實(shí)夾雜，本虛責(zé)之于脾，標(biāo)實(shí)責(zé)之于濕、瘀、痰等，治以益氣健脾、化痰祛濕為主，方以平胃散合二陳湯加減。經(jīng)驗(yàn)用藥：蒼術(shù)15 g，姜厚樸15 g，陳皮12 g，法半夏9 g，茯苓12 g，甘草9 g。方中平胃散燥濕運(yùn)脾，行氣和胃，二陳湯理氣化痰，諸藥共奏運(yùn)脾化痰之功。

此期患者多伴有生化指標(biāo)異常，血脂異常者，加山楂、虎杖、紅曲降脂化濁；血壓高者，加澤瀉、白術(shù)利水除飲；血糖高者，加生地黃、麥冬、玄參滋陰降糖；冠狀動(dòng)脈供血不足者，加瓜蔞、半夏、薤白寬胸化痰；肥胖者，加薏苡仁、荷葉利水減重。

2.3 后期以脾腎虧虛為主，病性屬虛 MS后期以脾腎虧虛為主，病性屬虛，病位關(guān)鍵在腎。臨床常表現(xiàn)為氣短乏力，頭暈耳鳴，胸悶心慌，動(dòng)則氣促，腰膝痠軟無力，怯寒畏冷，陽痿遺精，小便清長，尿濁，夜尿頻，大便溏泄或干結(jié)，舌淡，脈沉弱或沉細(xì)。此期患者脾氣虧虛更甚，脾病日久必及腎，導(dǎo)致脾腎虧虛，終致五臟虛衰，陰陽失調(diào)。臨床常并發(fā)心腦血管疾病等，嚴(yán)重威脅患者生命。治以補(bǔ)脾溫腎、調(diào)和陰陽為主，方以四君子湯合右歸丸為主。經(jīng)驗(yàn)用藥：黨參15 g，白術(shù)9 g，茯苓12 g，熟地黃15 g，制附子6 g，肉桂3 g，山藥12 g，山茱萸12 g，當(dāng)歸12 g。四君子湯益氣健脾祛濕，右歸丸補(bǔ)腎填精溫陽，合用具有健脾補(bǔ)腎之效。

若畏寒者，加桂枝、干姜溫陽散寒；腰膝痠軟者，加桑寄生、狗脊強(qiáng)腰壯膝；陽痿者，加仙茅、淫羊藿、巴戟天等溫腎壯陽。

需要指出的是，在MS發(fā)展過程中，兼夾痰濁、血瘀和濁毒等病理因素，病情復(fù)雜，臨床上不局限于以上證型，應(yīng)靈活辨證。

3 小結(jié)

MS的患病率正在逐年上升，病情進(jìn)展過程中易發(fā)生并發(fā)癥，其中心腦血管疾病已成為MS首要致死原因。中心性肥胖和IR是MS發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，與飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸失調(diào)、體質(zhì)有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎虧虛是MS的核心病機(jī)，兼有痰濁、瘀血、水濕、熱毒等病理產(chǎn)物，病性屬本虛標(biāo)實(shí)?，F(xiàn)代研究顯示，脾腎虧虛易導(dǎo)致IR、肥胖的發(fā)生，同時(shí)糖脂代謝紊亂的病理特征與中醫(yī)學(xué)中痰濁、瘀血、熱毒的病機(jī)符合。臨床根據(jù)致病原因和疾病特點(diǎn)，對(duì)MS分期論治，早期脾郁、肝郁為主，病機(jī)以樞機(jī)不利為要，病性屬實(shí)，以疏肝健脾，祛除邪實(shí)為要；中期以脾虛為主，涉及多臟腑，可夾痰、濕、熱、瘀等，病情復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，應(yīng)祛邪與扶正并重；后期脾虛及腎，脾腎兩虛，陰陽失調(diào)，病性屬虛，以培補(bǔ)脾腎為主。