從寒論治小兒扁桃體炎的理論探討

張杰 張雄 張公團(tuán)

小兒扁桃體炎臨床多用清熱之品，用之多有不效者。此類患兒寒證明顯，扁桃體雖腫大或有白色膿點(diǎn)，但色不甚紅、疼痛亦不甚，兼有面白舌淡、低熱、畏寒怕冷等寒證表現(xiàn)。鄭欽安所著《醫(yī)法圓通》亦提到過寒證扁桃體炎，“喉蛾(扁桃體炎)一證……因腎氣不藏，君火弱不能制陰，陰氣上僭，逆于咽喉而致者，其人口內(nèi)肉色必含青黑色，或慘黃淡白色，痛亦不甚，人困無神，脈必浮空，法宜扶陽，如封髓丹、姜桂飲、白通等方，皆可令服。近來世習(xí)，一見喉癥，往往用吹喉散、冰硼散一派寒涼之品，陽證無妨，陰證有礙，認(rèn)證貴明，須當(dāng)仔細(xì)”，指出扁桃體炎亦有寒證者，批評醫(yī)者不辨寒熱即投寒藥。臨床扁桃體炎寒證患兒數(shù)量眾多，而非前輩醫(yī)家所言“寒少”，故應(yīng)從寒論治此病。

1 小兒三陽羸弱，易感寒邪

1.1 寒傷稚陽，脾陽先受

《顱囟經(jīng)·脈法》提出純陽僅為說明脈理，在金元時(shí)期火熱論的影響下，純陽被賦予盛陽的含義，醫(yī)者形成小兒體質(zhì)主熱的認(rèn)識(shí)[1-2]。吳瑭對此進(jìn)行了糾正，其《溫病條辨·解兒難》言：“古稱小兒純陽,此丹灶家言,謂其未曾破身耳,非盛陽之謂。小兒稚陽未充,稚陰未長者也?！眳蔷贤ㄓ弥申杹斫忉尲冴枺赋鲂簩?shí)為陽氣稚嫩,對純陽學(xué)說濫用寒涼進(jìn)行了抨擊。后世一些醫(yī)家受其影響，純陽從稚陽作解，如清代薛雪所言:“純陽原非陽氣有余之謂,特稚陽耳?！?/p>

小兒稚陽之體，陽氣稚嫩，易被入體之寒涼所傷，寒涼之物有研究證實(shí)[3]，相當(dāng)于中藥苦寒藥的抗生素及冷飲涼食。入體之寒涼先需脾胃運(yùn)化，“脾胃屬土,非火不生,非暖不化”，喜暖而畏寒濕，久用抗生素或長期貪涼飲冷，寒涼之力先傷脾陽。現(xiàn)代研究證實(shí)，在長期使用苦寒藥后會(huì)使正常動(dòng)物和脾胃虛寒模型動(dòng)物的胃腸運(yùn)動(dòng)功能減弱，表現(xiàn)為飲食減少、生長緩慢、胃排空遲緩、胃腸推進(jìn)減慢、胃黏膜中胃動(dòng)素含量降低等[4]。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，為全身提供精微物質(zhì)。腎陽依賴其資生，衛(wèi)陽賴其滋養(yǎng)。脾陽虛，失運(yùn)日久，易傷及腎陽衛(wèi)陽。

1.2 久病及腎，腎陽亦虛

脾腎為先后天之本，相互資生，互相促進(jìn)。呂愛平等[5]觀察并對比了脾陽虛證和腎陽虛證動(dòng)物模型大鼠及相應(yīng)治療組的脂質(zhì)過氧化物和谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶活性的變化，發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)過氧化物、甘油磷酯減少，神經(jīng)磷脂增加是脾、腎陽虛證形成的共同病理基礎(chǔ)，說明脾陽虛和腎陽虛存在互相轉(zhuǎn)變的可能性。過用寒涼,損及脾陽,后天氣血生化乏源,致先天之精無以充養(yǎng),久病及腎致腎精日竭,腎陽亦虛。

真陽衰弱，無以化生衛(wèi)陽。脾胃運(yùn)化水谷可資生腎陽,脾陽亦需腎中陽氣的溫煦才能發(fā)揮運(yùn)化之功，脾腎之陽互相促進(jìn)，一損俱損，久病終成脾腎兩虛。小兒會(huì)表現(xiàn)出怕冷、精神萎靡、納差、腹脹、便溏等癥，舌淡胖邊有齒痕，苔白脈沉。

1.3 衛(wèi)出下焦，衛(wèi)弱感邪

衛(wèi)氣屬陽, 又稱衛(wèi)陽。衛(wèi)氣根源于下焦, 滋養(yǎng)于中焦, 開發(fā)于上焦[6]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》“營出于中焦,衛(wèi)出于下焦”，提出了衛(wèi)氣起源于下焦?！秲?nèi)經(jīng)》詳細(xì)介紹了衛(wèi)氣的潛隱性、易激發(fā)性、對病邪的感應(yīng)性、趨病性等特性, 此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的免疫系統(tǒng)對病原體的識(shí)別、捕獲、增殖活化以及效應(yīng)過程和白細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞趨病聚集特性非常相似[7], 故可將衛(wèi)氣等同為免疫系統(tǒng)[8]。免疫系統(tǒng)中的多種免疫細(xì)胞是由骨髓產(chǎn)生的造血干細(xì)胞分化而成，其廣泛參與到機(jī)體免疫中，其中B淋巴細(xì)胞分泌免疫球蛋白A在黏膜表面發(fā)揮作用[9]?？梢姽撬铻槊庖呦到y(tǒng)(或衛(wèi)氣)提供了最開始的物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓，目前普遍認(rèn)為中西醫(yī)中骨髓的概念是基本一致的[11],故衛(wèi)氣實(shí)來源于下焦之腎。《類證治裁》言:“腎為氣之根”，指出腎為一身之氣的根本,同樣也為衛(wèi)氣之根本，亦證實(shí)了衛(wèi)氣出于下焦之腎。源頭之腎陽虧虛，化生之衛(wèi)陽亦不足。如果沒有中焦等其它因素影響，用附子、肉桂之品補(bǔ)充腎中真陽，則衛(wèi)氣自強(qiáng)。

衛(wèi)氣起源于下焦腎，只有經(jīng)中焦所化精微物質(zhì)滋養(yǎng)才能被稱作衛(wèi)氣[12]。如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》記載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)?！蹦I中一氣受“谷”氣之“濁者”而成衛(wèi)氣。衛(wèi)氣一經(jīng)生成并非功能齊備,在其由生成到具備衛(wèi)外御邪功能的過程中,須經(jīng)脾胃化生的精微物質(zhì)滋養(yǎng)促進(jìn)其成熟。《靈樞·師傳》:“岐伯曰:五藏六腑者……脾者主為衛(wèi)”和《靈樞·五癃津液別》:“五藏六腑……脾為之衛(wèi)”，皆論述衛(wèi)氣的形成離不開中焦脾胃的滋養(yǎng)。脾陽虛衰，衛(wèi)氣亦滋養(yǎng)不足。

《素問·痹論篇》言:“衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹”，衛(wèi)陽充布密固肌腠則邪不侵犯。小兒久病脾腎陽虛，衛(wèi)氣隨之不固，故易感外邪。臨床觀察亦如此，反復(fù)外感的小兒，多有脾腎陽虛癥狀且腎陽虛癥狀更加明顯。衛(wèi)氣強(qiáng)弱雖皆受脾腎功能影響，基于衛(wèi)出下焦，其受腎功能的影響更為主要[13]，故治療上偏重于溫補(bǔ)腎陽，仲景對此多用附子溫腎助陽，則衛(wèi)氣自強(qiáng)[14]。

2 寒侵太陽少陰，太少合病

傷寒六經(jīng)病中,太陽為表，少陰為里。太陽與少陰存在表里之經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)系，基于衛(wèi)出下焦理論，太陽衛(wèi)外之陽又根源于少陰腎中真陽，故病位淺表之太陽病和病位深層之少陰病聯(lián)系緊密，如吳佩衡言:“太陽與少陰,如人之掌背與掌心,太陽之底即是少陰,常則相通相用,變則相惡相干?！蓖夂忠u,先犯太陽衛(wèi)外之陽,太陽衛(wèi)外之陽根源于少陰腎中真陽,腎陽虛衰則衛(wèi)氣御外功能降低,外寒侵襲小兒陽虛之體后,出現(xiàn)太陽表證，兼有少陰虛寒證，以少陰虛寒證為主。此為太陽少陰合病，既有太陽病的惡寒發(fā)熱,又有少陰病的怕冷、脈沉?！镀諠?jì)方·卷一百二十六》言“少陰之脈,循喉嚨,寒氣客之,必發(fā)咽痛”，寒邪侵入少陰，循經(jīng)上傳至咽喉，致咽喉腫痛，形成扁桃體炎、急慢性咽喉炎等上呼吸道感染類疾病。小兒臨床表現(xiàn)為扁桃體紅腫或不甚紅或不甚腫，疼痛但可忍受，表面或有白色膿點(diǎn)，低熱，面色淡白，惡寒頭痛,精神萎靡，四肢不溫，倦怠乏力，舌苔白潤,脈沉細(xì)或緊等。此扁桃體炎寒證臨床表現(xiàn)與扁桃體炎熱證表現(xiàn)有著較大差異。熱證扁桃體紅腫明顯，疼痛劇烈，全身也會(huì)有火熱癥表現(xiàn)，如口渴欲飲冷、煩躁、發(fā)熱、小便黃、大便干結(jié)、舌紅、苔黃、脈數(shù)等。

3 太陽少陰同治，散寒解表

3.1 有是證用是方,方證相應(yīng)

《傷寒論》有諸多提及太陽少陰合病的條文，其中第20條桂枝加附子湯、第22條桂枝去芍藥加附子湯、第68條芍藥甘草附子湯等條文所論太陽少陰合病皆以太陽為主[15]。第62條干姜附子湯、第301條麻黃細(xì)辛附子湯、第302條麻黃附子甘草湯等條文所論太陽少陰合病皆以少陰為主?！秱摗窏l文第301條言:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之?！鄙訇幉√峋V為“脈微細(xì)，但欲寐”，可知少陰病不易發(fā)熱，其始得之而反發(fā)熱，此為寒邪侵入少陰兼表之太陽，寒邪束表而見發(fā)熱，少陰病脈沉與太陽病發(fā)熱并見。此條文所述病機(jī)與疾病表現(xiàn)與小兒扁桃體炎寒證的病機(jī)與疾病表現(xiàn)頗為一致，故用麻黃細(xì)辛附子湯來溫經(jīng)解表，扶正祛邪。

3.2 溫經(jīng)散寒解表,扶正祛邪

喻嘉言將麻黃細(xì)辛附子湯所治之法稱為少陰表法，其言“脈沉為在里,證見少陰,不當(dāng)復(fù)有外熱,若發(fā)熱者,乃是少陰之表邪,即當(dāng)行表散之法者也。但三陰之表法與三陽迥異,三陰必以溫經(jīng)之藥為表,而少陰尤為緊關(guān),故麻黃與附子合用,俾外邪出而真陽不出,才是少陰表法之正也”，指出了少陰表法必用麻黃、附子。附子大辛大熱,既散少陰之寒，又壯先天元陽，多用于腎陽虧虛證，仲景善用附子，還將其用于衛(wèi)氣不固證和陽虛外感證，因衛(wèi)出下焦，衛(wèi)氣之虛,實(shí)由腎中火弱,附子溫陽益腎,以實(shí)衛(wèi)氣[16-17]。醫(yī)者遵仲景之法收效良好，一些醫(yī)者基于衛(wèi)出下焦論治過敏性鼻炎療效滿意；榮加和[18]據(jù)衛(wèi)出下焦理論溫腎陽助衛(wèi)氣，治療反復(fù)呼吸道感染收效良好；趙昆霞[6]基于衛(wèi)出下焦理論，用附子類方再造散或麻黃細(xì)辛附子湯，治療外感病反復(fù)者。附子溫腎雖可實(shí)衛(wèi)以助祛外寒，但力弱不足完全祛除外邪，故單用附子致太陽表寒無以解而熱不退,需麻黃發(fā)汗解表以退熱。細(xì)辛性辛溫，出太陽助麻黃祛寒解表，入少陰助附子溫腎散寒，使太陽少陰表里之寒從汗而解。麻黃細(xì)辛附子湯通過三味藥而達(dá)到溫經(jīng)解表、扶正祛邪之效，說明了經(jīng)方藥簡效宏。

很多醫(yī)者認(rèn)為麻黃、細(xì)辛、附子三味藥為性猛、大熱、有毒之品，畏之不敢用，更不用說將之用于習(xí)慣認(rèn)為是熱證的扁桃體炎，吳佩衡對此進(jìn)行了批評，“在本論中,用本方(麻黃細(xì)辛附子湯)者,僅此一證(少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之),因方中三味藥品,其性較猛,業(yè)斯道者,若畏其猛而不敢用,舍此而另用他方,必治愈者少,治重者多,甚至變證莫測,而有生命之虞。蓋附子無麻辛,則不能開腠理而解表邪,易至發(fā)熱不退。反之,用麻辛無附子,則不能固腎陽,易至大汗虛脫。因此,本方組合,相互協(xié)調(diào),對少陰經(jīng)有表證者,服之其性純而不烈,發(fā)汗而不傷正,穩(wěn)妥之至,可謂盡美又盡善也”，指出麻黃細(xì)辛附子湯由于其精妙的配伍，對于少陰表證有神效，若用他方替代，病情易轉(zhuǎn)危加重，鼓勵(lì)醫(yī)者只要見此證即可用此方。吳佩衡曾用麻黃細(xì)辛附子湯治療寒證扁桃體炎，在所著《傷寒論講義》中有過論述,“治咽喉疼痛(即扁桃體炎或咽喉炎)[19],凡咽喉疼痛初起,多見紅腫或惡寒頭痛,舌苔白潤,不渴飲,或痰涎清稀,屬風(fēng)寒閉束少陰經(jīng)絡(luò)不通,以麻黃細(xì)辛附子湯加桔梗、甘草、生姜,甚則加肉桂,服一、二劑,無不效如桴鼓”。當(dāng)代少部分醫(yī)家受其影響，亦有用麻黃細(xì)辛附子湯治療寒證扁桃體炎者。劉金星等[20]治療太陽少陰兩感證型急性上呼吸道感染(含扁桃體炎、咽喉炎)用麻黃細(xì)辛附子湯比常規(guī)西藥處理效果更好。范中林、顧樹祥、張存悌與日本漢方醫(yī)藤平健等中外醫(yī)家均有麻黃細(xì)辛附子湯治療陰證咽痛(含扁桃體炎、咽喉炎)的醫(yī)案報(bào)道[21]。這些醫(yī)案報(bào)道大多服用3劑即可看到明顯效果，足以證明麻黃細(xì)辛附子湯對寒證扁桃體炎獨(dú)一無二的療效及安全性，故醫(yī)者在辨證準(zhǔn)確的前提下可大膽應(yīng)用。

4 病案舉隅

患兒，男，10歲，2019年12月10日初診。主訴：咽喉疼痛伴發(fā)熱5天?；純?天前因受寒出現(xiàn)咽喉疼痛伴發(fā)熱、頭痛、惡寒。查血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)為12.1×109/L，診為急性扁桃體炎，用抗生素治療3天無明顯改善?；純簛碓\時(shí)發(fā)熱37.9 ℃，面色晦暗，精神萎靡，語聲低微，惡寒無汗頭痛，咽喉疼痛，稍咳嗽，納差。查扁桃體暗紅、Ⅱ度腫大，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)病名:乳蛾，辨為腎陽虛弱，外寒侵襲證。治宜溫經(jīng)解表,扶正祛邪，方用麻黃細(xì)辛附子湯加減，處方: 生麻黃6 g、制附子8 g、 細(xì)辛3 g、 桔梗6 g、 炙甘草3 g。顆粒劑，3劑，水沖服，1天1劑，早晚各半劑。12月15日復(fù)診，精神轉(zhuǎn)佳，惡寒減輕，無發(fā)熱，咽喉微痛，扁桃體Ⅰ度腫大。家長述患兒平時(shí)喜食冷飲，納差，予中成藥附子理中丸善后，同時(shí)囑家長改變患兒食冷飲的不良習(xí)慣。

按 患兒平素飲冷，損傷脾陽，日久累及腎陽，少陰腎陽既損則太陽衛(wèi)外不固，寒邪侵入陽虛之體，發(fā)為太陽少陰合病，故既有太陽表證惡寒發(fā)熱，又有少陰虛寒證脈沉。附子散寒溫腎以實(shí)衛(wèi)助麻黃祛外寒；細(xì)辛出太陽助麻黃祛寒解表，入少陰助附子溫腎散寒，使太陽少陰表里之寒從汗而解，桔梗宣肺散寒利咽喉；后期用附子理中丸溫中健脾，則腎陽漸足，衛(wèi)氣亦強(qiáng)，外邪不得入。此謂正氣存內(nèi)，邪不可干。

5 小結(jié)

小兒扁桃體炎既有屬熱證者，又有屬寒證者，故臨床應(yīng)首辨寒熱。屬寒證者扁桃體紅腫不甚，咽喉疼痛亦不顯著，有的僅有微痛不如熱證扁桃體炎痛不可忍。除局部癥狀外，全身癥狀尤為重要，往往是辨別寒熱的突破口，熱證扁桃體炎全身癥狀表現(xiàn)一派熱象如高熱、面赤、煩躁、小便黃、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈數(shù)等，寒證扁桃體炎全身癥狀為低熱、面白或黯、懶言、聲低、小便清長、大便通利、舌淡、脈微等。醫(yī)者只需仔細(xì)辨別即可分清寒熱，切不可不辨寒熱即投寒藥，否則寒者更寒，使腎陽更虛，甚者出現(xiàn)“四肢厥冷,脈微欲絕”之亡陽病變。除此之外，醫(yī)者不可過分畏懼麻黃細(xì)辛附子湯，要聽從吳佩衡老前輩的教導(dǎo)，在辨證準(zhǔn)確的前提下，只要辨為少陰表證，大膽應(yīng)用此方即可效如桴鼓，若轉(zhuǎn)用它方，“必治愈者少,治重者多,甚至變證莫測,而有生命之虞”。