氣血脾胃論治傷科損傷諸證經(jīng)驗(yàn)擷英

吳毛 ，王建偉 ，朱庭辰 ，華臻 ＊（通信作者）

（1.無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214071；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

0 引言

王建偉教授是江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，江蘇省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“劉氏骨傷療法”第四代傳人，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)副主委。王教授從事中醫(yī)骨傷疾病研究30余年，具有豐富的傷科診治經(jīng)驗(yàn)，尤以跌打損傷的內(nèi)治為特色，臨證時(shí)始終秉承劉氏骨傷療法之精髓，以氣血脾胃論為綱，整體與局部用藥相結(jié)合。筆者有幸跟師聆聽(tīng)教誨，收獲頗豐，現(xiàn)將王教授就傷科損傷諸證的內(nèi)治經(jīng)驗(yàn)整理歸納，以饗同道。

1 內(nèi)治經(jīng)驗(yàn)

1.1 辨證之時(shí)先氣血。王教授認(rèn)為骨傷科疾病，不論骨骼、經(jīng)脈、皮肉、臟腑器官，都離不開(kāi)人體氣血陰陽(yáng)平衡的改變。另外氣血病癥可以相互轉(zhuǎn)化，氣血兩方面也可同時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，區(qū)別只在氣多于血或血多于氣。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中記載“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生[1]。”《難經(jīng)》從心肺與氣血關(guān)系的角度闡釋了調(diào)和氣血的機(jī)制，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣血乃是正氣之本，氣血充盛、運(yùn)行暢達(dá)，邪氣不易侵犯人體；然而氣血失調(diào)則變生百病，是故氣血失調(diào)為百病之始。氣血調(diào)和對(duì)于骨傷科臨床治療也起到了非常重要的影響，是治療傷科疾病的核心內(nèi)容。當(dāng)人體受到外力損傷后，氣血運(yùn)行失常，會(huì)影響臟腑筋骨之協(xié)調(diào)平衡，導(dǎo)致一系列病理變化的產(chǎn)生?！夺t(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》所言“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血虛無(wú)氣，必停留而瘀”[2]，將傷科疾病的病理變化歸結(jié)為氣血的正虛虧瘀。直至今日，氣血辨證也在臨床診療過(guò)程中占據(jù)著重要地位。

氣血辨證是治療骨傷科病癥的關(guān)鍵，王教授在診療時(shí)十分重視氣血辨證，同時(shí)也非常認(rèn)同劉秉夫老先生的觀點(diǎn)：一旦損傷，不論累及筋骨臟腑，都能導(dǎo)致經(jīng)脈中斷或阻塞，以致氣血不能正常運(yùn)行[3]。氣血受損，一般分別為血傷腫，氣傷痛，先痛而后腫者，氣傷及血；先腫而后痛者，血傷及氣。故治療上需區(qū)別先后輕重，是為先腫者，治血為主；先痛者，理氣為主。王教授常言，形體能抵抗外邪，肢體能正常屈伸，都因氣的充沛；血液循行周身，滋養(yǎng)經(jīng)脈骨髓，也有賴于氣化。所以，氣血兼顧宜以氣為先；倘若瘀阻脈絡(luò)，氣行受阻，應(yīng)活血化瘀，以血為先。損傷時(shí)由于氣血病機(jī)混雜而至，有時(shí)難以把握，辨證時(shí)須全面具體，根據(jù)氣證、血證或氣血相互為病的個(gè)體差異，做到準(zhǔn)確治療。

1.2 氣血同調(diào)顧兼證。氣、血是構(gòu)成和維持人體基本活動(dòng)最重要的物質(zhì)，《不居集》記：“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已[4]。”二者間存在著相互依存、相互制約、相互為用的關(guān)系?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓??！毖獮闅獾妮d體，并給氣以充分的營(yíng)養(yǎng)；氣必須依附血，而存在于體內(nèi)?！夺t(yī)論三十篇》云：“氣陽(yáng)而血陰，血不獨(dú)生，賴氣以生之；氣無(wú)所附，賴血以附之[5]?！蓖踅淌谑仲澩?，認(rèn)為氣血關(guān)系密切，不可分割。氣血的病理狀態(tài)中氣虛和血瘀常常是導(dǎo)致傷科疾病加重的重要因素，氣虛則無(wú)力統(tǒng)攝和推動(dòng)血液循經(jīng)運(yùn)行而導(dǎo)致血瘀；而血瘀及血液的流失又進(jìn)一步增加了氣虛的程度。故治療上王教授強(qiáng)調(diào)氣血需同時(shí)調(diào)理，常在處方中加入補(bǔ)氣活血、補(bǔ)血行氣的藥物，如當(dāng)歸、川芎、黃芪、防風(fēng)等。

縱觀傷科疾病發(fā)展的過(guò)程，創(chuàng)傷初期，血瘀疼痛，氣血逆亂，氣隨血溢脈外，治宜行氣活血、去瘀止痛，常予赤芍、丹參、桃仁、紅花、川芎等藥物；中期血瘀疼痛稍減，瘀阻血脈，氣行不暢，虛象漸生，筋脈不利，故治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血、接骨續(xù)折，常以生地、黃芪、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、雞血藤等藥物入方；后期血瘀生新，斷折接續(xù)，但脾胃虛弱，氣血生化乏源，故氣血虧虛，治應(yīng)補(bǔ)益氣血、強(qiáng)健筋骨，健脾和胃，常配伍使用白術(shù)、茯苓、陳皮、香附、杜仲、牛膝、寄生等藥物。

同時(shí)王教授認(rèn)為在氣血辨證論治的理論上，辨證過(guò)程應(yīng)強(qiáng)調(diào)三因原則，針對(duì)個(gè)體差異靈活實(shí)施治療。對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、身痛、腹脹等兼證也應(yīng)依具體辨證選擇方藥，能夠增加治療的針對(duì)性，從而提高治療效果，現(xiàn)簡(jiǎn)述幾例。

發(fā)熱：臨床見(jiàn)低熱不退，常見(jiàn)午后夜間發(fā)熱者，多軟組織損傷嚴(yán)重，是因?yàn)轶w內(nèi)血瘀停聚，經(jīng)絡(luò)不通，氣機(jī)不行，方應(yīng)行氣化瘀止痛?？捎卯?dāng)歸、枳殼、熟地黃、川芎、桃仁、紅花等藥。氣血虧虛癥狀嚴(yán)重另加白術(shù)、陳皮、龍眼肉以健脾益氣補(bǔ)血，此即李東垣《脾胃論》“甘溫除熱”之法[6]，另有部分患者損傷后正氣虧虛、邪氣侵襲，證見(jiàn)頭痛身痛、發(fā)熱、體溫偏高、苔薄白、脈浮弦等。此時(shí)應(yīng)清熱解毒、解肌發(fā)表，投以柴胡、葛根、金銀花、蒲公英、桔梗等輕柔之品，切勿過(guò)于發(fā)汗，以防損傷正氣。

身痛：傷者常感全身莫名酸痛，無(wú)具體部位，觀其皮膚無(wú)明顯改變，有時(shí)可見(jiàn)頭痛、咳嗽、不欲飲食等癥狀。這是因?yàn)槭軅笱鰵鉁?、氣機(jī)不順、清竅失養(yǎng)所致。治療上可用參苓白術(shù)散加減以調(diào)理氣機(jī)，補(bǔ)氣健脾，則疼痛漸愈。

腹脹：傷科患者腹脹不適拒按多臍周刺痛，按之痛甚，是由于淤血積于膈下，積久化熱最終導(dǎo)致的里熱實(shí)證，治宜選用加味承氣湯加減，祛瘀導(dǎo)滯，行氣活血。但應(yīng)中病即止，以防正氣虧虛。

1.3 方藥精簡(jiǎn)重脾胃。骨傷疾病在藥物治療方面擁有眾多良方妙藥，而王教授在辨病辨證過(guò)程中，辨證合理，配伍對(duì)證，方藥精簡(jiǎn)，常以經(jīng)方及“劉氏骨傷”經(jīng)驗(yàn)方為本，依具體情況加減變通。而在這些藥物的運(yùn)用上，歷代醫(yī)家皆過(guò)分強(qiáng)調(diào)肝腎，忽視了脾胃于骨傷疾患診治發(fā)展轉(zhuǎn)歸的重要性。王教授在廣泛學(xué)習(xí)吸收前世醫(yī)家理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出骨科疾患用藥方面尤因重視顧護(hù)脾胃?！秲?nèi)經(jīng)》提出“腎藏精，主骨生髓，為先天之本。脾為后天之本，氣血生化之源?！鼻濉垛蒙⒂洝分幸嗾f(shuō)：“善補(bǔ)腎者，當(dāng)于脾胃求之[7]”，認(rèn)為補(bǔ)益先天之腎，可從補(bǔ)益后天脾胃得之。腎精充足，骨得滋養(yǎng)才能堅(jiān)強(qiáng)有力。腎中精氣需賴脾胃化生水谷不斷滋養(yǎng)才能充盛。因此，骨傷健脾，顧護(hù)脾土，并不悖于從腎論治?！鹅`樞?本神》說(shuō)：“脾氣虛則四肢不用[8]”。強(qiáng)調(diào)了脾胃主四肢肌肉運(yùn)動(dòng)。李東垣在《脾胃論?脾胃勝衰論》中說(shuō)：“形體勞疫則脾病……脾病則下流乘腎……則骨乏無(wú)力，是以骨痿[9]?！?，其認(rèn)為脾虛及腎是骨痿發(fā)生的根本，并提出了脾胃并重、培元固腎的傷科治療大法?！镀⑽刚?脾胃虛實(shí)傳變論》亦說(shuō)：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也[9]”。朱丹溪在《丹溪心法》亦指出胃氣是“人之所賴以為生者也”，而脾“具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無(wú)病之人[10]”。王教授在臨證中認(rèn)為，對(duì)于傷科疾病，自身營(yíng)養(yǎng)狀況是決定疾病轉(zhuǎn)歸的一個(gè)至關(guān)重要的內(nèi)在因素，如果患者的體質(zhì)較弱，平時(shí)自身情況較差，一旦骨折筋傷，氣血耗損，便易使癥情更為復(fù)雜，對(duì)局部傷損的修復(fù)帶來(lái)困難。因此必須重視治理脾胃，注重脾胃用藥，一旦脾胃出現(xiàn)問(wèn)題，不但氣血難以充養(yǎng)運(yùn)行，氣機(jī)失調(diào)，血無(wú)統(tǒng)攝，水濕內(nèi)停，而且會(huì)影響飲食物的消化吸收。加之活血行氣藥物多為金石蟲(chóng)類(lèi)之品，本身可致胃納不馨、腹中不適，倘若方中大量使用則會(huì)更使得筋骨難以修復(fù)。故臨證時(shí)王教授常常會(huì)加入白術(shù)、木香、豆蔻、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、麥芽、黃芪、山楂等開(kāi)胃健脾之品，一來(lái)制約活血化瘀類(lèi)藥物礙胃之弊，二者促進(jìn)脾胃功能，提高水谷精微的吸收，先天之本得以充養(yǎng)，正氣恢復(fù)，血?dú)獬涫?，肌肉壯?shí)，筋骨續(xù)連，身體康復(fù)。

2 典型病案

筆者復(fù)習(xí)近年跟師病案發(fā)現(xiàn)，王教授用上述內(nèi)治經(jīng)驗(yàn)治療傷科諸證均療效顯著，茲舉兩例詳細(xì)說(shuō)明。

2.1 案一。患者陳某，女性，1941年生，2019年6月7日就診。一天前跌倒右肩著地，查X線片示肱骨外科頸骨折，血瘀氣滯，腫痛劇烈，不能動(dòng)彈。平時(shí)體質(zhì)素虛，有慢性阻塞性肺部疾病病史10余年，頭昏口干納差，脈細(xì)數(shù)，苔薄舌紅。中醫(yī)診斷骨折病，辨證為瘀血阻絡(luò)、肺脾陰虛證。治以化瘀消腫、續(xù)骨止痛、滋陰健脾，方擬理氣活血湯加減。予當(dāng)歸20 g，黃芪20 g，生熟地黃各20 g，白術(shù)15 g，黃精15 g，川芎15 g，郁金15 g，制香附15 g，丹參15 g，陳皮10 g，麥冬10 g，桑寄生20 g。共7劑，外用消腫膏，小夾板固定。

2019年6 月14日二診，右肩腫痛稍退，活動(dòng)范圍仍受限，頭暈，略納差，口稍干，寐不安，脈細(xì)弦，苔略少舌紅。再擬活血化瘀，續(xù)骨養(yǎng)陰，原方加酸棗仁15 g、茯神10 g、龍眼肉10 g。共10劑，繼續(xù)外用消腫膏，夾板固定。

2019年6 月25日三診，右肱骨外科頸骨折基本接續(xù)，氣血調(diào)和，疼痛亦減，頭昏，納差，口干等癥具已改善。再擬活血益氣、補(bǔ)腎健脾，藥用當(dāng)歸15 g，赤芍20 g，雞血藤20 g，香附15 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，川斷15 g，牛膝15 g，桑枝15 g，甘草5 g。共7劑，去固定，功能鍛煉。

2019年7 月12日四診，右臂肱骨外科頸骨折，接續(xù)好，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血尚未通調(diào)，外展后伸略差，擬成藥正骨丹2號(hào)（我院協(xié)定方，由黃芪、茯苓、當(dāng)歸、香附、防風(fēng)、姜黃、杜仲等組成）調(diào)治，加強(qiáng)功能鍛煉。

按：本例患者體質(zhì)虛弱，肺脾陰虛，故在使用活血化瘀藥的同時(shí)適量添加了滋陰健脾的藥物。骨折近關(guān)節(jié)，但受傷后及時(shí)治療，內(nèi)治外治相結(jié)合，局部小夾板固定，早期鍛煉，所以骨折接續(xù)較快，功能恢復(fù)較好，因宿疾所產(chǎn)生的口渴、納差、乏力等兼證亦改善。至今1年余，并無(wú)后遺病痛，且體質(zhì)較傷前略好。

2.2 案二。李某某，男性，1979年生，2020年3月5日就診?；颊咧髟V右肩痛半年余，查體示右肩大結(jié)節(jié)處壓痛，肩外展時(shí)更甚，疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性，X線示肩關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常，MRI示岡上肌水腫。患者曾于外院服用過(guò)活血化瘀類(lèi)中藥湯劑，目前稍感胃口不佳，脈弦細(xì)，苔薄白舌紅。中醫(yī)診斷傷筋病，辨證為氣滯血瘀、脾胃不和證。王教授先予和中湯加減舒筋止痛、健脾和胃，藥用葛根15 g，丹參10 g，制香附10 g，陳皮10 g，續(xù)斷15 g，焦枳殼20 g，防風(fēng)10 g，五加皮15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，山藥10 g，甘草5 g，共10劑。同時(shí)配合理筋手法治療，后電話隨訪患者疼痛及活動(dòng)好轉(zhuǎn)，胃納大增。

按：本案患者處于慢性進(jìn)展期，以肩部疼痛為主，并因服用大量活血化瘀類(lèi)中藥，脾胃功能受限，故內(nèi)服舒筋健脾之劑通絡(luò)健脾和胃，治療肩部痛的同時(shí)改善脾胃功能。配合局部手法治療內(nèi)外兼治，經(jīng)絡(luò)通暢，疼痛便逐漸減輕。

3 結(jié)論

綜上所述，王建偉教授在繼承發(fā)揚(yáng)劉氏骨傷的基礎(chǔ)上，通過(guò)豐富的臨床實(shí)踐，反復(fù)摸索，并結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，，將氣血脾胃論治貫穿于傷科疾患診療的全過(guò)程，尤其在用藥上，王教授突破傳統(tǒng)補(bǔ)益肝腎治療骨傷疾患的慣性思維，重視脾胃用藥，為臨床診療傷科疾病提供了新思路。我輩也應(yīng)當(dāng)鉆研學(xué)習(xí)，傳承中醫(yī)骨傷內(nèi)治之精華，發(fā)揚(yáng)精神，造?；颊?。