從濕論治灼口綜合征的臨床驗(yàn)案三則

顧紅巖 蘇鳳哲

灼口綜合征(burning mouth syndrome，BMS)是以舌及口腔黏膜疼痛、燒灼感或其他感覺(jué)異常為特征的一種非病理性損傷疾病[1-2]。臨床表現(xiàn)為舌痛、舌麻、舌癢、舌澀、舌灼等主觀癥狀，以舌部灼燒樣疼痛最為常見(jiàn)，尤其是舌尖及舌前2/3處最為常見(jiàn)，其次是硬腭、唇(黏膜部分)、牙槽嵴(義齒修復(fù)患者)，癥狀可出現(xiàn)于頰黏膜、口咽及口底黏膜，常不伴有明顯的臨床損害特征，并無(wú)特征性的組織病理變化[3-4]。

早在殷墟甲骨文中就有“疾舌”的記載，這是中醫(yī)學(xué)有關(guān)BMS的最早記述。后又有《內(nèi)經(jīng)》中“舌本強(qiáng)”“舌痛”“舌干”等病名的描述。中醫(yī)辨證治療本病有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，針灸、耳穴等中醫(yī)適宜技術(shù)也可取得良效，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法辨證治療本病療效較佳[5-7]。舌痛病的病位在心脾，以“痰”“瘀”“虛”為主要病機(jī)特點(diǎn)。雖然舌痛病的辨證分型尚未統(tǒng)一，但大多醫(yī)家考慮從心脾兩臟(經(jīng))治療，同時(shí)注重益腎，以“化痰瘀、清心熱、降虛火、益氣血”為治療原則[8-9]?，F(xiàn)將其從濕論治BMS方面的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)整理后與同道分享，希望對(duì)大家有所裨益。

1 心肝火旺，脾腎兩虛濕重證

患者，女，59歲，2019年10月9日因舌尖火辣感半年余到蘇鳳哲名老中醫(yī)工作室就診?；颊咂剿丶痹暌着肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)舌尖火辣感，伴動(dòng)則汗出，早醒，大便不成形。舌紅苔薄白。脈弦細(xì)。BP：120/70 mmHg。診斷為舌辣，辨證為心肝火旺，脾腎兩虛濕重證，治以溫脾益腎清肝利濕。處方：木蝴蝶12 g、炒梔子12 g、夏枯草15 g、赤芍12 g、淡豆豉12 g、法半夏10 g、砂仁后下6 g、炒蒼術(shù)15 g、炒白術(shù)15 g、干姜6 g、生山藥15 g、補(bǔ)骨脂12 g、合歡皮20 g、炒棗仁30 g、茯神30 g、娑羅子12 g，7劑，每日1劑，水煎服。

二診：患者仍有舌尖火辣感，伴上顎辛辣腫脹感，寐可，不自覺(jué)流口水較多，大便仍不成形。舌紅苔薄白。脈弦細(xì)。上方去淡豆豉、赤芍、茯神、法半夏。加連翹15 g、蒲公英15 g、益智仁20 g、干姜改為8 g，繼服7劑。

三診：患者舌頭及上顎辛辣腫脹感稍減，急躁易怒、睡眠、流涎等癥均有不同程度減輕，有時(shí)易醒，大便不成形。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。繼以前方去連翹，加荷葉12 g、佛手12 g，繼服7劑。

三診后患者舌頭及上顎辛辣腫脹感消失，因感冒就診。經(jīng)辨證治療患者感冒愈，舌辣亦未復(fù)發(fā)。

按 本病案患者年事已高，肝腎漸虧，水不涵木，復(fù)平素肝火較旺，故肝陽(yáng)上亢，甚則化火；肝木克脾土，則脾虛水停，日久濕熱內(nèi)生；濕熱隨肝火上炎，灼爍舌體則舌辣；動(dòng)則汗出、早醒、大便不成形則為脾腎兩虛夾濕之征。故辨證為心肝火旺，脾腎兩虛濕重證。木蝴蝶苦甘寒涼，入肝、胃二經(jīng)，既可清肺熱、利咽喉，又能舒肝和胃、斂瘡生肌，為治咽喉腫痛之常用藥，用之為君。臣以夏枯草、赤芍以清肝瀉火、涼血散瘀；炒梔子清三焦?jié)駸?，淡豆豉清熱除煩、宣發(fā)郁熱，二者配伍清除肺胃之郁熱，寓有梔子豉湯之意；三者共為臣藥，助木蝴蝶蕩滌肝、肺、胃三經(jīng)之熱。炒蒼術(shù)平胃運(yùn)脾，燥濕力勝；炒白術(shù)補(bǔ)脾益氣，健脾力強(qiáng)，配伍舒肝和胃之娑羅子、溫中散寒之干姜、行氣化濕之砂仁、燥濕化痰之法半夏共為佐藥，以溫脾和胃、舒肝健脾，運(yùn)化水濕痰飲。生山藥健脾益腎、澀腸止瀉；補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎，祛濕止瀉，二者共為使藥，溫脾益腎以化水濕。伍以合歡皮、炒棗仁、茯神等安神之品，以神安志定，則早醒自愈。全方寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施；清肝瀉火以清熱，溫脾益腎以化濕。后期以促使?jié)衽c熱分離為目的，清熱與祛濕藥物的用量隨濕熱和肝火的輕重緩急而適當(dāng)調(diào)整；濕邪不能與熱結(jié)上炎，則舌辣自止。

2 陰虛火旺，脾虛濕滯證

患者，女，48歲，2019年11 月13日以舌尖辣、口中咸1月余就診于蘇鳳哲名老中醫(yī)工作室?；颊?016年11月行甲狀腺囊腫切除手術(shù)，2017年7月復(fù)發(fā)，平素急躁易怒。1月前出現(xiàn)舌尖辣、口中咸，含水減輕，自覺(jué)燥熱，面部燒灼感，伴胃脹，寐差，頭昏不適，大便三日一行，粘滯不暢，總有便意。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。初步診斷為舌辣，陰虛火旺，脾虛濕滯證，治以滋陰清熱，健脾祛濕。處方：連翹15 g、木蝴蝶12 g、夏枯草15 g、青蒿15 g、鱉甲先煎20 g、龜板12 g、砂仁后下12 g、木香12 g、茯苓30 g、川芎12 g、生白術(shù)60 g、炒枳實(shí)15 g、干姜10 g、虎杖20 g、炒棗仁30 g，7劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者自訴藥后1周舌尖辣、口咸等感覺(jué)消失，仍周身燥熱，胃脹，呃逆，排氣多，大便不暢，兩日一行，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。上方去夏枯草、連翹加生地20 g、瓜蔞30 g，繼服7劑。

三診：患者自訴舌尖辣、口咸感覺(jué)消失，周身燥熱減輕，仍有胃脹，大便不暢，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。處方：法半夏10 g、砂仁后下12 g、木香12 g、夏枯草15 g、生白術(shù)60 g、瓜蔞30 g、虎杖30 g、肉蓯蓉30 g、生黃芪30 g、炒柏子仁30 g、大腹皮20 g、青蒿20 g、鱉甲先煎20 g、炒萊菔子12 g、土茯苓30 g、生姜8 g，繼服7劑。

電話(huà)隨訪，患者舌尖辣，口中咸未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 本案患者平素急躁易怒，日久化火，燔灼肝腎之陰，陰虛則內(nèi)熱，虛火上炎于上；肝旺則克伐脾土，脾虛則濕盛；濕與熱結(jié)，上炎于舌體則舌辣。咸入腎，腎陰虛則口中咸，含水則陰虛暫緩，故口中咸減輕；自覺(jué)燥熱、面部燒灼感亦為陰虛之象；胃脹、大便粘滯不暢，總有便意則為脾虛濕盛之征。其頭昏不適為濕熱隨虛火上擾清竅所致。故辨證為陰虛火旺，脾虛濕盛證。方用連翹、木蝴蝶清熱解毒、利咽喉共為君藥，意在清上炎之濕熱毒邪。鱉甲、龜板、青蒿共為臣藥，以滋腎陰清虛熱。健脾行氣和胃利濕之砂仁、木香、茯苓、生白術(shù)、炒枳實(shí)配伍溫胃散寒之干姜，寓有香砂六君子湯和理中湯之意，意在健運(yùn)中焦以化水濕痰飲；夏枯草、虎杖清熱解毒利濕，意在蕩滌肝膽濕熱；諸藥共為佐藥。川芎芳香化濕，通腦竅；炒棗仁養(yǎng)心安神共為使藥。全方滋陰清熱，健脾祛濕；肝脾腎通調(diào)，補(bǔ)虛瀉實(shí)共治。先以清肝熱、滋腎陰為主，輔以健脾祛濕；后以健脾祛濕為要，助以清熱滋陰，終可濕去熱解，邪盡癥消。

3 脾虛肝旺，痰瘀阻絡(luò)證

患者，女，55歲，2019年10 月21日以舌尖中部麻木1周于蘇鳳哲名老中醫(yī)工作室就診?；颊呒韧悄虿∈?2年，多發(fā)腔隙性腦梗5年。最近空腹血糖波動(dòng)在6～7 mmol/L之間，餐后血糖未監(jiān)測(cè)。1周前出現(xiàn)舌尖麻，伴頭暈，咽部異物感，無(wú)痰，呃逆，納可，雙眼干澀，入睡難，大便不暢，每日一行。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。初步診斷為舌麻，脾虛肝旺，痰瘀阻絡(luò)證。治以平肝理脾，活血通絡(luò)祛濕。處方：川芎12 g、鉤藤后下15 g、川牛膝30 g、砂仁后下12 g、生白術(shù)15 g、炒枳實(shí)15 g、赤芍12 g、合歡皮20 g、炒棗仁30 g、生龍齒先煎20 g、法半夏10 g、香附12 g、夏枯草15 g、生山藥30 g、木蝴蝶12 g，14劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者藥后2周舌麻感減輕，頭暈好轉(zhuǎn)，仍有咽部異物感，呃逆，納可，雙眼干澀、失眠均好轉(zhuǎn)，大便暢，每日一行。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。原方去赤芍、香附，加砂仁后下12 g、生姜6 g，繼服7劑。

三診：患者自訴藥后舌麻、咽部異物感明顯減輕，伴陣發(fā)性頭脹痛，胃滿(mǎn)，背部皮疹瘙癢，大便調(diào)，每日一行。舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。處方：法半夏10 g、砂仁后下12 g、生白術(shù)15 g、炒枳實(shí)15 g、川牛膝30 g、生山藥15 g、干姜10 g、黃芩12 g、木香12 g、郁金15 g、川芎12 g、合歡皮20 g、炒棗仁30 g、茯神30 g、木蝴蝶12 g、白鮮皮30 g，繼服7劑。

三診藥后患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，隨癥加減，藥后隨訪舌麻未再發(fā)作。

按 本案患者為中老年女性，糖尿病、多發(fā)腔隙性腦梗病史多年，素有瘀血、痰濕。年老體弱則肝腎漸虧，久病不愈則肝氣郁結(jié)。腎水不足于下，肝木失于濡養(yǎng)則獨(dú)亢于上；肝氣郁結(jié)日久化火，肝火上炎攜痰、瘀上擾頭目諸竅；頭目、舌體氣血不足則頭暈、舌麻；咽部異物感為痰氣郁結(jié)之征；雙眼干澀為肝腎不足之象；呃逆、大便不暢為脾虛肝旺所致。故辨證為脾虛肝旺，痰瘀阻絡(luò)證。方用夏枯草、鉤藤清肝瀉火共為君藥。川芎活血化瘀為臣，意在通絡(luò)除瘀。法半夏、砂仁、生白術(shù)、炒枳實(shí)、生山藥、赤芍、香附合用疏肝健脾，祛濕化濁為佐，意在祛除痰濕之邪。合歡皮、炒棗仁、生龍齒安神治其因，木蝴蝶清肺熱、利咽喉以治標(biāo)，川牛膝引熱下行共為使藥。全方清熱、活血、化濕并舉，治其標(biāo)；平肝健脾同調(diào)，治其本；補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治。后期隨證加減，兼顧疏肝與健脾，注重平衡清熱與化濕藥物的輕重，故可藥到病除，效如桴鼓。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，BMS的病因主要包括系統(tǒng)性因素、局部因素、神經(jīng)系統(tǒng)病變、精神因素、其他因素等五個(gè)方面[10]。例如，舌的過(guò)度活動(dòng)(如長(zhǎng)期嚼口香糖)、飲酒、吸煙以及缺乏維生素 B 族和礦物質(zhì)(如血清鋅)等均可導(dǎo)致BMS的發(fā)生。長(zhǎng)期不良情緒的刺激、濫用抗生素引起菌群失調(diào)、長(zhǎng)期使用抗焦慮藥、口腔白色念珠菌感染等因素也參與其中。以上病因?qū)е驴谇火つの⒀h(huán)障礙引起唾液量及成分改變是BMS 發(fā)生的主要機(jī)制[3]。更年期綜合征和糖尿病等系統(tǒng)性疾病的患者為本病的易發(fā)人群?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過(guò)改變患者的不良生活習(xí)慣、補(bǔ)充B組維生素、增加營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)、藥物對(duì)癥止痛、激素替代療法、治療誘發(fā)疾病等方法治療[11-13]。

BMS以有舌痛、舌麻、舌辣等臨床癥狀，而無(wú)局部病理表現(xiàn)為典型特征，當(dāng)屬中醫(yī)舌痛病。多個(gè)臟腑的經(jīng)絡(luò)循行于舌。如《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“心手少陰之別……循經(jīng)于心中，系舌本。” 《靈樞·經(jīng)脈篇》中記載脾足太陰之脈“連舌本，散舌下……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)”，“是主脾所生病者，舌本痛”；足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本……是主緊所生病者，口熱舌干”，其經(jīng)別“直者，系舌本”；足厥陰肝經(jīng)“其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)?！鼻抑嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為舌為脾之外侯，故舌痛病與心、脾、肝、腎等多個(gè)臟腑相關(guān)。其病因與年老體虛、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞逸失調(diào)等引起臟腑功能異常有關(guān)。臟腑功能失常，則內(nèi)生濕濁、水飲、瘀血；痰瘀水濕等邪郁結(jié)或阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血受阻不能上榮于舌，不榮則麻痛[10,14]；舌體氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；脾胃為氣血生化之源，主運(yùn)化水濕，其健運(yùn)失職則氣血不足，氣血不能上榮于舌則麻痛。《素問(wèn)吳注·卷二十二》云：“熱甚則痛?！笨梢?jiàn)，舌痛多與“火”相關(guān)，且以虛火為主?！峨s病源流犀燭·火病源流》曰：“病之無(wú)形說(shuō)是火，但痛不腫是也?！鼻宕动冡t(yī)大全》亦云：“舌痹者，強(qiáng)而麻也。乃心緒煩擾，憂(yōu)思暴怒，氣凝痰火而成”，強(qiáng)調(diào)了情志失常引起肝氣郁結(jié)、肝火上炎夾痰瘀上攻舌體是病因關(guān)鍵?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在病因。

總之，舌痛病為虛實(shí)夾雜之證，以上熱下寒證最為多見(jiàn)。上熱指上焦心肝火旺，下寒指脾腎虛寒。上熱為標(biāo)，下寒為本，治當(dāng)清上溫下。清上即清心泄肝以祛火熱，溫下即溫脾益腎以除寒濕。本文分別從溫脾益腎清肝利濕法、滋陰清熱健脾祛濕法和平肝理脾活血通絡(luò)祛濕法治療舌痛病做了展示。無(wú)論是溫脾益腎，還是平肝理脾，其本質(zhì)在于化濕，從濕論治舌痛病。

木蝴蝶、夏枯草、連翹、炒梔子等品擅長(zhǎng)清心、肝、肺、胃之熱，為清上以治療舌痛病的常用之品?！吨兴幋筠o典》云木蝴蝶“清肺熱，利咽喉，治急慢性支氣管炎、咽喉腫痛、扁桃體炎”，其苦甘寒涼之性可清肺熱、利咽喉。木蝴蝶尚可入脾胃經(jīng)，行氣健脾化濕，又可入肝經(jīng)，活血解郁破積、清肝熱以明目。如《嶺南采藥錄》云木蝴蝶“清痰火，除眼熱”?？梢?jiàn)，木蝴蝶為清肺疏肝健脾之良藥。木蝴蝶可抗菌、消炎、鎮(zhèn)咳祛痰、降糖、抗氧化、抗癌等作用，被臨床廣泛應(yīng)用[15]?！兜崮媳静荨吩葡目莶荨办罡物L(fēng)，行經(jīng)絡(luò)……疏肝氣，開(kāi)肝郁”，其具有苦寒之性，且歸肝、膽經(jīng)，可清肝瀉火、明目、散結(jié)消腫。正如《本草綱目》所云，夏枯草“能解內(nèi)熱，緩肝火”?？梢?jiàn)，夏枯草可抗腫瘤、抗炎、抗氧化、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、降壓、降脂、抗抑郁、降糖[16]，具有清熱解毒之功，擅長(zhǎng)清除郁熱，對(duì)舌痛病有良效。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云連翹：“具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚，為瘡家要藥。能透表解肌，清熱逐風(fēng)，又為治風(fēng)熱要藥。且性能托毒外出，又為發(fā)表疹癮要藥。為其性涼而升浮，故又善治頭目之疾，凡頭疼、目疼、齒疼、鼻淵或流濁涕成腦漏證，皆能主之。”其因味苦，微寒，具清熱解毒、消癰散結(jié)之功，有“瘡家圣藥”的美譽(yù)；連翹具有升浮之性，擅長(zhǎng)清利頭目，故與木蝴蝶、夏枯草等配伍治療熱毒熾盛之舌痛病療效卓然。其具有抗菌、抗炎、解熱、抗病毒、保肝、抗內(nèi)毒素、抗腫瘤等藥理作用[17-18]。炒梔子歸心、肺、胃、三焦經(jīng)，能清泄心、肺、胃、三焦之火熱而除煩，其苦寒之性可用于清熱利濕、瀉火除煩、涼血解毒，尤其適用于心肝火旺之舌痛病。濕熱較重者可加虎杖以蕩滌胃腸之濕熱。根據(jù)病情，諸藥相互配伍應(yīng)用，可清除心、肝、肺、胃之火熱。

藥用香砂六君子湯以健脾祛濕、理中湯以溫下寒濕，復(fù)佐以山藥、益智仁、補(bǔ)骨脂等品以益腎祛濕，則脾健腎旺，寒濕得化。運(yùn)用理中湯加減溫化寒濕治療舌痛病是有理論根據(jù)的。如，仲景云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，《金匱要略本義》亦云：“溫藥者，補(bǔ)腎陽(yáng)，燥脾土，兼擅其長(zhǎng)之劑也，言和之，則不專(zhuān)事溫補(bǔ)，既有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之‘和之’，而不可謂之補(bǔ)之、益之。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實(shí)物，必少有開(kāi)導(dǎo)，總不出‘溫藥和之’四個(gè)字，其法盡矣?！睗h代張仲景早就提出了溫化寒濕的治濕之法。《醫(yī)鈔類(lèi)編》卷十二亦云：“舌無(wú)故常自痹者，名舌痹，由心血不足，不可作風(fēng)治，理中湯加當(dāng)歸，或歸脾湯加炮姜服之。”張景岳云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛則亦為痰。故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎?！笨梢?jiàn)，雖然理中湯治療舌痛病能取得很好的療效[19]，但單純運(yùn)用溫脾祛濕治療舌痛病顯然是不夠的，尚需益腎利濕以助之。故當(dāng)溫脾和益腎兼顧以化濕。

《靈樞·脈度》亦云：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣?！倍端貑?wèn)·病機(jī)十九條篇》也指出：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，說(shuō)明心與舌痛病的關(guān)系密切。故本病病位在舌，與肝、脾、腎密切相關(guān)，以郁、火、虛、濕、瘀為主要病機(jī)。脾腎虛寒，內(nèi)生寒濕；寒濕日久釀生濕熱；寒濕(濕熱)之邪循經(jīng)上升于舌，阻滯舌體經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，不通則痛，故舌痛。又情志郁結(jié)，心肝火旺，火熱之邪擾于舌，則舌麻、辣、痛。由于舌本與多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)相連，故臨證往往脾腎虛寒，心肝火旺，寒熱虛實(shí)夾雜并見(jiàn)。此時(shí)滋陰則加重脾腎虛寒，溫補(bǔ)則又助心肝之火?！端貑?wèn)·五常政大論篇》云：“病在上，取之下，病在下，取之上?！苯瘛吧舷戮悴　碑?dāng)如何？清代葉天士《臨癥指南醫(yī)案·卷一·虛勞》提出“上下交損，當(dāng)治其中”的觀點(diǎn)。故當(dāng)遵葉天士之法，以調(diào)脾化濕為主，以上清心肝之熱、下補(bǔ)虛寒之腎為輔；堅(jiān)持以中焦為中心，上下同調(diào)的原則，溫散苦辛并用，以化濕清熱，補(bǔ)虛祛實(shí)，從濕論治舌痛。有研究認(rèn)為，舌病以熱盛或夾濕者最為多見(jiàn)[20]。這也與課題組從濕論治舌痛的觀點(diǎn)不謀而合。

溫脾益腎清肝利濕法是治療舌痛病的根本大法，只有正確掌握舌痛病寒熱虛實(shí)的輕重緩急，才能準(zhǔn)確把握用藥的寒熱比例，從而避免藥物過(guò)寒過(guò)熱之虞，達(dá)到藥到病除的良效。這是治療本病的關(guān)鍵。中醫(yī)師們要想做到這一點(diǎn)，需要在臨床中慢慢領(lǐng)悟，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。