基于李中梓“治瀉九法”論放射性腸炎的分期治療

周彤 胡帥航 李錚 李經(jīng)蕾 樊柄杰 侯煒

近年來放射療法是惡性盆腹腔腫瘤的主要治療手段之一。由于腸道對電離輻射高度敏感，放射性腸炎(radioactive enteritis，RE)成為惡性盆腹腔腫瘤患者在接受放療后最常見的并發(fā)癥[1]。據(jù)統(tǒng)計，90%的患者在接受放療后會伴發(fā)胃腸道不適，3%～10%患者會出現(xiàn)嚴重的放射性腸損傷[2]。RE主要臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、黏液膿血便，病情纏綿難愈者常伴發(fā)腸梗阻、腸穿孔、腸道瘺管等危重證候，給患者生活質(zhì)量造成極大損害，甚至危及生命。目前，尚無預防及治療RE的標準藥物策略，臨床多使用腸道粘膜保護藥、止瀉藥、抗生素等對癥支持治療，患者癥狀極易反復，長期療效不佳[3]。諸多臨床研究證實，中醫(yī)藥在提高RE患者生活質(zhì)量、延長無癥狀帶瘤生存時間、改善晚期惡病質(zhì)狀態(tài)方面發(fā)揮了顯著作用[4-5]。

RE雖無相關中醫(yī)典籍記載，但依據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“泄瀉”病的范疇[6]。放射線具有直入臟腑、熱性顯著、耗氣傷陰的致病特點，屬“火毒”之候。RE患者本因癌瘤內(nèi)伏耗體，加之受到射線外邪侵犯，陰津精血暗損，痰濕瘀毒內(nèi)生，病程日久累及脾腎發(fā)為泄瀉。李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中所提出的“治瀉九法”，是對明以前各代醫(yī)家治泄經(jīng)驗的高度凝煉，針對RE寒熱交錯、虛實夾雜的病機特點具有提綱挈領的指導價值。故本文引李中梓“治瀉九法”總結梳理RE的治療，希冀為RE的遣方用藥提供思路。

1 李中梓治瀉九法學術特色解析

李中梓宗《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱鉤玄》之義，以五臟生理病理聯(lián)系及五行生克乘侮關系闡釋泄瀉病因，將泄瀉劃分為“五泄”，以脾虛濕蘊為核心病機。在病性方面，李氏秉持“脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄。若土虛不能制濕，則風寒與熱得干之而為病”的觀點，認為泄瀉病位在脾，病性為虛實兼夾。但就RE而言，患者受癌毒的損耗和放射熱度的侵蝕，其病機并不能單純用脾虛濕勝來概括，癌種差異、放療劑量、放療周期所造成的病機不盡相同，更需要醫(yī)者病證結合，審因論治。

除了強調(diào)對病因病性的把握，李氏在治療方面十分重視辨證求因，因勢制宜，這一治療理念對于病程遷延、病機復雜多變的RE更具指導意義?！恫C沙篆·水瀉》有言曰：“寒冷之物傷中，滿而脹，傳為泄，宜溫熱以消導之；濕熱之物傷中，下膿者，以苦寒之物內(nèi)疏之；風邪下陷升舉之；濕氣內(nèi)盛者分利之；里急者下之；后重者調(diào)之；腹痛者和之；洞泄腸鳴，脈細數(shù)者，溫之收之；膿血粘稠，每至囿而不能便，脈洪大有力者，下之涼之?！盵7]對于水濕困遏脾陽者，應采用甘利淡滲之法，取“在下者，引而竭之”之義；對于邪滯胃腸，傳化失司者，應采用疏利之法，取“實者瀉之”之義；對于脾虛下陷，中陽不升者，應采用升提之法，取“下者舉之”之義；對于濕熱之邪由表入里，暴注下迫者，應采用清涼之法，取“熱者清之”之義，但切忌苦寒傷陰；對于暴注下迫，腹痛里急者，應采用甘緩之法，取“急者緩之”之義；對于脾虛濕蘊，寒濕內(nèi)盛者，應采用健脾燥濕之法，取“虛者補之”之義；對于素體陽虛或病久傷陽者者，應采用溫腎之法，取“寒者溫之”之義；對于滑脫不顧，久瀉不止者，應采用固澀之法，取“滑者澀之”之義；對于泄瀉日久，氣陰耗傷者，應采用酸收之法，取“散者收之”之義。

2 “治瀉九法”在RE分期治療中的應用

因放療間隔、放射劑量、放療周期的不同，RE急、慢性期的論治有所區(qū)別，需“治瀉九法”中不同治法聯(lián)合應用，即所謂“法中有法”。放射本為“伏邪”，RE急性期多為新感，火熱燥毒耗氣傷陰，濕熱毒邪搏結于腸道，此時應當以清利、淡滲、甘緩為先；若伏邪不能及時清透或繼續(xù)放療，遷延為慢性，則會消爍陰液，脾虛及腎，患者呈現(xiàn)一派虛損之候，則應以溫腎燥脾、酸收固澀為要，故RE論治應結合患者所處分期階段分而論之。

2.1 急則治其標，以清涼、淡滲、甘緩為先

2.1.1 濕濁熱毒搏結腸腑，急投清熱燥濕，厚腸止利 清涼之法即清熱燥濕，厚腸止利。李氏論及清涼有言曰：“熱淫所至，暴注下迫，苦寒諸劑，用滌燔蒸，猶當褥暑伊郁之時，而商飚颯然倏動，則炎熇如失矣，所謂‘熱者清之’是也?！盵8]放射線乃火毒之邪，侵襲腸腑極易耗傷氣陰，損傷腸道功能?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！蹦c道運化功能紊亂必然導致濕濁內(nèi)生，濕熱毒邪搏結于腸腑，故急性期RE患者在放療1～2周左右的時間即表現(xiàn)出腹瀉、瀉下急迫、肛門灼熱下墜、糞色黃褐穢臭，或伴有發(fā)熱、口干、煩躁等癥狀，舌紅、苔黃膩，脈象濡數(shù)。李佩文教授認為，此時腸道受射線熱毒侵襲時間尚短，當用清涼之法給邪以出路，治以清熱解毒為主[4]，方宜用葛根芩連湯合白頭翁湯加減。用藥宜忌方面，若患者便血明顯，予側柏葉、白茅根、地槐等；肛門墜脹明顯，可加木香、枳殼等理氣除滯；肛門灼熱者，加秦皮、馬齒莧[9]。但在應用清涼之法時，對于苦寒藥物的使用應當慎之又慎?！赌拷?jīng)大成》有言曰：“苦者直行而泄?！薄秷A運動的古中醫(yī)學》指出：“溫病乃相火浮數(shù)，木敗金傷，中下大虛之病……肆用涼藥傷及中氣，則中愈虛?！盵10]若過用苦寒，直折中陽，則會加重泄瀉，津液損失也更嚴重，故臨床當參《內(nèi)經(jīng)》“平以咸寒，佐以甘苦”之法，往往能收獲奇效。同時在應用寒涼藥時，可稍反佐溫藥，防止克伐臟腑陽氣。

2.1.2 水濕浸漬清濁不分，急投淡滲利濕，通利小便 淡滲之法即淡滲利濕，通利小便?！秱摗返?59條：“傷寒服湯藥，下利不止……復不止者，當利其小便?！盵11]五苓散、豬苓湯、真武湯都是淡滲之法的代表方劑，李氏將這一用法形象比喻成：“如農(nóng)人治澇，導其下流，雖處卑隘，不憂巨浸?！盧E患者本身受癌毒所困，水濕浸淫小腸，泌別清濁失司，形成泄瀉病理基礎。此類患者糞質(zhì)多清稀，或如水樣，或常伴腹痛，腸鳴間作，舌苔薄白或膩，脈濡緩。唐旭東教授等認為此類泄瀉當屬“濡泄”，故應以利濕為主要治法[12]。

方可選用平胃散加減。使用淡滲之法可在遣方時佐以滑石、通草、車前子，急開支河，通利小便；若脾虛偏重，倦怠乏力，可佐以茯苓、麩炒白術。目前西醫(yī)臨床也有利尿劑以治療非病原性腹瀉的報道，如氨苯蝶啶的使用能夠減輕腸壁炎癥水腫，改善腎臟血液循環(huán)，從而達到止瀉的目的[13]。但仍需要注意的是，RE患者素體虛弱，在使用淡滲之法時切忌太過，加重氣液耗傷。

2.1.3 氣機拘急奔迫下瀉，急投甘緩培本，厚土安中 甘緩之法因含緩急止痛、培本補中之義，而多被用于治療慢性久瀉，其實RE急性期也可使用甘緩之法以緩其急勢。李中梓有言曰：“瀉利不已，急而下趨，愈趨愈下，泄何由止？甘能緩中，善禁急速，且稼穡作甘，甘為土味，所謂急者緩之是也?！币粍tRE患者腸道受輻射火熱燒灼，暴注下迫皆屬于熱，臟腑氣機呈現(xiàn)急迫緊張之勢，運動節(jié)奏及生理功能都處于亢進的狀態(tài)，完谷不化傾瀉而出。甘緩之法可以和緩腸腑氣機，以助運化功能的恢復。二來甘緩之法也可補養(yǎng)其陽。甘者氣溫煦，味甘甜也，《素問·至真要大論篇》曰：“五味入胃，各歸所喜……甘先入脾?！?/p>

甘緩可以補中益氣，培補中焦，以復脾胃運化之權。方可選用小建中湯、理中丸等加減。接受放射治療后的腫瘤患者脾胃功能較差，不宜使用大溫大補的滋膩之品，取甘味藥物的使用也是有“緩緩圖之”之義，因此甘味藥物不宜使用重劑，汪受傳教授在運用甘味藥物時往往會適當配伍行氣活血之品，以求達到“補而不滯”的治療效果[14]。

2.2緩則培其本，以溫腎燥脾、酸收固澀為重

2.2.1 泄瀉久作累及脾腎，緩以溫腎燥脾，散寒固本 溫腎燥脾，即溫補腎陽，健脾燥濕。腎為元陽之宅，脾胃為氣血生化之源，腎中元氣借助于水谷精微的滋養(yǎng)，脾胃運化有賴于腎陽溫煦，二者相輔相成。慢性期RE患者腹瀉病程在三個月以上，脾胃之氣大傷，氣損及陽，累及于腎，命火衰微；腎陽不足，火不暖土，脾胃虛寒自內(nèi)而生。故所謂“脾有累，則后天氣傷，后天傷，則先天不能成其生生之氣?！盵15-16]對于此類慢性久瀉，張景岳指出“久瀉無火，多因脾腎之虛寒也……蓋腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足， 則命門火衰而陰寒獨盛，故令人洞泄不止也?！盧E患者癥見五更泄瀉，食少不化，腹痛綿綿，喜溫喜按，四肢不溫，形寒畏冷，舌淡苔白，脈沉細[17]。

脾失統(tǒng)攝之力，腎失其封蟄之權，患者發(fā)為泄瀉。李氏對于此類慢性久瀉提出應對之法：“積虛者必夾寒，脾虛者必補母?！背倘鸬萚18]認為脾陽已虧，若單用補脾之法收效甚微，雖可起一時之效，但停藥即犯，故必從脾腎同時入手，方可選用四神丸合四君子湯加減。兩方合奏溫補腎陽，健脾止瀉之功[19]。腹痛纏綿者，予桂枝、白芍、大棗健脾和胃緩急止痛；腎陽虛明顯者，加肉桂、菟絲子等溫腎壯陽；若腰酸腿軟明顯者，可予狗脊、杜仲補腎健骨[20]。正如《醫(yī)家秘奧·脈法卷上·二四》有言曰：“或欲脾腎雙補，則十全大補湯，以四君、黃芪補陽，四物、肉桂補陰，更佐以補腎之味，則脾腎兩得其所矣?！睂嶒炑芯孔C實，四神丸可通過調(diào)節(jié)腦腸肽胃促生長素—鈣調(diào)素—復合物激活肌球蛋白輕鏈激酶、Toll樣受體/核轉錄因子-κB、Ras同源基因-Rho相關螺旋卷曲蛋白激酶信號通路來調(diào)控免疫細胞的平衡機制，保持腸道黏膜完整性，改善腸道屏障功能[21]。李雪瑩等[22]將脾腎陽虛型慢性泄瀉患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組予四神丸加減，對照組予酪酸梭菌活性片治療，試驗組總有效率為95.3%，對照組總有效率72.1%，證明四神丸可有效治療脾腎陽虛型慢性泄瀉。

2.2.2 滑脫不禁傷陰耗液，緩以酸收固澀，養(yǎng)陰增液 酸收固澀，即酸收固脫，澀腸止瀉之法。氣血津液原為人體生命活動的物質(zhì)基礎，RE患者受熱線輻射所傷津液損耗在先，后因腸炎發(fā)作，腹瀉、嘔吐、便血反復而津液大量亡失，氣隨津脫氣陰兩傷，呈現(xiàn)“散、滑、脫”的病理特點，癥見腹瀉連連、口干、目澀無淚、心煩不舒、乏力納差、舌紅少津、苔燥、脈細澀。對于發(fā)作日久的慢性RE泄瀉，痰、濕、熱之邪隨大便排出而已不顯，當務之急一則峻斂久瀉滑脫之勢，避免亡陰亡陽之變；二則應當投補液生津之品，收斂機體已失陰液。酸味能斂能澀，與固澀之法頗為相似，而又有生津增液之效，如張景岳在治療久瀉時于補劑中加烏梅、五味子、罌粟殼等，謂之“固”。故在治療RE時將酸收固澀之法合用，收魄門之氣，補虧損之液，往往收效甚佳。

應當注意的是，泄瀉日久氣陰兩虛的RE患者正虛仍較為嚴重，治療時并不主張單以酸收固澀為主。江楊清教授認為治療久瀉遣方思路仍為扶正培本，補氣溫陽，在此基礎之上可選用厚腸固澀之品[23]。如《儒門事親》所載：“當先論其本，以攻去其邪，不可執(zhí)一以澀，便為萬全。”方劑可選用《傷寒論》中烏梅丸加減，予以補骨脂、骨碎補、肉豆蔻、五味子等補益澀腸止瀉；若便血明顯，予龍骨、牡蠣澀腸止血而不留瘀；若脘腹疼痛劇烈，可加用郁金、木香行氣止痛。在應用酸斂固澀之法時，應在充分辨明RE患者虛實標本的前提下，確定患者實邪已去而虛象更為顯著，不可操之過急亂投補澀，以防閉門留寇之患。

2.3 因勢制宜，升提疏利貫始終

放療本為削伐毒邪的過程，但放射線本身即是火毒熱邪，邪氣窒礙氣機運行，直接或間接導致胃腸功能失調(diào)。無論是急性或是慢性期RE，患者為癌腫所困脾胃必定受累，加之腹瀉頻作，運化無權，以致攝入水谷化濁成濕，濕濁困脾加重脾虛，如此周而復始，脾虛氣陷、脾虛濕困、肝郁乘脾多種病機相互影響，濕熱、食積、痰飲等病理代謝產(chǎn)物由此而生。故RE的治療應當散中寓收，攻補兼施，緊宗升提疏利之大法，并將之貫徹RE治療全程，使清陽上升，百脈通達，五臟氣機恢復調(diào)暢，泄瀉自然痊愈。

升提之法其義有三，一則升提中氣，二則善用風藥，三則散肝悅脾。脾胃為人體氣機升降樞紐，RE患者受外邪所擾，中焦氣機斡旋失布，清陽無以上升反下，清氣在下則生饗泄。故《醫(yī)宗必讀·泄瀉》云：“氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升柴羌葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止……風藥多燥，且濕為土病，風為木藥，木可勝土，風亦勝濕，所謂下者舉之是也?！盵8]患者癥見大便溏薄，脹滯即瀉或腸鳴即瀉，完谷不化夾雜泡沫，肛門下墜脫出，腹部滿悶，肢體困重，倦怠嗜臥；舌淡胖苔薄白有齒痕，脈象濡數(shù)。脾胃派代表醫(yī)家李杲在《脾胃論》中提出“升陽除濕”治療“脾虛下陷”泄瀉，即“風泄，水谷不化，謂之饗泄，是清氣在下，胃氣不升，古人皆以升浮藥治之”。謝晶日教授也常選用柴胡、羌活、獨活、防風、荊芥等升浮之品治療泄瀉，此類藥物質(zhì)輕升浮，氣味芬芳，可升舉清陽，發(fā)越中焦郁滯之氣機，即李中梓所謂之“風藥”[24]。同時，風藥偏辛散，亦可疏肝以復肝臟疏泄之職，助脾胃運化，奏疏肝和胃之功，使?jié)袢テ⒔?，升陽止瀉[25]。

疏利之法即疏理氣機，消食導滯?！镀⑽刚摗酚性疲骸拔讣葌麆t飲食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或為飧泄，或為腸澼，此胃傷脾亦傷明矣?！彪涓姑洕M不欲飲食或食而不化是RE患者的常見臨床表現(xiàn)，加用焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金可起到良好的消食導滯之力。但李氏疏利之法并不只局限于促進消化，更強調(diào)的是疏導RE患者內(nèi)在的邪氣阻滯。RE患者本身癌腫就是邪氣阻滯的一種體現(xiàn)，加上痰濕、瘀血、熱邪壅塞，臟腑氣機更加阻滯不通，干擾了正常功能，因此對于氣滯者行氣，痰結者散痰，血瘀者活血，隨其所得而攻之，祛邪外出恢復臟腑生氣，則泄瀉自愈，這也“通因通用”的體現(xiàn)。劉啟泉教授認為，患者若食積偏重，可在疏利的基礎上選用保和丸；痰飲偏重可選用二陳湯加木香、蒼術等；若泄瀉與情志波動有關可選用逍遙丸加減。瘀血阻滯患者腹痛明顯固定不移夜間加重者，可選用郁金、姜黃、赤芍、川芎等活血通絡[26]。

3 小結

對于急性期的RE患者，泄瀉病程在三個月以內(nèi)，此時患者受熱線灼傷較重，但正氣尚未大傷，痰濕蘊結濕熱壅滯，急以清涼、淡滲、甘緩為先，使邪去則病自安；慢性期RE患者病程遷延達三個月以上，泄瀉無度耗傷氣陰，陰陽俱損，此時應以扶正培本為要，治以溫腎燥脾、酸收固澀，協(xié)調(diào)臟腑升降氣機，培補氣血津液虧損。無論是急慢性期，均可益以升提疏利，攻補兼施，散中寓收，根據(jù)具體癥狀及病程長短隨證加減。正如李中梓所言：“夫此九者，治瀉之大法業(yè)無遺蘊，至如先后緩急之權，豈能預設?須臨證之頃，圓機靈變，可以胥天下于壽域矣?！被诶钪需鳌爸螢a九法”，辨證RE患者邪正消長，據(jù)證衡量祛邪與扶正緩急，方從法出，法隨證立，靈活變通，數(shù)法并用，方可起到最佳的治療效果。