張錫純清帶湯治療帶下病淺析

何 珍 王香婷

(河北中醫(yī)學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

張錫純(公元1860—1933年)，字壽甫，河北省鹽山縣人，清末民初時期“中西匯通”學派“四大家”之一，是近代中醫(yī)學界泰斗級代表人物。張錫純勇于探索，善于創(chuàng)新，在精心研讀中醫(yī)經(jīng)典著作、認真學習前賢醫(yī)學理論和實踐經(jīng)驗的基礎上，結合醫(yī)療實踐，對中醫(yī)學術理論、中藥性味功能、方劑配伍和防病治病方法進行了探索創(chuàng)新，取得了巨大成就。

帶下病是帶下的量明顯增多，色、質、味異常，或伴全身、局部癥狀，又稱“下白物”“流穢物”“白沃”“赤沃”等，是中醫(yī)婦科經(jīng)帶胎產四大證之一，是中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢病種?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，帶下病是陰道炎、子宮頸炎、盆腔炎及子宮體癌等生殖系統(tǒng)疾病引起的以帶下異常為主要表現(xiàn)的一種癥狀。清帶湯出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄·治女科方》[1]，主治婦女赤白帶下?，F(xiàn)將張錫純清帶湯治療帶下病運用淺析如下。

1 病因病機

“帶下病”一詞最早見于《神農本草經(jīng)》，其中“帶下十二疾”泛指婦科疾病[2]。而“帶下”一詞首見于《內經(jīng)》，為帶脈以下部位之意[3]?！端貑枴す茄ㄕ摗吩啤叭蚊}為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚”，“內結”為腹內患病之意，“內結”與“帶下”相呼應，故“帶下”也應是就發(fā)病部位而言。唐·王冰注曰：“任脈自胞上過帶脈貫臍而上?！币虼?，“七疝”“瘕聚”的發(fā)病與任脈有關。任脈總任一身之陰經(jīng)，調節(jié)陰經(jīng)氣血?！鹅`樞·海論》曰“沖脈者，為十二經(jīng)之?！保魶_任二脈虛損則血?？仗摚瑳_任有疾?！峨y經(jīng)》中首次提及帶脈的循行，“帶脈者，起于季脅，回身一周”?！陡登嘀髋啤吩啤胺驇}束于任督之間，任脈前而督脈后。二脈有力，則帶脈堅牢，二脈無力，則帶脈崩墜” ，并指出“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化營血以為經(jīng)水反變成白滑之物，由陰門直下”。《諸病源候論》載“沖脈、任脈為經(jīng)絡之海。任之為病，女子則帶下?！瓫_任之脈既起于胞內，陰陽過度，則傷胞絡，故風邪乘虛而入于胞，損沖、任之經(jīng)，傷太陽、少陰之血，致令胞絡之間，穢液與血相兼，連帶而下。冷則多白，熱則多赤”。張錫純認為，“女子帶下為沖任之證，而名謂帶者，蓋以奇經(jīng)帶脈”，因其能“約束諸脈”，若當“帶脈不能約束”時，可導致“沖任有滑脫之疾”。可見，帶下病與脾腎虧虛有關。脾主運化，可運化水濕，若飲食、勞倦等損傷脾氣，則健運失職，氣血虧虛，統(tǒng)攝無權，水谷之氣聚而為濕流注下焦，傷及沖任而帶下；腎為先天之本，主藏精，女子胞宮系于腎，沖任二脈源于腎，腎氣不足則沖任不固，帶脈失約而帶下。

2 立法遣方

張錫純根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗并結合經(jīng)典古籍，對因脾腎氣虛、帶脈失約所致的帶下病以脾腎同治、固攝沖任為主，佐以收斂固澀之品，并首創(chuàng)清帶湯。其組成為“生山藥(一兩) 生龍骨(六錢，搗細) 生牡蠣(六錢，搗細) 海螵蛸(四錢，去凈甲，搗) 茜草三錢(《醫(yī)學衷中參西錄》)”。方中生山藥“味甘歸脾，液濃益腎”，能補脾益腎，固澀氣化，脾腎氣盛，沖任二脈氣血足則帶下自愈。生龍骨，張錫純解“味淡、微辛，性平，質最黏澀，具有翕收之力”，能“收斂元氣，鎮(zhèn)安精神，固澀滑脫止”；生牡蠣味咸而澀，性微涼，入心、肝、脾、腎經(jīng)，有軟堅散結、收斂固澀的作用。張錫純認為“若但以收澀視龍骨、牡蠣，是未深知龍骨、牡蠣者也”，生龍骨又善利痰，其味微辛，“收斂之中仍有開通之力”，生牡蠣能化痰軟堅、固精氣，“其性善收斂有保合之力”，二者合用，用以固脫兼具開通之力。海螵蛸性微溫，味咸澀，可收斂止血，固精止帶；茜草味苦性寒，入血分，化瘀止血，與海螵蛸相伍則散中有收，止血止帶不留瘀。海螵蛸、茜草二藥均取自《內經(jīng)》中四烏鰂骨一蘆茹丸，烏鰂骨即海螵蛸，蘆茹即茜草，此二味藥的主治均為崩帶，與生龍骨、生牡蠣、生山藥并用，補脾益腎，收斂止帶。

3 臨證加減

張錫純認為，女子帶下之色尤以“赤白二帶”最為重要，“赤者多熱”“白者多涼”。“赤者多熱”，“因熱者，加寒涼之藥”；“白者多涼”，“遇有因寒者，加溫熱之藥”，“單赤帶，加白芍、苦參各二錢。單白帶，加鹿角霜、白術各三錢”。白芍“味苦微酸，性涼多液”，可滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，因其性涼，尤善瀉肝膽之熱；苦參味苦性寒，清熱燥濕，《本草綱目》載其可治“赤白帶下”。鹿角霜味甘性平，溫腎助陽，收斂止血，《本草新編》載其“專止滑瀉”；白術“性溫而燥，氣香不竄，味苦微甘微辛”，是一味“溫熱之藥”，能健脾燥濕。但張錫純又認為“辨其涼熱，又不可盡在赤白，也宜細詢其自覺或涼或熱，參以脈之或遲或數(shù)，有力無力”，證偏熱者可“加生杭芍、生地黃”，二者皆是味甘性寒之藥，可滋陰清熱；若熱甚者，可加苦寒之藥如“苦參、黃柏”，以清熱燥濕，還可“兼用防腐之藥”，另外，根據(jù)病情嚴重程度還可酌情使用“金銀花、旱三七、鴉膽子”。而證偏涼者可“加白術、鹿角膠”；若涼甚者，可加一些辛溫大熱之藥，如“干姜、桂附、小茴香”。因此，在臨床上運用清帶湯應當審證用藥，不可一概而論。

4 臨證醫(yī)案

《醫(yī)學衷中參西錄》載一婦人，因素來累年多病，身形羸弱，繼又“白帶甚劇，醫(yī)治年余不愈”，診其脈，脈象“遲弱無力”，遲而無力是虛寒證，主要是陽氣虛弱，且弱脈多見于氣血不足的虛證，又“自覺下焦涼甚”，為陽氣虛弱所導致的虛寒證，故帶下為脾腎陽虛、帶脈不固所致，在清帶湯基礎上加“干姜六錢，鹿角霜三錢”溫腎助陽，連服十劑后痊愈。張錫純又治一“六旬老媼”，“患赤白帶下，而赤帶多于白帶，亦醫(yī)治年余不愈。診其脈甚洪滑”，洪滑脈主實熱證，多見于體內陽熱亢盛。而又“自言心熱頭昏，時覺眩暈”，且“已半載未起床”，故辨證為肝膽濕熱下注。張錫純在清帶湯方基礎上加“白芍六錢”，白芍不僅能“補虛”，更善“滋陰養(yǎng)血，退熱除煩”，故在服用數(shù)劑后，“白帶不見”，但是“赤帶如故，心熱、頭眩暈亦如故”，此時只需專注治療濕熱之證， “加苦參、龍膽草、白頭翁各數(shù)錢”，以清熱燥濕，連服七八劑，可見“赤帶亦愈，而諸疾亦遂全愈”。這兩例患者診斷的關鍵在于脈象，第一例患者脈象微弱，兼有下焦涼，故診為脾腎陽虛，帶脈不固，所以加干姜、鹿角霜；第二例患者脈洪滑，兼有頭暈心熱，故診斷為肝膽濕熱下注，所以加苦參、白芍、龍膽草、白頭翁。

5 中西醫(yī)匯通

張錫純提出帶下為滯下之說?？v觀西醫(yī)之法，認為“大腸病則流白痢，子宮病則流白帶，其理相同”，故提出用外治之法 “兒茶、白礬、石榴皮、沒石子”等藥清洗患部。而其內治白帶之法，可“用沒石子一兩搗爛，水一斤半，煎至一斤，每溫服一兩，日三次。或研細作粉，每服五分，日二次亦可。又可單以之熬水洗之，或用注射器注射之”。其中“沒石子味苦而澀，苦則能開，澀則能收斂，一藥而具此兩長”，與清帶湯思想相同，既有開通之力，又有收斂之功，而且“其收斂之力尤勝，凡下焦滑脫之疾，或大便滑瀉、或小便不禁、或男子遺精、或女子崩漏，用之皆效驗”。

張錫純借鑒西醫(yī)，結合長期臨床實踐經(jīng)驗，從中西醫(yī)匯通的角度闡述“帶下似滯下之說”，認為帶下病病機中有瘀血阻滯。脾虛濕盛則濕邪下注，濕邪停滯中焦、阻于下焦，最易阻滯氣機，氣機阻滯日久則導致瘀血內生。故張錫純主張治療帶下病要重視開通瘀滯，這是對帶下病病機的豐富和發(fā)展，具有創(chuàng)新性和開拓性。張錫純認為，中西醫(yī)各有所長，西醫(yī)治在局部，重病之標；中醫(yī)治病求因，重病之本，標本應相互兼顧，若遇難治之證，以西醫(yī)治其標，中醫(yī)治其本，則奏效必速。故將中西醫(yī)巧妙結合治療帶下病效果也相當顯著，但是也要根據(jù)實際情況靈活加減運用。

6 現(xiàn)代藥理研究及臨床應用

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，陰道炎、盆腔炎、宮頸炎等引起的帶下異常均可歸于帶下病的范疇，與細菌、滴蟲、霉菌感染，以及機體免疫功能紊亂、慢性炎癥、腫瘤等有關[4-5]。現(xiàn)代藥理研究表明，海螵蛸多糖CPS-1能夠加速潰瘍組織愈合，緩解炎癥[6]。茜草及其小分子成分具有抗炎、抗感染的作用[7]。龍骨中所含的鐵參與酶代謝和激素合成，還能提高單核-巨噬細胞的吞噬能力，最終提高機體免疫力[8]。牡蠣多糖具有免疫調節(jié)活性[9]。山藥多糖可增強機體非特異性免疫以及特異性免疫[10]。可見清帶湯具有抗感染、提高機體免疫力的作用。動物實驗研究證實，清帶湯水提物能使盆腔感染早期模型大鼠血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平降低，白細胞介素2(IL-2)水平升高，調節(jié)大鼠免疫功能[11]；清帶湯水提物在體外對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有一定的抑菌作用；能降低血瘀大鼠模型全血黏度、血栓素B2，具有較好的活血化瘀作用[12]。陳冬梅等[13]臨床研究顯示，清帶湯可顯著降低宮頸環(huán)形電切術 (LEEP)術后陰道排液量，減少排液時間，提高治愈率，效果優(yōu)于抗生素。

小結張錫純治病，初多遵古方，后因醫(yī)隨年進，經(jīng)驗日豐，多依仲圣方意自創(chuàng)新方，雖有用古方，亦多加減化裁，“輒能得心應手，挽回沉疴”。張錫純結合歷代醫(yī)家經(jīng)驗分析帶下病的病因病機為脾腎虧虛、帶脈失約，創(chuàng)清帶湯以補脾益腎，除濕養(yǎng)陰，化滯通絡，通斂兼顧，同時根據(jù)不同辨證，在清帶湯基礎上加味，使脾氣足，腎氣旺，任帶二脈健，濕熱邪毒去，帶下病自愈。