慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺康復(fù)的研究進(jìn)展

張華文，李靜怡

慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)指以呼吸道癥狀急性加重、癥狀變化程度超過日常變異范圍為特征的臨床事件，是慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)病程中重要的一部分[1]。據(jù)統(tǒng)計，46%的COPD患者至少經(jīng)歷過1次AECOPD，是COPD患者住院治療的首要原因[2]，AECOPD的發(fā)生可降低患者的運(yùn)動耐力和活動能力、加速肺功能惡化及疾病進(jìn)展，是導(dǎo)致COPD患者死亡的獨(dú)立危險因素。因此，積極預(yù)防和治療AECOPD及相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要。肺康復(fù)作為COPD治療的一項(xiàng)重要的非藥物干預(yù)方法，可顯著改善患者呼吸困難癥狀，提高呼吸肌耐力和呼吸效率，改善肺功能、活動耐力和心理狀態(tài)，提高患者自信心和生活自理能力，促進(jìn)患者長期堅持健康的行為[3]，且可減少COPD急性加重的發(fā)生率，已被多項(xiàng)指南[1，4-5]及相關(guān)研究[6]推薦用于COPD的治療中，但是其在AECOPD中的應(yīng)用仍然存在爭議[7-9]。本文重點(diǎn)對肺康復(fù)在AECOPD患者中應(yīng)用的開始時機(jī)、開展場所、實(shí)施形式、有效性與安全性等進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 肺康復(fù)形式

1.1氣道廓清技術(shù) AECOPD患者氣道分泌物顯著增多、常有黏痰或膿痰且不易排出，極易導(dǎo)致肺部感染癥狀反復(fù)出現(xiàn)，影響氣體交換功能。氣道廓清技術(shù)可幫助患者松動和排除分泌物，促進(jìn)氣體交換，主要包括咳嗽訓(xùn)練、體位引流、胸部叩擊、振動等。臨床專家建議，重癥患者若可以進(jìn)行早期活動，推薦將氣道廓清方案和早期活動結(jié)合以促進(jìn)患者肺功能和呼吸肌肉功能恢復(fù)[10]。Westerdahl等[11]對瑞典70所醫(yī)院117名物理治療師的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，88.9%的物理治療師認(rèn)為協(xié)助AECOPD患者清除痰液是管理AECOPD的重要方面，75%會在治療過程中使用氣道廓清技術(shù)。譚旭等[12]的研究顯示，振動呼氣正壓技術(shù)在短期內(nèi)對改善患者通氣功能，緩解呼吸困難癥狀，以及促進(jìn)患者肺康復(fù)顯著優(yōu)于胸廓高頻振蕩技術(shù)。

1.2神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激是運(yùn)動訓(xùn)練的一種替代康復(fù)技術(shù)，通過調(diào)整刺激的強(qiáng)度(振幅)、頻率、持續(xù)時間和波形等，從而誘發(fā)特定的肌肉收縮，緩解肌肉痙攣、減緩疼痛、改善四肢肌肉力量和活動能力，而且神經(jīng)肌肉電刺激可避免運(yùn)動訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的呼吸困難、循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷加重等不良反應(yīng)，適用于AECOPD患者的早期康復(fù)治療[3]。研究表明，中重度AECOPD不影響患者接受神經(jīng)肌肉電刺激治療，且在患者可耐受的情況下可優(yōu)先選擇高頻神經(jīng)肌肉電刺激[13]。Chaplin等[14]研究顯示，神經(jīng)肌肉電刺激治療效果與使用頻率無關(guān)，35 Hz與50 Hz均能明顯改善患者四肢肌肉力量及步行耐受時間。Lopez-Lopez等[15]研究顯示，采用神經(jīng)肌肉電刺激治療每天2次較每天1次可顯著改善患者肌肉力量、疲乏狀態(tài)和呼吸困難癥狀。除對四肢進(jìn)行肌肉電刺激以外，膈肌作為最主要的呼吸肌，對維持正常呼吸功能起到了關(guān)鍵的作用，近年來臨床上開始應(yīng)用電刺激治療膈肌的研究。馬晶晶等[16]研究顯示，脈沖頻率30～40 Hz、每日2次的體外膈肌起搏治療能有效改善COPD患者肺功能。范子英等[17]研究顯示，對重度及極重度COPD急性加重期患者進(jìn)行早期體外膈肌起搏治療，脈沖頻率為30～50 Hz，每日1次，可緩解呼吸機(jī)疲勞，改善呼吸困難。目前關(guān)于神經(jīng)肌肉電刺激方案的最佳實(shí)踐沒有達(dá)成共識，未來仍需探索神經(jīng)肌肉電刺激在AECOPD中的應(yīng)用。

1.3運(yùn)動訓(xùn)練 運(yùn)動訓(xùn)練包括主動運(yùn)動和被動運(yùn)動，主動運(yùn)動訓(xùn)練包括體位的改變、床椅轉(zhuǎn)移、直立行走、康復(fù)操、太極拳或是使用各種道具和器械如彈力帶、握力器和踏板等作為訓(xùn)練方法進(jìn)行有氧運(yùn)動、抗阻力訓(xùn)練和拉伸訓(xùn)練等，當(dāng)患者無法進(jìn)行主動運(yùn)動時應(yīng)采用被動運(yùn)動。一般建議每周可進(jìn)行3～5次有氧運(yùn)動，時間為20～60 min，每周2～3 d應(yīng)進(jìn)行1～3組抗阻力訓(xùn)練，每組重復(fù)8～12次[3]。然而由于環(huán)境、設(shè)備不同，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件選擇適合的工具開展運(yùn)動訓(xùn)練。運(yùn)動的時間、強(qiáng)度和頻率無需遵循固定模式[18]，運(yùn)動前必須做好全面評估，根據(jù)患者情況選擇合適的運(yùn)動方式和時間。

1.4呼吸肌訓(xùn)練 呼吸功能鍛煉能夠增加呼吸肌張力，增加最大吸氣壓，從而改善呼吸肌功能[19]，其方法包括縮唇呼吸鍛煉法、腹式鍛煉法及將縮唇呼吸及腹式呼吸聯(lián)合擴(kuò)胸、彎腰等動作整合成的呼吸操等。循序漸進(jìn)的呼吸鍛煉不僅能鍛煉呼吸肌，同時也增強(qiáng)四肢肌力和耐力，從而預(yù)防呼吸肌疲勞導(dǎo)致的呼吸衰竭，由此改善呼吸系統(tǒng)癥狀，對提高患者活動耐力具有良好的效果[20]。

1.5營養(yǎng)支持 AECOPD患者因疾病原因自身能量消耗增加，導(dǎo)致呼吸肌更易疲勞，其營養(yǎng)狀況對患者免疫功能、組織器官功能和疾病轉(zhuǎn)歸均會產(chǎn)生影響。陳光熹等[21]研究顯示，通過與營養(yǎng)科醫(yī)生配合針對患者制訂個性化營養(yǎng)方案并培養(yǎng)飲食習(xí)慣，定期隨訪，有效改善了AECOPD患者肺功能和免疫功能，降低了住院時間和病死率。在臨床護(hù)理評估中，應(yīng)加強(qiáng)對患者營養(yǎng)狀況的分析，給予科學(xué)合理的營養(yǎng)支持干預(yù)，以延緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后[22]。

2 AECOPD肺康復(fù)的開始時機(jī)

AECOPD患者開始肺康復(fù)時機(jī)目前尚沒有統(tǒng)一推薦意見。我國2018年發(fā)布的《中國呼吸重癥康復(fù)治療技術(shù)專家共識》[23]推薦在患者入院24～48 h即開始實(shí)施康復(fù)介入；多項(xiàng)指南[5，7，24]推薦在AECOPD患者出院后或處于疾病穩(wěn)定期再行肺康復(fù)；相關(guān)指南[7]推薦對AECOPD患者出院后3周內(nèi)進(jìn)行肺康復(fù)，而反對AECOPD患者實(shí)施早期院內(nèi)肺康復(fù)，但是證據(jù)來源為極低級別。有研究者支持在住院期間或出院后立即開始肺康復(fù)[19，25]。

3 AECOPD肺康復(fù)的實(shí)施場所

3.1醫(yī)院內(nèi)肺康復(fù) 由于出院后實(shí)施肺康復(fù)面臨各種阻礙因素，目前的研究多是醫(yī)院內(nèi)或基于醫(yī)院內(nèi)的肺康復(fù)干預(yù)措施。Tang等[26]對AECOPD住院患者從入院第2天開始至出院前實(shí)施有氧運(yùn)動和上下肢抗阻訓(xùn)練及氣道廓清技術(shù)、活動能力評估、功能訓(xùn)練等，研究結(jié)果顯示，可以及時發(fā)現(xiàn)和處理干預(yù)期間發(fā)生的不良事件，有利于保障患者安全和改善患者預(yù)后。黃斐斐等[27]研究顯示，對老年AECOPD患者在入院1周內(nèi)開始進(jìn)行肺康復(fù)治療，可有效減輕患者癥狀，提高其活動耐量。姚文飛等[28]對AECOPD患者于入院第3天即開始肺康復(fù)直至出院，結(jié)果顯示患者的肌力、運(yùn)動能力明顯提高、癥狀得到緩解。

3.2居家肺康復(fù) 居家肺康復(fù)可作為長期維持的康復(fù)方式，用于加強(qiáng)肺康復(fù)效果。Cox等[29]研究結(jié)果顯示，患者對于居家肺康復(fù)的依從性顯著高于醫(yī)院內(nèi)肺康復(fù)(78.3%vs34.1%)，居家肺康復(fù)患者預(yù)后較好、病情加重的概率更低，隨訪90 d內(nèi)無死亡病例。Stickland[30]研究顯示，基于家庭的遠(yuǎn)程肺康復(fù)可以加強(qiáng)對患者的監(jiān)督、提高患者對于肺康復(fù)項(xiàng)目的依從性，該研究中高達(dá)93.5%的患者完成了居家遠(yuǎn)程肺康復(fù)，且可降低COPD急性發(fā)作概率。說明居家肺康復(fù)項(xiàng)目能顯著改善患者肺功能狀態(tài)，取得與醫(yī)院內(nèi)康復(fù)同樣的效果。但一項(xiàng)研究顯示，居家肺康復(fù)并未改善患者參與肺康復(fù)項(xiàng)目的積極性，只有38.5%(10/26)的患者開始肺康復(fù)[31]，這可能與該研究為單中心小樣本研究及患者個人興趣不同或缺乏社會支持等個體性差異因素有關(guān)。

3.3基于社區(qū)的肺康復(fù) 研究顯示，超過80%的AECOPD患者是通過門診治療，基于社區(qū)的肺康復(fù)干預(yù)對AECOPD可能是一項(xiàng)有效的治療措施，以增加患者的依從性、有效預(yù)防AECOPD再次復(fù)發(fā)[32]。相關(guān)研究推薦對AECOPD患者實(shí)施基于社區(qū)和家庭的肺康復(fù)項(xiàng)目[7，33]，但是由于證據(jù)有限且開始肺康復(fù)的最佳時機(jī)及最適宜的方案仍不確定，推薦級別為中度推薦。Machado等[32]采用類試驗(yàn)研究方法納入醫(yī)院門診就診的AECOPD患者23例，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組靜息時呼吸困難癥狀、呼吸頻率、血氧飽和度、肌肉力量等顯著改善，但是由于該研究為小樣本非隨機(jī)對照試驗(yàn)，未來仍然需要有效、可靠、可行、成本適宜以及確切的結(jié)局指標(biāo)的研究設(shè)計，以驗(yàn)證基于社區(qū)的肺康復(fù)在AECOPD中的應(yīng)用效果。

4 肺康復(fù)的有效性及安全性

4.1肺康復(fù)的有效性 肺康復(fù)在AECOPD患者中的應(yīng)用已取得顯著成果。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，早期肺康復(fù)可改善患者活動能力、肌肉力量、健康相關(guān)生活質(zhì)量，減少再入院率、降低患者病死率等[34-35]。但有研究得出不同的結(jié)論。一項(xiàng)系統(tǒng)評價中納入的3篇隊(duì)列研究分析結(jié)果顯示，早期肺康復(fù)增加患者再入院率[36]，出現(xiàn)結(jié)果不一致的原因可能與納入研究對象的異質(zhì)性以及肺康復(fù)干預(yù)措施的不同有關(guān)。Gree-ning等[37]在英國的2所教學(xué)醫(yī)院急診科進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，肺康復(fù)組患者1年內(nèi)的病死率顯著高于對照組(OR=1.74，95%CI:1.05～2.88，P=0.03)，認(rèn)為早期肺康復(fù)不利于患者的長期預(yù)后。由此可見，肺康復(fù)在AECOPD中的有效性仍存在爭議，這可能與患者疾病嚴(yán)重程度、肺康復(fù)開始干預(yù)時機(jī)、干預(yù)措施、運(yùn)動強(qiáng)度等因素有關(guān)。

4.2肺康復(fù)的安全性 AECOPD患者由于通氣障礙、肺氣體交換異常、外周肌肉功能障礙、心功能障礙等多種因素影響而導(dǎo)致運(yùn)動不耐受，出現(xiàn)呼吸困難與循環(huán)負(fù)荷加重等，這給早期肺康復(fù)的實(shí)施帶來了不同程度的困難。Tang等[26]在實(shí)施肺康復(fù)干預(yù)期間報道1起與研究相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，該患者在運(yùn)動過程中突發(fā)房顫，經(jīng)過床旁檢查、治療休息后，患者恢復(fù)正常并完成了肺康復(fù)。多項(xiàng)研究報道研究期間未發(fā)生不良事件或不良事件被及時發(fā)現(xiàn)和處理未造成嚴(yán)重后果，或者研究期間發(fā)生的不良事件與早期肺康復(fù)干預(yù)措施無關(guān)[32，38]。目前研究結(jié)果顯示，AECOPD患者行早期肺康復(fù)是安全的，但是應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)控下實(shí)施相關(guān)干預(yù)。

5 AECOPD患者實(shí)施肺康復(fù)的依從性

肺康復(fù)依從性高的患者，其治療效果也隨之提高。Milner等[39]的研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者31例，其中有24例(77.42%)拒絕參加肺康復(fù)，最終僅有6例(19.35%)參與完成肺康復(fù)，且6例患者訓(xùn)練時間均小于預(yù)期的30～40 min，訓(xùn)練場所也由預(yù)期的院內(nèi)體育館改為患者所在病房，由此說明AECOPD患者對于肺康復(fù)可接受性較低，應(yīng)采用更為靈活的可供患者選擇的干預(yù)措施以提高患者的參與性。Cox等[29]進(jìn)行的醫(yī)院內(nèi)肺康復(fù)研究結(jié)果顯示，僅有34.1%的患者可以完成肺康復(fù)干預(yù)措施。英國一家醫(yī)院進(jìn)行的肺康復(fù)項(xiàng)目納入286例AECOPD患者，其中只有31.12%的患者參與了訓(xùn)練，且只有15.03%的患者最終完成肺康復(fù)訓(xùn)練[40]。由此可見，AECOPD患者對于早期肺康復(fù)的參與性與依從性均處于較低水平，這可能與患者疾病較重、缺乏運(yùn)動能力、干預(yù)措施不恰當(dāng)、未感知到肺康復(fù)的效果以及缺乏社會支持等多種因素相關(guān)[41]。未來的研究可根據(jù)患者具體情況制訂具有針對性的個案管理計劃，循序漸進(jìn)且靈活安排肺康復(fù)內(nèi)容、進(jìn)行肺康復(fù)知識的健康宣教，進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)、居家肺康復(fù)或者遠(yuǎn)程康復(fù)等措施，以期提高患者肺康復(fù)依從性，使患者順利完成肺康復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

6 小結(jié)

近年來，肺康復(fù)在AECOPD中的作用及重要性越來越受到重視，積極開展肺康復(fù)有助于緩解患者急性加重癥狀，增加活動耐力、減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用，提高出院后的社會適應(yīng)能力。但是，目前對于AECOPD患者實(shí)施肺康復(fù)的有效性、安全性尚有爭議，對于肺康復(fù)的開始時機(jī)及實(shí)施方案也未達(dá)成共識，另外，存在諸多的阻礙因素影響患者對于肺康復(fù)項(xiàng)目的參與度和依從性，在AECOPD患者中開展肺康復(fù)研究仍然面臨著重重困難。未來的研究應(yīng)著重關(guān)注以上幾個方面，致力于解決AECOPD早期肺康復(fù)實(shí)施過程中的關(guān)鍵未解決問題，尋找適宜的早期肺康復(fù)干預(yù)方案，以使干預(yù)效果最優(yōu)化。