癡呆病人睡眠障礙非藥物干預的研究進展

楊 璇，喬雨晨，常 紅

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京100053

睡眠是維持人類生理、心理、認知功能和整體健康的重要生理過程，占生命周期的1/3，睡眠不足和質量不佳與身體出現不良健康結局有關，并影響生活質量和日間功能[1]。睡眠晝夜節(jié)律的改變與衰老有關，隨著年齡的增長，老年人睡眠逐漸呈現睡眠時間縮短、睡眠呈片段化、夜間覺醒次數增多以及睡眠總時間減少等變化[2]。睡眠障礙也是癡呆病人常見的異常精神行為之一，主要表現為夜間睡眠潛伏期延長、覺醒次數增加、總睡眠時間減少等，通常伴有2 種以上癥狀[3-4],并且這些變化在認知功能下降和癡呆確診前已經出現[5]。隨著我國人口老齡化不斷加劇，癡呆病人的睡眠障礙問題也日益明顯。及時采取有效的干預方式可改善癡呆病人睡眠障礙狀況，對于延緩癡呆病人認知功能下降、提高生活質量具有重要意義。睡眠障礙的干預方式分為藥物和非藥物干預兩種，但因為藥物治療不良反應較多，如改變睡眠結構、產生藥物耐受性、停藥導致焦慮等[6]，非藥物干預改善癡呆病人睡眠障礙越來越受到關注。2018 年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）更新指南提倡對癡呆病人睡眠障礙首先進行非藥物干預[7]。為促進癡呆病人的睡眠管理，本研究通過檢索國內外相關指南、系統(tǒng)評價及原始研究，對癡呆病人的睡眠障礙非藥物干預方法進行綜述。

1 癡呆病人睡眠障礙的相關研究

1.1 癡呆病人睡眠障礙的發(fā)生率及臨床類型 癡呆病人睡眠障礙發(fā)生率為44%～60%[3]，睡眠障礙主要類型包括失眠、日間過度思睡(EDS)、睡眠呼吸障礙(SDB)、異態(tài)睡眠、快速動眼睡眠期行為障礙(RBD)、不寧腿綜合征(RLS)或周期性肢體運動(PLMs)、晝夜節(jié)律失調性睡眠-覺醒障礙(CRSWDs)等[8]。有學者對431 例癡呆病人進行橫斷面調查發(fā)現，60%癡呆病人出現睡眠呼吸障礙，其次為出現日間過度思睡(50.1%)、失眠(49.9%)、快速動眼睡眠期行為障礙（22.6%）和不寧腿綜合征（6.1%）[9]。

1.2 癡呆病人睡眠障礙的發(fā)生機制 睡眠障礙可造成認知功能障礙、免疫功能下降、內分泌失調、行為能力惡化等不良影響，還會使病人出現焦慮、抑郁等神經精神并發(fā)癥，加快癡呆的發(fā)病進程。越來越多的證據指出睡眠障礙和癡呆的發(fā)生呈雙向關系，一方面，記憶鞏固是在睡眠過程中形成的，睡眠障礙可導致記憶力下降[10]，睡眠障礙是老年癡呆發(fā)生和認知能力下降預測因素[11]；另一方面，癡呆病人控制認知區(qū)域的大腦出現彌漫性損傷，蔓延至控制睡眠功能的神經網絡視交叉上核和松果體區(qū)導致褪黑素分泌及其受體改變等機制促進睡眠障礙的發(fā)生[12]。而正常情況下，人類雙眼接受晝夜節(jié)律的光源刺激視交叉上核輸出信號至松果體，在夜間合成褪黑素，降低核心體溫誘導睡眠發(fā)生[13]。此外，睡眠障礙不僅會進一步加重認知損害，降低日常生活能力和生活質量，增加死亡風險，而且會給照顧者造成更加沉重的負擔[14]。

1.3 癡呆病人睡眠評估工具 由于睡眠障礙對癡呆病人造成嚴重后果，準確評估病人睡眠障礙類型、及時采取針對性的干預措施對改善癡呆病人睡眠障礙、延緩認知功能下降具有重要意義。睡眠評估應在充分重視病史的基礎上，結合量表、體動記錄儀、多導睡眠監(jiān)測等多種監(jiān)測方式評估[15]。對于癡呆病人，還要根據病人配合程度、是否存在精神行為異常等選用不同檢查方式。睡眠障礙的評估工具分為客觀和主觀評估工具。客觀評估工具包括多導睡眠儀（PSG）和體動記錄儀(ACT)，其中PSG 評估結果是診斷睡眠障礙的金標準，國內外專家共識提出，對能配合檢查的癡呆病人推薦PSG 檢測確診睡眠障礙類型[16-17]。但由于需要病人配合，并且價格昂貴，需要專業(yè)設備和專業(yè)人員分析結果，PSG 并不能在癡呆病人中廣泛應用。ACT 可客觀定量測量癡呆病人睡眠覺醒周期參數，具有體積小、成本低、實用性強、非侵入性等優(yōu)點，可在醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)、居家廣泛使用。主觀評估主要是采用不同量表篩查不同睡眠障礙類型。目前，我國修訂了匹茲堡睡眠質量指數量表評估早期癡呆病人整體睡眠質量；Epworth 嗜睡量表評估輕度癡呆發(fā)生日間過度思睡及其嚴重程度；柏林問卷評估認知障礙病人睡眠呼吸暫停高風險；快速動眼睡眠期行為障礙篩查問卷用于篩查快速動眼睡眠期行為障礙和評估快速動眼睡眠期行為障礙的發(fā)作頻率和嚴重程度；國際不寧腿綜合征評定量表用于評測不寧腿綜合征疾病癥狀及其對睡眠和生活質量的影響；中文版清晨型與夜晚型問卷（MEQ）評估睡眠時相類型，并鑒別睡眠覺醒模式和晝夜節(jié)律失調性睡眠-覺醒障礙。但這些問卷在癡呆病人中的跨文化適用性尚不明確，大多數研究的調查問卷由照顧者或知情者協助完成，因此評估結果可能受其照顧負擔影響。

1.4 癡呆病人睡眠障礙的影響因素 癡呆病人發(fā)生睡眠障礙可由多種因素引起，主要涉及機體個體情況、治療管理和外界環(huán)境3 個層面。個體因素包括機體功能狀態(tài)降低、存在精神疾病、疾病嚴重程度、身體疼痛或不適；治療因素包括特殊藥物單獨或聯合使用；環(huán)境因素包括睡眠環(huán)境不適宜、睡眠衛(wèi)生習慣不良等。研究發(fā)現，門診癡呆病人睡眠障礙患病率為70%，影響睡眠的因素包括心理健康問題、夜間咳嗽和尿頻、夜間存在疼痛和發(fā)熱、睡眠環(huán)境不舒適以及使用興奮劑[18]；癡呆病人睡眠質量差主要與精神健康狀況欠佳有關，如焦慮、緊張、抑郁[19]。已有研究發(fā)現，APOEε4 等位基因與睡眠障礙具有相關性，攜帶APOEε4 等位基因癡呆病人出現客觀睡眠障礙早于主訴[20]。此外，延緩認知下降和減輕癡呆精神行為（BPSD）癥狀的藥物也對睡眠-覺醒周期產生負面影響；部分重度癡呆病人由于臥床時間較長增加片段化睡眠，也會進一步導致失眠的發(fā)生。

2 癡呆病人睡眠障礙的非藥物干預措施

2.1 感覺刺激干預

2.1.1 光照療法 適當的光照可同步人體下丘腦視交叉上核中的晝夜節(jié)律起搏器，調節(jié)癡呆病人晝夜節(jié)律，產生良好的睡眠-覺醒周期[21]。此外，由于疾病原因導致癡呆病人戶外活動減少，光照刺激晝夜生物鐘時間降低。一項系統(tǒng)評價表明，光照療法通過調節(jié)晝夜節(jié)律可以改善癡呆病人的睡眠質量[22]。Sekiguchi等[23]將5 000 lux 燈光裝置放置距離病人眼睛水平0.5 m 處，每天09：00～10：00 病人坐在該裝置前1 h，持續(xù)2 周后發(fā)現癡呆病人睡眠障礙明顯改善。Sloane 等[24]開展了一項隨機對照試驗對17 對癡呆病人及其照顧者進行藍白光和紅黃光干預，每日早晨醒來到18:00使參與者角膜接受300～400 lux 光照，持續(xù)6 周后發(fā)現，適量的藍白光可以改善照顧者睡眠，而對癡呆病人睡眠質量無改善。總體而言，光照療法對睡眠和晝夜節(jié)律的影響有良好的效果，而光照療法能否作為一種治療睡眠障礙的有效策略可能取決于癡呆類型和嚴重程度，還需要進一步進行大規(guī)模、多中心的隨機對照試驗確定不同癡呆類型需要的具體光療方法和干預時間。

2.1.2 芳香療法 芳香療法指從芳香植物提取精油，經涂抹、按摩和吸入等方法進入人體，促進血清素和內啡肽分泌，活化副交感神經系統(tǒng)，增加夜間產生褪黑素，從而改善睡眠，調節(jié)情緒，改善生活質量。2014 年Cochrane 系統(tǒng)評價提供了芳香療法改善癡呆病人睡眠、減輕疼痛和抑郁癥狀的證據，并發(fā)現薰衣草精油促進癡呆病人睡眠效果更突出，還指出通過精油加按摩比香薰機揮發(fā)香氣的方式更有效[25]。2018 年系統(tǒng)評價指出，芳香療法對緩解癡呆病人癡呆精神行為癥狀，包括睡眠障礙效果最顯著[26]。有研究采用癡呆病人喜好的精油（薰衣草、薰衣草和甜橙混合物、柏樹和雪松精油混合物）進行吸入香薰法治療，每晚睡覺前取0.10～0.25 mL 精油滴在毛巾上，將毛巾包裹于枕頭至清晨病人醒來，干預20 d 后病人最長持續(xù)睡眠時間延長，覺醒次數減少[27]。還有研究對養(yǎng)老院癡呆伴睡眠障礙病人在每晚睡前由護士在香薰機中加入12～15 滴薰衣草精油，揮發(fā)香氣至早上起床，干預90 d 后發(fā)現病人焦慮緩解，睡眠質量改善，且實施該方案的護士大多數對香薰療法呈積極態(tài)度[28]。香薰療法改善睡眠質量的機制可能是精油香氣進入人體，促進血清素和內啡肽分泌，活化副交感神經系統(tǒng)，增加夜間產生褪黑素，從而改善睡眠[29]?？傮w而言，芳香療法對病人睡眠質量具有一定積極作用，簡單易行，對病人認知能力要求不高，但還需擴大樣本量，對不同干預方式和精油種類、劑量、頻次、干預時間等方面進行更深入研究。

2.1.3 音樂療法 音樂療法是根據病人疾病特點和個人情況以治療為目的通過音樂元素刺激病人腦內杏仁核，產生愉悅放松的心理體驗[30]。Kinnunen 等[31]發(fā)現，參與音樂療法的病人通過被動傾聽或主動唱歌、演奏樂器、跟隨音樂節(jié)奏活動身體等形式可以調節(jié)情緒、改善睡眠。一項系統(tǒng)評價指出，音樂療法可以改善癡呆病人睡眠障礙[26]。Lai 等[32]開發(fā)一種音樂聯合運動的多學科協作方案，以緩解病人焦慮和促進睡眠；該方案主要由病人根據音樂節(jié)奏模仿游泳運動或太極練習，并結合樂器演奏、唱歌等形式；由家庭照顧者每周提供5 次，每次90 min，為期12 周；結果發(fā)現輕度癡呆病人睡眠質量顯著改善，交互式音樂療法較被動式對病人睡眠障礙的效果更佳。實施該方案需要音樂治療師或經過培訓的護理人員根據病人病情程度和愛好、特長選擇主動、被動或交互式音樂干預以及音樂聯合運動等方案幫助病人感受音樂對身體、心理和社會需求的滿足。音樂療法可能更適合存在溝通困難但熱愛音樂的癡呆病人。

2.1.4 中醫(yī)療法 中醫(yī)學認為，正常睡眠模式主要依賴于人體平衡的陰陽對立兩面調節(jié)，按摩、耳穴埋豆是通過感覺刺激皮膚和穴位發(fā)揮治療失眠的中醫(yī)療法。一項隨機對照研究發(fā)現，對養(yǎng)老院癡呆病人每日睡前3 min 慢速背部按摩，連續(xù)2 d，可以延長病人夜晚睡眠時間[33]。Rodriquez-Mansilla[34]對癡呆病人進行按摩和耳穴的隨機對照試驗，由理療師采用觸摸和深度揉捏的方式對病人后背和下肢行放松按摩，每周5 d，每次20 min，針灸師采用王不留行籽在神門穴進行耳穴埋豆，15 d 更換1 次新耳貼，共12 周，可以明顯改善睡眠質量。但護理人員需每天幫助病人在貼有王不留行耳貼的穴位由輕至重按壓，出現酸脹麻痛感以刺激穴位發(fā)揮作用。中醫(yī)療法改善睡眠效果顯著，簡便易行，無副作用，應在癡呆伴睡眠障礙病人中積極推廣。

2.1.5 多感覺刺激療法（MST） 多感覺刺激療法是指在非侵入性的環(huán)境中為病人提供多感覺刺激，喚醒大腦網狀系統(tǒng)，促進結構重塑，且不需要病人具備很高的記憶力和學習能力[35]，包括Snoezelen 多感官刺激療法（SMST）、感官花園、園藝療法等。SMST 需為病人提供不同感官刺激而設計的特殊房間，內置音樂、香氣、光纖照明、不同觸感和形狀的墻壁[36]。有研究對16例住院癡呆病人進行SMST 干預，結果發(fā)現該方法可以明顯改善睡眠，提高生活質量[37]。感官花園也是一種基于多感覺刺激療法的非藥物干預方式，指專門為癡呆病人精心設計的花園，在保證病人安全的前提下，利用空氣、鳥鳴、花香、陽光等刺激病人感官系統(tǒng)，改善其不良情緒和睡眠障礙。感官花園和園藝療法可提高癡呆病人睡眠質量和降低跌倒風險[38]。有研究對23例癡呆伴睡眠障礙病人進行5 周室內園藝療法治療，結果發(fā)現癡呆病人睡眠障礙和認知能力均有明顯改善[39]。多感覺刺激療法通過多種感官刺激放松病人心情，增加身體活動和社會交往，對重度癡呆病人同樣適用，但需在專業(yè)治療師的指導下長期堅持，以發(fā)揮更好的效果。

2.2 認知行為干預

2.2.1 睡眠衛(wèi)生教育 睡眠質量與睡眠衛(wèi)生教育有關[40]。睡眠衛(wèi)生教育是通過糾正影響睡眠質量的一系列行為習慣，包括生活方式和環(huán)境條件提高睡眠質量。國內外專家共識提出，認知障礙病人睡眠障礙的總體治療原則與非癡呆同齡人群相似，必須考慮生活方式的影響[16-17]。具體內容包括建立固定作息時間，營造舒適安全的睡眠環(huán)境，只在臥室睡覺，規(guī)律就餐時間，避免夜間攝入過多液體，睡前排空膀胱，避免白天過度打盹，增加白天陽光照射，鼓勵每日規(guī)律運動，避免飲酒、攝入咖啡因和吸入尼古丁。2017 年Lancet 發(fā)表了一份基于證據預防、干預和護理癡呆病人的具體干預措施研究結果，推薦采用量身定制的光療和睡眠衛(wèi)生教育相結合的方式實施干預，可能對癡呆病人的睡眠障礙有效[41]。但目前國內尚未驗證該方法的有效性。2.2.2 認知行為療法 認知行為療法是通過調整內在認知結構中不正確的思維方式，重新構建合理的認

知模式，再通過行為療法采取積極應對措施。認知療法是通過講解睡眠知識、糾正不良的睡眠觀念，幫助建立合理的睡眠期望；行為療法主要包括刺激控制法和睡眠限制。刺激控制療法將床作為誘導睡眠信號，使病人易于入睡，重建睡覺-覺醒生物節(jié)律。主要方法包括只有睡意時才上床，在床上不做睡眠以外的事；臥床20 min 內未入睡，必須起床做點其他事情，想睡覺再回到床上，將入睡和躺在床上形成條件反射；睡眠限制主要縮短臥床時間，增加病人對睡眠的渴望。2003 年美國以改變癡呆病人睡眠衛(wèi)生習慣、減輕照顧者負擔為目標，提出了阿爾茨海默病夜間失眠治療教育（NITE-AD）項目[42]，該項目培訓癡呆照顧者以幫助病人建立規(guī)律的睡眠習慣，鼓勵病人每天步行，縮短午睡時間，對改善睡眠產生了積極效果，在此基礎上研究者不斷優(yōu)化內容，提高參與該項目病人的依從性和干預效果[43-44]。有研究對28 例輕度認知障礙（MCI）伴失眠住院病人進行認知行為療法，干預4 個月后睡眠參數和執(zhí)行功能均顯著改善[45]。認知行為療法對MCI 病人睡眠和認知功能產生良好效果的機制是下一步的研究方向，并且認知障礙病人是否可以有效利用認知行為療法仍然是一個關鍵問題。

2.3 運動干預 運動鍛煉不僅可以改善癡呆病人睡眠質量、延長睡眠時間、減輕照顧者負擔，還有助于改善認知功能，減少焦慮、易怒、激動和沮喪等消極情緒[46]。意念訓練是以改善軀體運動和調節(jié)心理的運動干預，如瑜伽、太極拳、八段錦[47]，可作為改善癡呆精神行為癥狀的一種運動形式。研究發(fā)現，太極拳對改善癡呆病人睡眠障礙具有積極作用，有研究對27 例60 歲以上癡呆伴睡眠障礙病人進行太極拳訓練，每次60 min，每周2 次，為期2 個月，訓練6 個月后匹茲堡睡眠質量指數總體評分顯著提高[48]，但具體機制仍不清楚。太極拳是一項安全簡單、身心愉快、依從性好、可長期堅持的運動方式，可被視為改善認知障礙老年人睡眠質量的非藥物方法。

2.4 神經調控技術 經皮神經電刺激（TENS）又稱為電針療法，通過電流脈沖改變膜電位導致神經纖維超極化的非侵入性技術，在臨床中用于止痛、改善抑郁和睡眠等，具有安全無創(chuàng)、費用低、簡單易行等優(yōu)點[49]。有研究對癡呆病人進行TENS，每天16:00～18:00 將電極放置病人兩側肩胛骨，間歇脈沖頻率160 Hz，重復頻率為2 Hz，脈沖寬度為100 μs，每次30 min，每周5次，共持續(xù)6 周，結果發(fā)現TENS 可以改善癡呆病人晝夜節(jié)律紊亂[50]。但需要注意的是，經專業(yè)培訓的醫(yī)務人員實施TENS 時需做好相應皮膚清潔，保證電極片與固定穴位皮膚接觸，并且使用過程中加強巡視，保證參數準確，觀察使用者耐受性和皮膚情況，及時調整和處理問題。目前，采用不同TENS 參數和部位對睡眠障礙病人心理變化的研究還較少，可根據病人疾病嚴重程度結合心理實際情況聯合其他多種治療方式，研究TENS 對認知障礙病人睡眠質量的影響。

2.5 其他方式

2.5.1 笑聲療法 笑聲療法在一種可促進身體、心理和社會關系健康的認知行為療法[51]。盡管晚期癡呆病人在社會交往中喪失了大笑能力，但笑聲可緩解緊張情緒，調節(jié)免疫和內分泌系統(tǒng)，加快老年人全身血液循環(huán)，改善睡眠障礙并緩解焦慮[52-53]。Han 等[51]對癡呆伴睡眠障礙病人進行笑聲療法，主要內容包括5 min 熱身階段，增加親密感和參與度；25 min 大笑階段，歌唱有趣的曲目，用“笑”表達對參與者贊賞，講解大笑方法及其產生的積極效果等；10 min 結束階段，通過冥想和表達感受放松情緒；每周2 次，共8 次，結果發(fā)現其可改善睡眠質量和抑郁。

2.5.2 寵物輔助療法 寵物輔助療法是通過癡呆病人與動物互動，獲得情感寄托，增加安全感，緩解焦慮情緒。Swall 等[54]以養(yǎng)老院100 例癡呆病人為研究對象，干預組每2 周與狗接觸10 min，對照組接觸毛絨貓或機器海豹，干預12 周后發(fā)現干預組病人夜晚睡眠時間明顯增加。國內外關于寵物對癡呆病人睡眠質量的研究較少，并且在實際應用中充滿未知危險，實施前應做好完整應急預案。

3 小結

癡呆病人照護給照顧者和社會帶來沉重負擔，而癡呆病人睡眠障礙的高發(fā)會進一步加重認知障礙，護理人員在幫助認知障礙病人改善睡眠質量中發(fā)揮著不可替代的作用。我國急需在社區(qū)、居家、養(yǎng)老機構、醫(yī)院環(huán)境下發(fā)揮護理人員的主動性和積極性，實施非藥物干預方法改善癡呆病人睡眠質量。因此，護理人員可將多種非藥物干預措施結合對認知障礙病人進行個性化睡眠護理。同時，非藥物干預對睡眠障礙的效果也需更多大樣本、多中心的隨機對照研究進一步加以驗證。