病案無紙化管理信息系統(tǒng)建設(shè)研究

臧怡（天津市北辰醫(yī)院,天津 300400）

病案無紙化信息管理工作是一個比較復(fù)雜的系統(tǒng)建設(shè)工程，需要全面統(tǒng)籌患者入院、治療過程、護理過程和出院后病歷資料管理等整個流程。病案無紙化管理信息系統(tǒng)是一種新形式病案管理方式，實現(xiàn)了病案的全流程無紙化循環(huán)管理。主要包含病案保存、回收、編目、掃描、打印、借閱等，病案無紙化管理信息系統(tǒng)把患者住院期間的病歷、身體檢查報告、病歷報告、手術(shù)情況、護理工作記錄等通過電子文件的方式歸檔保存，不需要打印成紙質(zhì)進行歸檔保存，進一步創(chuàng)新了病案管理模式[1-2]。無紙質(zhì)病案信息管理系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)中，可以有效地解決傳統(tǒng)病案信息管理系統(tǒng)帶來的很多問題，使病案信息管理更加的智能化、信息化，不光提高了病案管理工作的效率，也降低了管理人力、財力的消耗，提升了病案管理服務(wù)的質(zhì)量，推動了我們國家醫(yī)療水平的快速發(fā)展。

1 病案無紙化管理信息系統(tǒng)的優(yōu)勢

1.1 有利于提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)院建立無紙質(zhì)病案信息系統(tǒng)管理模式，可以有效地利用數(shù)字化管理的優(yōu)點，使患者的病歷信息能夠在科研、臨床、管理等方面在保障患者隱私的基礎(chǔ)下，得到有效的利用；如果病歷中有任何問題也可以通過電子信息及時進行改正，提升病歷填寫準(zhǔn)確性。而且，通過電子病案管理系統(tǒng)，可以幫助醫(yī)務(wù)人員對病歷進行分類、篩選，進行綜合性分析，以此提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和工作效率[3]。

1.2 可以幫助醫(yī)院提升工作質(zhì)量 病案無紙化管理信息系統(tǒng)，是在現(xiàn)代科技基礎(chǔ)上建立的電子信息化管理系統(tǒng)，有方便、高效的優(yōu)點，在醫(yī)院管理中的應(yīng)用，使傳統(tǒng)病案管理模式得以改進，達到了快速查詢和借閱的效率，有效提升了病案管理的工作效率[4]。并且，通過病案無紙化管理信息系統(tǒng)，也能監(jiān)督患者的動態(tài)，掌握患者病情的實時變化，以此提高工作效率。

1.3 有效地豐富了醫(yī)院的病歷資料 病案無紙化管理信息系統(tǒng)是在現(xiàn)代科技基礎(chǔ)上研發(fā)出來的，病歷信息的存檔具有數(shù)字化特征。應(yīng)用大數(shù)據(jù)的方式，使病歷數(shù)據(jù)信息的采集和借閱更加方便和迅速，有效地優(yōu)化了數(shù)據(jù)修改和數(shù)據(jù)存儲。而且，病案無紙化管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用，可以進一步把平常工作中的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行采集和存儲，有效地豐富了醫(yī)療的資料，推動了科技化醫(yī)療系統(tǒng)的形成[5]。

2 病案無紙化管理信息系統(tǒng)的建設(shè)構(gòu)思

2.1 整合臨床信息系統(tǒng) 醫(yī)院病案信息數(shù)據(jù)主要是非臨床信息數(shù)據(jù)和臨床信息數(shù)據(jù)組成，無紙化病案數(shù)據(jù)中，多數(shù)是臨床信息數(shù)據(jù)，是由臨床信息系統(tǒng)采集后轉(zhuǎn)化成電子檔案進行歸檔保存。對于非臨床信息數(shù)據(jù)中的患者知情同意書、設(shè)備報告單、會診單等，要根據(jù)不同類型的信息進行確認(rèn)準(zhǔn)確性。非臨床信息和臨床信息的特征不同，所以，在病案無紙化管理信息系統(tǒng)建設(shè)中，要進行信息系統(tǒng)的整合，提供具有標(biāo)準(zhǔn)化特點的歸檔接口[6]。

2.2 方便查閱和存儲 病案管理中對病歷保存的時間有比較高的要求，一般情況下需要在患者最后一次出院后，病歷保存30年以上。無紙化病案管理和傳統(tǒng)的病案管理模式相比較，更可靠，方便保存，不需要占用很大的空間[7]。同時也為病案存儲功能提出了更高要求，不僅要有一定的安全性和可靠性，還要具有較好的免災(zāi)能力，有效地發(fā)揮出無紙化病案管理作用[8]。

3 病案無紙化管理信息系統(tǒng)的建設(shè)要點

3.1 病案無紙化管理信息系統(tǒng)功能的建設(shè) 首先，病案無紙化系統(tǒng)管理功能主要由管理端實現(xiàn)，包含對醫(yī)患人員的工作進行管理和系統(tǒng)維護人員對無紙化病案系統(tǒng)的維護。通過管理功能讓管理人員工作效率和工作質(zhì)量有一定的提升。其次，是客戶端功能，客戶端主要實現(xiàn)病歷資料采集和上傳。信息采集的來源包括LIS（檢驗）系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、PACS（影像）系統(tǒng)、心電圖機等。

3.2 總體的設(shè)計 病案無紙化管理信息系統(tǒng)建設(shè)要根據(jù)數(shù)據(jù)信息安全性和使用穩(wěn)定性來建立，主要包含訪問、數(shù)據(jù)庫等，訪問主要根據(jù)業(yè)務(wù)需求對數(shù)據(jù)庫進行操作；數(shù)據(jù)庫主要是對各種數(shù)據(jù)信息進行管理；系統(tǒng)功能區(qū)分為管理端、應(yīng)用端、客戶端。病案無紙化管理信息系統(tǒng)所采用專用設(shè)備包括高拍儀、CA認(rèn)證服務(wù)器、數(shù)據(jù)服務(wù)器等[9-11]。

4 結(jié)語

病案無紙化管理信息系統(tǒng)給醫(yī)院病案管理工作帶來了很大的幫助，提升了病案管理工作的專業(yè)性，使病案工作的重點從紙質(zhì)病案的整理、上架、搬運等基礎(chǔ)性的工作，轉(zhuǎn)向了更加強調(diào)病歷質(zhì)量的工作中?？梢宰屷t(yī)護人員把更多的時間放在病人的身上，體現(xiàn)了以病人為中心的原則[12-13]。減少了各種資源的使用，不光節(jié)省了醫(yī)院的人力和財力，也提升了醫(yī)院的工作效率。隨著現(xiàn)在信息化的不斷發(fā)展，病案無紙化管理信息系統(tǒng)的建設(shè)道路會越來越好走。