老年人認(rèn)知衰弱評(píng)估及危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

韓颯颯，王艷梅

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧110001

世界許多國(guó)家正經(jīng)歷人口老齡化進(jìn)程，我國(guó)是世界人口老齡化增長(zhǎng)速度最快的國(guó)家，預(yù)計(jì)2030 年老年人達(dá)到2.8 億人，占20.2%[1]。人口老齡化將導(dǎo)致與年齡有關(guān)的疾病和失能顯著增加，從而對(duì)個(gè)人、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[2-3]。人口老齡化成為一個(gè)社會(huì)難題，而由此帶來(lái)的一個(gè)最大挑戰(zhàn)就是衰弱導(dǎo)致的健康問(wèn)題[4-5]。衰弱在老年人群中普遍存在，不同人群的患病率不同，65 歲以上人群中衰弱患病率為7.0%,衰弱前期患病率為44.0%,80 歲以上老年人衰弱患病率為15.0%～50.0%[6]。衰弱是衰老過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵中間狀態(tài)，將會(huì)增加與健康相關(guān)的負(fù)面事件，包括跌倒、抑郁、失能和死亡等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。衰弱和認(rèn)知障礙往往同時(shí)存在且相互影響，故“認(rèn)知衰弱”這一概念被提出，認(rèn)知衰弱的發(fā)生率為1.0 %～50.1%[7-17]。認(rèn)知衰弱對(duì)老年人不良結(jié)局有預(yù)測(cè)作用且會(huì)增加不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如跌倒[18]、失能[9,19]、癡呆[20-22]、死亡[18,23-24]等。

1 認(rèn)知衰弱的概念

2001 年，Paganini-Hill 等[25]在一項(xiàng)關(guān)于畫(huà)鐘試驗(yàn)（CDT）的研究中偶然使用了“認(rèn)知衰弱”。 2013 年，國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與衰老研究所（IANA）和國(guó)際老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（IAGG）組成的國(guó)際共識(shí)小組就認(rèn)知衰弱的定義達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為認(rèn)知衰弱是一種異質(zhì)性臨床表現(xiàn)，其特征是同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知障礙。然而，很多研究者用此判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)認(rèn)知衰弱的發(fā)生率很低，且因認(rèn)知衰弱程度較重而無(wú)法逆轉(zhuǎn)，從而降低了其實(shí)用價(jià)值。

2015 年，Ruan 等[26]建議將認(rèn)知衰弱定義為老年個(gè)體發(fā)生的一種異質(zhì)性臨床認(rèn)知損害綜合征，由身體因素(如身體衰弱和身體衰弱前期)引起，不包括阿爾茨海默病等引起的癡呆。該定義的認(rèn)知衰弱包括2 個(gè)亞型：可逆型認(rèn)知衰弱和潛在可逆型認(rèn)知衰弱?？赡嫘驼J(rèn)知衰弱被定義為身體衰弱或衰弱前期和主觀認(rèn)知下降（SCD）和/或陽(yáng)性生物標(biāo)志物同時(shí)存在，并無(wú)急性損傷及臨床診斷為神經(jīng)退行性等精神狀況；潛在可逆型認(rèn)知衰弱是存在身體衰弱或衰弱前期和輕度認(rèn)知功能障礙（MCI），以及沒(méi)有并發(fā)阿爾茨海默病或其他類(lèi)型的癡呆。主觀認(rèn)知下降是指受試者主觀上經(jīng)歷的認(rèn)知能力較前下降，但客觀檢查在正常范圍內(nèi)，未達(dá)到MCI 或癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[27]。本定義將MCI 前階段主觀認(rèn)知下降和/或陽(yáng)性生物標(biāo)志物的出現(xiàn)作為可逆型認(rèn)知衰弱中認(rèn)知的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其篩查范圍相對(duì)較廣。2018 年，Ruby 等[28]研究結(jié)果支持將認(rèn)知衰弱定義為認(rèn)知功能障礙和衰弱前期同時(shí)發(fā)生，而不一定發(fā)展為癡呆。Chang 等[29]在國(guó)際共識(shí)小組提出的認(rèn)知衰弱定義中增加了工具性日常生活活動(dòng)獨(dú)立，但該定義還需測(cè)試以確定其在準(zhǔn)確評(píng)估認(rèn)知衰弱和預(yù)測(cè)其結(jié)果方面的價(jià)值。目前，認(rèn)知衰弱還未有公認(rèn)的概念，但相比較而言，Ruan 等[26]提出的認(rèn)知衰弱的概念內(nèi)容更具體全面、更實(shí)用。

2 認(rèn)知衰弱的評(píng)估

2.1 身體衰弱評(píng)估

2.1.1 Fried 衰弱表型 該方法由Fried 等[30]提出，其生物學(xué)基礎(chǔ)包括5 個(gè)組成成分：自然體重下降、自訴疲憊感、身體活動(dòng)量低、握力下降、走路速度緩慢，滿足5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中任意3 項(xiàng)及以上為衰弱，滿足1 項(xiàng)或2 項(xiàng)為衰弱前期。該評(píng)價(jià)方法需要專(zhuān)門(mén)人員完成，其中的步速和握力對(duì)身體要求較高，評(píng)估較為困難且耗時(shí)，限制其用于大范圍人群的篩查。

2.1.2 衰弱量表（FRAIL） 該量表適用于老年衰弱人群的臨床篩查,于2008 年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)和老齡化協(xié)會(huì)的老年專(zhuān)家提出[31]。FRAIL 量表建立在Fried 衰弱表型的基礎(chǔ)上，包括疲乏、耐力、行走能力、疾病、體重下降5 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)計(jì)1 分，總分5 分，得分1～2 分為衰弱前期，≥3 分為衰弱。該量表應(yīng)用快速簡(jiǎn)便，無(wú)須復(fù)雜的輔助檢查項(xiàng)目，目前已被應(yīng)用于中國(guó)西南地區(qū)2 型糖尿病病人，具有較好的信效度和預(yù)測(cè)效度[32]。

2.2 認(rèn)知功能評(píng)估

2.2.1 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE） 該量表由Folstein 等[33]于1975 年編制，內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶、語(yǔ)言能力，共19 個(gè)條目，總分30 分。對(duì)于癡呆和重度認(rèn)知缺損敏感性較高，已被翻譯成多種語(yǔ)言版本，中文版MMSE 信效度良好，但由于其涵蓋的認(rèn)知范疇不全面，因此不易區(qū)分正常人群和MCI 人群。

2.2.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA） 該量表由Nasreddine 等[34]參考MMSE 的內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)而制定，于2004 年確定最終版本。包括延遲記憶、視空間功能、執(zhí)行能力、詞語(yǔ)抽象概括能力、計(jì)算力和注意力、語(yǔ)言能力、時(shí)間和地點(diǎn)定向力，總分30分。對(duì)MCI 的篩查較MMSE 具有更高的特異性和敏感性，目前已被翻譯成多個(gè)版本，中文版MoCA 被證實(shí)具有良好的信效度。

2.2.3 主觀認(rèn)知下降問(wèn)卷（SCD-Q） 該量表于2014年由Rami 等[35]開(kāi)發(fā)，由自評(píng)和他評(píng)兩部分組成，每部分24 個(gè)條目，共48 個(gè)條目。自評(píng)部分主要讓受試者評(píng)定記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行功能方面的認(rèn)知功能；他評(píng)部分從知情者角度觀察受試者認(rèn)知功能的變化。兩部分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均以“是”或“否”的形式回答。他評(píng)部分可以有效鑒別主觀認(rèn)知下降與健康認(rèn)知的人群，而自評(píng)部分是否可以有效鑒別主觀認(rèn)知下降與健康認(rèn)知人群尚存在爭(zhēng)議。該工具還有待更多的研究者使用來(lái)驗(yàn)證信效度。SCD-Q9 由Gifford 等[36]開(kāi)發(fā)，主要用于區(qū)分正常人和MCI 病人，共9 個(gè)條目。2019 年郝立曉等[37]將該問(wèn)卷進(jìn)行漢化，中文版SCD-Q9 包含整體的記憶功能及時(shí)間對(duì)比(4 個(gè)條目)、日常活動(dòng)能力(5 個(gè)條目)2 個(gè)維度。采用2 級(jí)或3 級(jí)評(píng)分法，所有條目得分相加即為總分，得分越高，認(rèn)知障礙的可能性越大。量表的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.886，Spearman-Brown 分 半 系 數(shù) 為0.892，提示內(nèi)部一致性較好，效度驗(yàn)證結(jié)果表明內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度較好。

3 認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素

3.1 人口學(xué)特征 Kim 等[12]對(duì)日本1 192 名70 歲以上社區(qū)老年人研究的結(jié)果顯示，發(fā)生認(rèn)知衰弱的人年齡更大。一項(xiàng)有關(guān)馬來(lái)西亞老年人的研究表明，年齡、文化程度與認(rèn)知衰弱的發(fā)生顯著相關(guān)[38]。Kim 等[11]研究結(jié)果顯示，男性認(rèn)知衰弱的發(fā)生率（2.8%）低于女性（3.8%）；但馬來(lái)西亞一項(xiàng)對(duì)815 名60 歲及以上老年人的研究未發(fā)現(xiàn)性別與認(rèn)知衰弱的發(fā)生有關(guān)[38]。一項(xiàng)針對(duì)486 名55 歲及以上糖尿病社區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn)，不同婚姻狀況的糖尿病病人認(rèn)知障礙和身體衰弱狀態(tài)有差異[39]；而馬來(lái)西亞研究未發(fā)現(xiàn)婚姻狀況與認(rèn)知衰弱的發(fā)生有關(guān)[38]。

3.2 身體健康狀況

3.2.1 慢性病 研究表明，慢性病是認(rèn)知衰弱的影響因素[12]。Liu 等[40]分析678 名65 歲及以上老年人的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生認(rèn)知衰弱的老年人相比，發(fā)生認(rèn)知衰弱的老年人更易患糖尿病。Tsutsumimoto 等[18]對(duì)10 202 名65 歲及以上社區(qū)老年人的研究表明，腦卒中、心臟病、糖尿病等與認(rèn)知衰弱的發(fā)生有關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)55 歲及以上人群的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，身體衰弱和認(rèn)知障礙共存的糖尿病病人死亡率明顯增高,糖尿病患病年限是認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素[39]。此外，低血糖在認(rèn)知衰弱的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用[41]。慢性病病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響老年人晚年的生活質(zhì)量，因此，應(yīng)密切關(guān)注老年人慢性病變化情況，將血糖值控制在合適的范圍內(nèi)。

3.2.2 營(yíng)養(yǎng)及體質(zhì)指數(shù)（BMI） Kwan 等[42]對(duì)185 名65 歲以及上老年人的研究表明，認(rèn)知衰弱與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。目前，BMI 對(duì)認(rèn)知衰弱的影響尚未得出一致的結(jié)論。Lina 等[10]對(duì)5 708 名社區(qū)老年人的研究發(fā)現(xiàn)，低BMI 的老年人認(rèn)知衰弱的發(fā)生率更高；Kim 等[12]對(duì)1 192 名社區(qū)老年人研究的結(jié)果表明，BMI 是認(rèn)知衰弱的影響因素；與相關(guān)研究結(jié)果[18,38-40]不一致。

3.2.3 功能狀況 Lina 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，失能、步速慢、視力障礙、聽(tīng)力損傷的老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率較高。Kim 等[11]對(duì)1 221 名老年人的研究發(fā)現(xiàn)，步速對(duì)認(rèn)知衰弱水平有影響。一項(xiàng)針對(duì)1 192 名社區(qū)老年人研究的結(jié)果表明，發(fā)生認(rèn)知衰弱的人握力更弱、步速更慢[43]。3.3 其他 Shimada 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、飲酒、規(guī)律鍛煉會(huì)影響老年人認(rèn)知衰弱水平。Esteban-Cornejo等[23]研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)，參與體育活動(dòng)可以提高認(rèn)知衰弱老年人的生存率。此外，馬來(lái)西亞的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)抑郁、社會(huì)支持是認(rèn)知衰弱的影響因素[38]。因此，應(yīng)關(guān)注老年人的心理健康和生活習(xí)慣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

4 小結(jié)

目前，老年人認(rèn)知衰弱現(xiàn)狀、與健康不良結(jié)局的關(guān)系、影響因素、干預(yù)措施等成為國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究的熱點(diǎn)，但研究對(duì)象集中于社區(qū)或醫(yī)院的老年人群，對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人群的認(rèn)知衰弱研究關(guān)注偏少；各項(xiàng)研究對(duì)認(rèn)知衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素結(jié)論不一；對(duì)認(rèn)知衰弱的干預(yù)措施研究尚少，且前期研究成果已經(jīng)證實(shí)認(rèn)知衰弱在早期是可逆的，說(shuō)明對(duì)高危人群進(jìn)行早期篩查尤為重要。因此，應(yīng)盡快對(duì)我國(guó)老年人認(rèn)知衰弱的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行調(diào)查，為未來(lái)的干預(yù)措施提供依據(jù)，促進(jìn)健康老齡化。