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    基于“病痰飲者,當以溫藥和之”論治泌汗障礙型特應性皮炎

    2021-01-06 12:53:38楊賢平熊述清吳汶豐樂元梁家芬李紅毅
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年9期
    關鍵詞:汗液真皮障礙

    楊賢平 熊述清 吳汶豐 樂元 梁家芬 李紅毅

    特應性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病,臨床常表現(xiàn)為濕疹樣皮炎、干燥伴瘙癢,中醫(yī)稱為“四彎風”。在既往的認識中,心火亢和脾氣虛為貫穿AD疾病始終的主要病機。然而在臨床上發(fā)現(xiàn),有一部分AD患者表現(xiàn)為寒飲蘊結,可見汗出減少,甚至無汗,皮疹暗紅。筆者試圖探討AD患者泌汗障礙的病因病機,并從《金匱要略》“病痰飲者,當以溫藥和之”分析苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD的理論基礎,以供臨床參考。

    1 AD與泌汗障礙

    既往研究普遍認為AD患者常常伴隨著多汗癥的產(chǎn)生,而汗液是AD皮損和瘙癢加重的重要因素之一[1-2]。然而,臨床上仍有一部分AD患者泌汗功能出現(xiàn)障礙,表現(xiàn)為全身或局部少汗,甚至無汗、皮膚干燥、脫屑、苔蘚樣變,瘙癢劇烈,常常伴有畏寒肢冷,在劇烈運動后體溫升高、皮膚刺癢或刺痛等癥狀。事實上,汗液中天然保濕因子(尿素和乳酸鈉)、抗菌肽和分泌型IgA,對皮膚感染起著抑制作用,而且汗液是皮膚角質(zhì)層濕化的主要水源,對維持皮膚內(nèi)穩(wěn)態(tài)非常重要。

    AD患者泌汗障礙可能與汗液側漏并潴留于真皮有關。汗液側漏進入真皮導致出汗減少可發(fā)生在淀粉樣變、扁平苔蘚、結節(jié)性癢疹等多種瘙癢性皮膚病中[3]。真皮酸肽是汗液的特有成分,在熱刺激后對皮損的活檢標本中發(fā)現(xiàn),真皮酸性蛋白抗原不僅在腺體/導管內(nèi)檢測到,而且在腺體和導管附近的真皮組織中也分別檢測到,這表明汗液從腺體或?qū)Ч苈┤胝嫫ぁR虼?,在AD患者中,將汗液輸送到體表的能力可能受損,這是AD患者少汗或無汗的原因之一,漏入真皮的汗液有利于局部免疫細胞的持續(xù)激活,加重炎癥反應,加重AD的皮損嚴重度和瘙癢[4]。而Yamaga K等[5]在小鼠試驗中證實AD皮損汗腺中claudin-3在水屏障功能中起關鍵作用,當claudin-3的表達降低,可導致汗液滲漏到真皮中。

    2 從寒飲留肺論AD泌汗障礙

    2.1 AD、過敏性鼻炎和哮喘

    中醫(yī)認為“肺主皮毛”,早在《素問·六節(jié)臟象論篇》中就有“肺……其華在毛”的描述,《素問·五臟生成篇》“肺之合皮也,其榮毛也”的相關記載。在生理功能上,肺氣宣發(fā),輸布衛(wèi)氣津液于皮毛,則肌膚光彩潤澤。若肺氣失調(diào),不能輸布衛(wèi)氣津液于肌表,則肌膚榮潤不足,憔悴枯槁,正如《靈樞·經(jīng)脈》所載:“手太陰氣絕,則皮毛焦。太陰者,行氣溫于皮毛者也,故氣不榮則皮毛焦;皮毛焦則津液去皮節(jié);津液去皮節(jié)者,則爪枯毛折;毛折者,則毛先死?!盇D病發(fā)于肌表,雖有先天稟賦的因素,后天寒濕侵襲、外感熱邪、風燥相搏等誘發(fā)或加重因素也扮演著重要作用,這主要與肺衛(wèi)不固,衛(wèi)氣不能達表御邪有關,加之肺宣發(fā)功能失調(diào),津液不能滋養(yǎng)肌膚,而使皮膚干燥瘙癢,加重皮炎瘙癢等癥狀。

    AD患者往往會伴發(fā)過敏性鼻炎、哮喘等其他過敏性疾病,其發(fā)病機理相似,部分發(fā)病機制通路重疊[6]。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關于皮膚疾病與鼻部、支氣管疾病相關的論述,如 “毛發(fā)焦,鼻槁臘”(《靈樞·寒熱病》)和“皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳”(《素問·咳論篇》)等。《素問·金匱真言論篇》言“(肺)開竅于鼻,藏精于肺”;而《靈樞·經(jīng)脈》認為“(手太陰肺經(jīng))主肺所生病者,咳,上氣,喘喝”,可見病發(fā)于皮膚、鼻部和支氣管,同屬中醫(yī)肺系相關疾病,均可責之于肺功能的失調(diào)。AD與過敏性鼻炎、哮喘在臨床上相互影響,均可從肺論治。

    2.2 從寒飲留肺論治肺系疾病

    同過敏性鼻炎[7]與哮喘[8]常見寒飲作祟一樣,泌汗障礙型AD患者在臨床上也常出現(xiàn)寒飲留肺的表現(xiàn)。隨著生活水平的提高,空調(diào)和冰箱等家電越來越普及,外感風寒及飲食寒涼所致疾病也越來越多,正如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所述“形寒飲冷則傷肺”,所以泌汗障礙型AD患者出現(xiàn)寒飲留肺表現(xiàn)也逐年增多。在《素問·至真要大論篇》中指出:“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒。”然而,泌汗障礙型AD患者的寒飲并非肉眼可見,臨床上四診合參,根據(jù)患者畏寒無發(fā)熱、皮疹暗紅、舌淡暗、苔水滑、脈弦等可診斷。結合現(xiàn)代醫(yī)學研究,泌汗障礙型AD主要是因為陰寒性質(zhì)的汗液側漏并潴留于真皮,真皮同屬肺臟系統(tǒng),所以臨床四診表現(xiàn)為一派寒飲留肺的現(xiàn)象。患者常伴發(fā)劇烈瘙癢,是外感風寒、加之津液濡養(yǎng)不足的表現(xiàn),正如《靈樞·刺節(jié)真論篇》云:“虛邪之中人也, 灑漸動形, 起毫毛而發(fā)滕理……虛則寒博于皮膚之間, 其氣外發(fā), 腠理開, 毫毛搖, 氣往來行, 則為癢?!被颊邉×疫\動后陽氣升騰,氣機向外發(fā)散,然因患者素體本虛,自身陽氣不能完全溫化寒飲,潴留之汗液不能完全發(fā)出,則陽氣郁閉不能出,故表現(xiàn)為體溫升高,局部皮膚刺癢,甚至刺痛?!安√碉嬚撸斠詼厮幒椭?,所當急者,是以溫藥輔佐一身陽氣,從而溫化寒飲,達表祛邪。

    3 苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD

    3.1 苓甘五味姜辛湯

    苓甘五味姜辛湯出自《金匱要略》,原方用于治療寒飲咳嗽,臨床可見咳痰量多,清稀色白,或喜唾涎沫,胸滿不舒,舌苔白滑,脈弦滑等癥狀。苓甘五味姜辛湯為小青龍湯的變方,為治療寒飲留肺的千古名方,臨床常用于治療過敏性鼻炎、哮喘等肺部疾病[9-10]。

    3.2 溫化寒飲理論的延伸

    在既往文獻中,并未有苓甘五味姜辛湯治療AD的相關論述,臨床上根據(jù)泌汗障礙型AD寒飲留肺表現(xiàn)及“病痰飲者,當以溫藥和之”理論,將兩者聯(lián)系在一起,嘗試以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD,效果顯著。方中干姜為君,入脾肺經(jīng),守而不走,溫燥脾土,振奮脾陽,猶如在陰冷濕地將寒飲之邪化為一股氤氳濕氣;細辛為臣,入肺走表,功能辛散,迅速開腠理毛竅,使人體氣機與外界相通,同時發(fā)散寒濕之邪出于肌表,使汗出邪去;五味子為佐,收斂毛竅,以防發(fā)散太過,配合細辛一散一收,一開一合,達到一個陰陽小平衡;佐以茯苓、甘草,補益中焦脾土,兼以利水,阻斷生痰之源,同時培土生金,補益肺氣;甘草同為使藥,調(diào)和諸藥,全方藥量少而精,共奏溫化寒飲、補益脾肺之功,祛邪補正,以達到一個陰陽大平衡。該方通過調(diào)整AD患者泌汗功能,溫化潴留于真皮中的汗液,使微微汗出,祛邪出表,同時補益脾肺,從根本上阻斷寒飲來源。在《金匱要略》中,苓甘五味姜辛湯為小青龍湯加減化裁而來,其溫化寒飲、達表祛邪之效較小青龍湯明顯偏弱。以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD,一方面是可以防止發(fā)汗過多,AD患者出汗過多及汗液大量停留于皮膚同樣會加重皮膚的瘙癢,加重搔抓反應,從而形成惡性循環(huán),使皮疹加重;另一方面,代表寒飲之汗液停留于真皮,并不同于傳統(tǒng)意義上的大量寒飲停留于肺及胸肋,故無須大量使用溫化燥濕之藥。其次,苓甘五味姜辛湯補益之功較小青龍湯強,其著重補益后天脾土,以彌補AD患者的先天稟賦不足。

    3.3 隨癥加減

    在臨床上,還可以根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn),在原方上進行加減。對風寒郁閉較重者,可加防風、荊芥穗加強解表散寒之力;對小兒消化功能較差、納食欠佳、大便腐臭者,可加炒六神曲、炒麥芽、炒山楂輔助消食化積;對于瘙癢嚴重者,可加白鮮皮、白蒺藜祛風止癢;對于寒飲較甚、脈沉者,可加熟附子溫經(jīng)復陽,以助干姜溫痼冷,助細辛除表寒。苓甘五味姜辛湯在藥物的不斷加減中,功效得到了延伸,針對泌汗障礙型AD常見的兼證,靈活施用,可達到臨床治療的目的。

    4 小結

    泌汗障礙型AD與過敏性鼻炎和哮喘的發(fā)病機理在中西醫(yī)的認識上有許多共通之處,基于“病痰飲者,當以溫藥和之”理論,以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD,在一定程度上豐富和完善了對AD的認識和治療經(jīng)驗,并反證了經(jīng)典理論和經(jīng)方對于認識、治療現(xiàn)代臨床疾病的驚人效用。在臨床中發(fā)現(xiàn)問題,回歸經(jīng)典,知常達變,觸類旁通,在不斷實踐中積累經(jīng)驗,是后學者學習的重要道路。

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