冠心病病人社會(huì)支持的研究現(xiàn)狀

楊云靜，康鳳英，楊麗潔

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

世界衛(wèi)生組織相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，冠心?。–HD）已成為導(dǎo)致全球人類過(guò)早死亡的主要原因和疾病[1]，據(jù)《2018 年中國(guó)心血管疾病報(bào)告摘要》報(bào)道，我國(guó)心血管疾病病人已達(dá)2.9 億人，其中CHD 病人1 100 萬(wàn)人[2]，嚴(yán)重?fù)p害我國(guó)居民健康。由于冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，CHD 病人常常發(fā)生突發(fā)性壓迫性胸痛[3]，生活中還可能出現(xiàn)壓力、抑郁和焦慮等心理問(wèn)題[4]，以及心力衰竭、心臟不良事件甚至死亡等[5]。已有心血管事件的病人更易復(fù)發(fā)，約一半的病人再次入院，導(dǎo)致更大的醫(yī)療花費(fèi)和痛苦[6]，病人生存質(zhì)量較差，預(yù)后不良[7]。早在20 世紀(jì)90 年代初，國(guó)外已有流行病學(xué)證據(jù)表明低社會(huì)支持等社會(huì)心理問(wèn)題與CHD 病人生存率降低有關(guān)[8]，有限的社會(huì)支持和社會(huì)隔離會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良的直接生物學(xué)影響和間接的行為影響[9]，關(guān)注CHD 病人的社會(huì)痛苦和負(fù)擔(dān)、確保強(qiáng)有力的社會(huì)支持是對(duì)這一人群的整體健康管理戰(zhàn)略。本研究旨在闡述社會(huì)支持的具體內(nèi)涵，介紹用于評(píng)估CHD 病人社會(huì)支持狀況的主要工具，并將社會(huì)支持對(duì)CHD 二級(jí)預(yù)防的作用及干預(yù)策略等現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期引起國(guó)內(nèi)有關(guān)學(xué)者對(duì)CHD 病人社會(huì)支持的重視，為相關(guān)研究提供參考。

1 社會(huì)支持的內(nèi)涵

20 世紀(jì)70 年代，社會(huì)支持在精神病學(xué)領(lǐng)域被作為一個(gè)專業(yè)概念首次提出，但其確切概念在各學(xué)科領(lǐng)域之間尚未統(tǒng)一，通常指他人給予的幫助和支持[10]。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所將社會(huì)支持概念定義為:一個(gè)由家庭、朋友、鄰居和社區(qū)成員組成的，在需要時(shí)可提供心理、身體和經(jīng)濟(jì)幫助的網(wǎng)絡(luò)[11]。社會(huì)支持的本質(zhì)是動(dòng)態(tài)的，且在不同環(huán)境中發(fā)生變化[12]。主要有3 種分類，一種是結(jié)構(gòu)支持和功能支持，結(jié)構(gòu)支持指的是一個(gè)人的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的規(guī)模和其中可用的資源，功能支持是指?jìng)€(gè)人能夠利用的情感、信息或工具支持[13]；另一種是非正式和正式支持，非正式支持是指朋友、家人和同伴等給予的支持，正式支持是指有償性支持[14]；此外，社會(huì)支持還可分為實(shí)際支持與感知支持，實(shí)際支持是指外界對(duì)個(gè)體提供的實(shí)際幫助，即主觀支持和客觀支持；感知支持指的是個(gè)體可以感受到的支持行為，可用來(lái)衡量個(gè)體對(duì)個(gè)體間的關(guān)系滿意度[15]。

2 CHD 病人的社會(huì)支持測(cè)評(píng)工具

2.1 CHD病人康復(fù)社會(huì)支持調(diào)查工具（ESSI） 該量表為2000 年美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所的促進(jìn)CHD 病人康復(fù)（ENRICHD）項(xiàng)目所研發(fā)的自評(píng)工具，可單獨(dú)預(yù)測(cè)病人的死亡率[16]，包括情感、信息、評(píng)價(jià)和工具4 個(gè)維度，共7 個(gè)條目[17]。根據(jù)ENRICHD 協(xié)議[18]，條目4為幫助分擔(dān)家務(wù)，不計(jì)分，其他條目除條目7 外其余5個(gè)條目計(jì)1～5 分，1 分為沒(méi)有時(shí)間，5 分為所有時(shí)間，5個(gè)條目總分為5～25 分，條目7（與配偶同居）回答“是”計(jì)4 分，回答“否”計(jì)2 分。分級(jí)方式有兩種：①除條目4 外，2 個(gè)及以上條目得分≤2 分為低社會(huì)支持，否則為高社會(huì)支持；②除條目4 和7 外，兩個(gè)及以上條目分≤3分且總分＜18 分為低社會(huì)支持，其余5 個(gè)條目得分越高表示支持度越高。ESSI 具有良好的效度和信度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.86[17]。

2.2 CHD 病人社會(huì)支持量表（Social Support of People with Coronary Heart Disease Instrument，SSCHD） 該量表是K?hk?nen 等[12]為探究CHD 病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后的社會(huì)支持感知狀況，基于科恩和威爾斯1985 年的社會(huì)支持理論所研發(fā)的疾病專用自評(píng)量表。包括信息支持（7 個(gè)條目）、情感支持（4 個(gè)條目）和功能支持（3 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共14 個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，1 分為絕對(duì)不同意，5 分為同意。運(yùn)用探索性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，各變量的因子負(fù)荷為0.34～0.86；量表整體的Cronbach's α 系數(shù)為0.78，信息支持Cronbach's α系數(shù)為0.84，功能支持Cronbach's α系 數(shù) 為0.90，情 感 支 持Cronbach's α 系 數(shù) 為0.60，K?hk?nen 等[19]將該量表用于CHD 病人PCI 術(shù)后感知堅(jiān)持治療的假設(shè)模型檢驗(yàn)。

2.3 其他測(cè)評(píng)工具 國(guó)內(nèi)目前常用的還有肖水源設(shè)計(jì)的社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）和姜乾金翻譯的中文版領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS），均為普適性量表。此外，還有社會(huì)支持問(wèn)卷（SSQ）、社會(huì)交往調(diào)查表（ISSI）和社會(huì)支持量表（SSL-12）等普適性測(cè)評(píng)工具。

3 社會(huì)支持對(duì)CHD 二級(jí)預(yù)防的作用

CHD 的二級(jí)預(yù)防是為穩(wěn)定病人狀態(tài)、改善其臨床結(jié)局而采取的一系列措施，如藥物維持、增進(jìn)心理健康、建立健康生活方式和心臟康復(fù)等[20]，在CHD 的治療和控制中具有重要意義。

3.1 心理健康狀況 研究表明，CHD 病人心理健康水平普遍較低[21]。德國(guó)一項(xiàng)對(duì)1 024 例CHD 病人的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，12% 的病人患有臨床抑郁癥，45%的病人患有亞臨床抑郁癥[22]。社會(huì)支持是CHD病人抑郁的重要預(yù)測(cè)因子，一項(xiàng)對(duì)抑郁癥篩查陽(yáng)性的CHD 病人12 個(gè)月的心理社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，社會(huì)支持水平低的病人焦慮、抑郁水平更高[17]。Liu 等[23]一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)13 年的縱向研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)社會(huì)支持可以緩和抑郁和CHD 發(fā)生之間的關(guān)系，具體來(lái)說(shuō)，在社會(huì)支持程度低的個(gè)體中抑郁與CHD 有前瞻性的關(guān)聯(lián)；相反，在具有高社會(huì)支持的個(gè)體中抑郁與CHD 沒(méi)有前瞻性關(guān)聯(lián)。因此，可通過(guò)增強(qiáng)社會(huì)支持起到抵抗抑郁癥相關(guān)的長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的彈性作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期全面地評(píng)估CHD 病人社會(huì)支持狀況，確定和促進(jìn)他們社會(huì)支持的來(lái)源，并監(jiān)測(cè)病人的心理社會(huì)適應(yīng)，將增強(qiáng)社會(huì)支持視為整體護(hù)理的一個(gè)重要組成部分，改善病人的社會(huì)支持狀況和心理狀況。

3.2 生活方式與生活質(zhì)量 CHD 病人應(yīng)當(dāng)遵循可以降低其心血管風(fēng)險(xiǎn)的生活方式建議，以控制疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。Arrebola 等[21]對(duì)419 例CHD 病人展開(kāi)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)僅有1%的病人沒(méi)有不健康行為，近一半的病人有3 種及以上不健康行為。Fang 等[24]研究表明，處理好社會(huì)支持、社會(huì)參與和社會(huì)信任是增強(qiáng)CHD 病人對(duì)健康生活方式依從性的優(yōu)先事項(xiàng)。Teleki 等[25]研究證實(shí)，社會(huì)支持在意圖-行為關(guān)系中具有中介作用，社會(huì)支持可能是促進(jìn)CHD 病人健康飲食行為的關(guān)鍵。健康生活質(zhì)量是CHD 的主要治療目標(biāo)之一，由社會(huì)心理危險(xiǎn)因素和身體癥狀共同決定，也是CHD 的重要結(jié)局[26]。Le 等[27]研究表明，相較于正常成年人，成年CHD 病人的生存質(zhì)量較低，約1/4 的病人5 年內(nèi)生活質(zhì)量顯著下降[28]。劉瑋楚等[29]通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型證實(shí)社會(huì)支持與綜合健康指數(shù)、總體健康呈正相關(guān)，對(duì)生活質(zhì)量具有直接效應(yīng)。此外，健康素養(yǎng)也可通過(guò)社會(huì)支持對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生間接影響[30]。因此，住院期間護(hù)士在制定干預(yù)策略時(shí)需要考慮病人社會(huì)支持相關(guān)狀況，以改善其不健康行為，提高對(duì)長(zhǎng)期健康生活方式的依從性和生活質(zhì)量。

3.3 治療依從性 K?hk?nen 等[31]通過(guò)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，信息支持、醫(yī)生支持、感知健康和體力活動(dòng)與女性CHD 病人PCI 術(shù)后治療依從性有顯著關(guān)聯(lián)。此后，其通過(guò)感知堅(jiān)持治療假設(shè)模型進(jìn)一步證實(shí)，動(dòng)機(jī)、來(lái)自醫(yī)生和近親的支持與堅(jiān)持治療有直接關(guān)系；信息支持、護(hù)理結(jié)果、感知健康、焦慮和抑郁與堅(jiān)持治療間接相關(guān)[19]，對(duì)依從性的影響主要體現(xiàn)在服藥依從性和心臟康復(fù)兩方面。

3.3.1 服藥依從性 藥物依從性是CHD 治療的基礎(chǔ)，是可改變的行為因素，低藥物依從性會(huì)導(dǎo)致CHD病人的不良結(jié)局，然而只有3/4 的病人在出院后120 d內(nèi)按醫(yī)囑服用了所有藥物[32]。Park 等[33]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持是提高CHD 病人藥物依從性的優(yōu)先社會(huì)心理因素。Mondesir 等[34]通過(guò)對(duì)17 113 例患有CHD 或具有CHD 危險(xiǎn)因素病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)常和親密朋友或親戚接觸與更好的藥物依從性有關(guān)；其后，通過(guò)訪談進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，與CHD 病人服藥依從性相關(guān)的具體因素包括對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員的觀察以及經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)支持[35]。

3.3.2 心臟康復(fù) 心臟康復(fù)屬臨床實(shí)踐指南中的ⅠA類推薦，可降低CHD 病人25% 的心血管死亡率和18%的住院率[36]，但目前只有14%～35%的參與率[37]。研究表明，CHD 病人拒絕參加心臟康復(fù)的重要原因是社會(huì)支持不足，尤其是缺乏家庭及社會(huì)支持、工作沖突和社會(huì)經(jīng)濟(jì)不足[38]。不僅如此，社會(huì)支持差的病人還更易提前終止心臟康復(fù)，從而處于不堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防干預(yù)的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，導(dǎo)致疾病進(jìn)展和心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加[39]。提示醫(yī)護(hù)人員可以從家庭、工作和經(jīng)濟(jì)等多方面著手改善病人的社會(huì)支持狀況，增加對(duì)心臟康復(fù)的參與度和依從性。

4 增強(qiáng)CHD 病人社會(huì)支持的方法

4.1 多模式行為干預(yù) CHD 病人在急性心臟事件后更容易發(fā)生心理問(wèn)題，得不到有效的社會(huì)支持可能導(dǎo)致行為紊亂[40]。心血管疾病預(yù)防指南[41]建議對(duì)CHD病人的社會(huì)心理危險(xiǎn)因素進(jìn)行多模式的行為干預(yù)。一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的多種健康行為改變的先導(dǎo)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中將CHD 病人隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組前4 周接受體力活動(dòng)教育和訓(xùn)練，后4周接受水果和蔬菜消費(fèi)指導(dǎo)，在干預(yù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)進(jìn)行2次網(wǎng)絡(luò)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人生活質(zhì)量和社會(huì)支持改善效果顯著[42]。Berardo等[40]將關(guān)系工具用于探究其對(duì)急性心臟病病人情緒康復(fù)的影響，該工具基于幫助關(guān)系原則和通信技術(shù)，運(yùn)用自我效能和疾病信念等理念，通過(guò)會(huì)面、理解、信息和計(jì)劃4 個(gè)步驟幫助病人完成行為轉(zhuǎn)變；干預(yù)人員為參與過(guò)有效溝通培訓(xùn)課程的重癥心臟病病房護(hù)士，通過(guò)半結(jié)構(gòu)化訪談進(jìn)行結(jié)果評(píng)估，發(fā)現(xiàn)該工具不僅改善了病人康復(fù)狀況和生活質(zhì)量，而且增強(qiáng)了信息支持和情感支持。Blumenthal 等[43]將179 例心力衰竭病人隨機(jī)分為2 組，干預(yù)組實(shí)施基于電話的應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)，對(duì)照組實(shí)施自我管理教育；結(jié)果發(fā)現(xiàn)高社會(huì)支持的心力衰竭病人生活質(zhì)量明顯改善，抑郁評(píng)分明顯下降。Ski等[44]系統(tǒng)綜述和Meta 分析表明，采用認(rèn)知行為療法和人際心理療法干預(yù)，可使CHD 病人社會(huì)支持水平顯著高于常規(guī)護(hù)理病人。

4.2 社交網(wǎng)絡(luò)支持 社交網(wǎng)絡(luò)支持是指來(lái)自社交網(wǎng)絡(luò)成員的支持行動(dòng)和行為類型[45]。Sakakibara 等[46]使用治療圈計(jì)劃，運(yùn)用移動(dòng)健康技術(shù)將患有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的女性以5～9 例分為1 組，以促進(jìn)同伴支持和自我管理，干預(yù)10 周后發(fā)現(xiàn)參與者的健康行為、社會(huì)支持和社會(huì)融入均明顯改善。Campbell 等[47]基于運(yùn)動(dòng)推薦計(jì)劃進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)，衛(wèi)生專業(yè)人員將病人轉(zhuǎn)介給外部運(yùn)動(dòng)的提供者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有CHD 危險(xiǎn)因素而被轉(zhuǎn)介的病人更能增加體力活動(dòng)水平。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討了護(hù)士引導(dǎo)的以家庭支持為中心的干預(yù)對(duì)心力衰竭病人感知社會(huì)支持的影響，護(hù)士通過(guò)設(shè)計(jì)護(hù)理方案和對(duì)其家屬進(jìn)行教育支持、對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行教育和指導(dǎo)，方案的重點(diǎn)是心力衰竭教育、溝通技能和情感支持，隨訪1 個(gè)月、3 個(gè)月后病人的感知社會(huì)支持水平顯著改善[48]。國(guó)慧等[49]對(duì)老年CHD 病人進(jìn)行以人為本的團(tuán)隊(duì)心理干預(yù)，干預(yù)12 周后病人的社會(huì)支持水平得到顯著提高。王寶英[50]研究發(fā)現(xiàn)，家屬參與式護(hù)理干預(yù)可提高老年CHD 病人的社會(huì)支持程度。由此可見(jiàn)，國(guó)外社交網(wǎng)絡(luò)支持主要通過(guò)改變CHD 病人可接觸的社交網(wǎng)絡(luò)成員的行為改善病人社會(huì)支持狀況，國(guó)內(nèi)多在病人住院期間進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，目前有關(guān)社交網(wǎng)絡(luò)支持的研究還較少。

4.3 多方面的心臟康復(fù)計(jì)劃 較高的社會(huì)支持可以提高CHD 病人的治療依從性，但有研究表明，多方面心臟康復(fù)計(jì)劃也可導(dǎo)致社會(huì)支持發(fā)生改變。Clayton等[8]將心臟康復(fù)對(duì)心血管疾病病人的社會(huì)支持促進(jìn)作用進(jìn)行了闡述，但尚未有研究將心臟康復(fù)對(duì)CHD 病人社會(huì)支持的作用進(jìn)行綜述。eHealth CR 是一種利用信息和通信技術(shù)提供心臟康復(fù)的創(chuàng)新模式，一項(xiàng)評(píng)估eHealth CR 對(duì)CHD 病人健康結(jié)局影響的系統(tǒng)綜述和Meta 分析納入了14 項(xiàng)試驗(yàn)，共1 783 例參與者，發(fā)現(xiàn)eHealth CR 可有效提高病人生活質(zhì)量，對(duì)社會(huì)支持狀況有積極影響[38]。Kreikebaum 等[51]運(yùn)用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)探究整體心臟康復(fù)對(duì)CHD 病人生物、心理和社會(huì)危險(xiǎn)因素的作用，整體心臟康復(fù)主要包括壓力管理、團(tuán)隊(duì)支持、鍛煉和飲食4 個(gè)部分，增加了教育講座、烹飪課、音樂(lè)療法和靈性課程，重點(diǎn)控制和消除CHD 病人的心理、社會(huì)和生物學(xué)不良因素，干預(yù)3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)干預(yù)對(duì)象社會(huì)支持、生活滿意度和靈性水平顯著提高，敵意、壓力和抑郁水平顯著降低。

5 思考與展望

5.1 研制適用于我國(guó)病人的CHD 專用社會(huì)支持測(cè)評(píng)工具 切實(shí)改善我國(guó)CHD 病人的社會(huì)支持狀況需要健全、專業(yè)的社會(huì)支持測(cè)評(píng)工具，國(guó)內(nèi)對(duì)于CHD 病人社會(huì)支持狀況的評(píng)估主要運(yùn)用SSRS 量表。由于CHD 治療主要分為保守治療和PCI 手術(shù)治療兩種方式，研制工具的過(guò)程中還應(yīng)考慮是否對(duì)治療方式加以區(qū)分，最后將其運(yùn)用到相關(guān)研究中進(jìn)行檢驗(yàn)，以保證工具的實(shí)用性，使CHD 病人的社會(huì)支持評(píng)估更加準(zhǔn)確、專業(yè)化。

5.2 改變CHD 病人不良行為方式，引導(dǎo)其更好地回歸社會(huì) CHD 病人尤其在急性事件后行為容易發(fā)生改變，不愿意或不能與社會(huì)進(jìn)行過(guò)多交流。醫(yī)護(hù)人員可以從病人日常生活入手，對(duì)病人進(jìn)行健康生活方式的指導(dǎo)，包括健康飲食、體能應(yīng)對(duì)訓(xùn)練等，提供有效溝通培訓(xùn)課程、實(shí)施應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)和人際心理療法干預(yù)等，幫助病人完成行為轉(zhuǎn)變。研究人員應(yīng)注意學(xué)習(xí)相關(guān)培訓(xùn)課程，增強(qiáng)自身的專業(yè)性，干預(yù)前注意尋找理論支撐，運(yùn)用手機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等通信工具進(jìn)行多方面干預(yù)，以增強(qiáng)病人對(duì)健康行為的依從性。

5.3 關(guān)注CHD 病人社交網(wǎng)絡(luò)，提供社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持可以從CHD 病人的社交圈出發(fā)，借助社會(huì)外部力量，通過(guò)有效途徑構(gòu)建支持度良好的社交圈或改變?cè)猩缃蝗Φ倪\(yùn)轉(zhuǎn)方式及重要作用等，改善病人周?chē)娜宋沫h(huán)境；還可以對(duì)家庭成員和主要親屬進(jìn)行健康教育、溝通技能及情感支持培訓(xùn)等，使病人在親人、同伴及社交群體的影響下更好地融入社會(huì)，提升自我管理水平。

5.4 探索更易被國(guó)內(nèi)病人接受的心臟康復(fù)形式 可以依靠現(xiàn)代發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)和通信技術(shù)進(jìn)行電子化心臟康復(fù)，如以智能APP 為載體實(shí)施心臟康復(fù)；也可采用整體心臟康復(fù)的方法，為社區(qū)醫(yī)院提供康復(fù)器材，增加心臟康復(fù)受眾群體，在強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)鍛煉的基礎(chǔ)上增加團(tuán)隊(duì)支持、飲食調(diào)節(jié)和壓力管理等有關(guān)線上課程，加大對(duì)病人進(jìn)行心臟康復(fù)的支持力度，切實(shí)提高病人的參與度。