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    基于“肝藏血,血舍魂”理論論治失眠

    2021-01-06 12:09:26毛妍吳麗林黎鵬程劉文龍
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年6期
    關(guān)鍵詞:營衛(wèi)酸棗仁陰陽

    毛妍 吳麗林 黎鵬程 劉文龍

    失眠是臨床常見病、多發(fā)病,易反復(fù)發(fā)作或慢性持續(xù),長期失眠已成為冠心病、急性心肌梗死、心功能衰竭、高血壓病、糖尿病及抑郁癥等疾病的獨立危險因子[1-2]。口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物,仍是國內(nèi)外治療失眠的主要方法,雖然便利且起效快,但不良反應(yīng)較多,停藥后易復(fù)發(fā),具有成癮性、耐受性或戒斷性反應(yīng)等問題[3]。結(jié)合現(xiàn)代發(fā)病特點,不良情緒的波動已成為失眠人群最常見的病因,中醫(yī)認(rèn)為情志致病多責(zé)于肝,故從肝論治是改善失眠的重大突破口。因此,本文基于“肝藏血,血舍魂”理論,從“肝魂”角度認(rèn)識失眠的發(fā)病病機(jī),并挖掘現(xiàn)代實驗研究中基于“肝藏血,血舍魂”治療失眠的機(jī)制,論述應(yīng)用該理論治療失眠的思路方法,為今后對失眠的有效治療提供借鑒。

    1 “魂”與失眠中醫(yī)病機(jī)的相關(guān)性

    失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇,其總病機(jī)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》——陰陽失衡,營衛(wèi)失調(diào),臟腑失和,后世醫(yī)家對不寐的病機(jī)理論探討有著多樣性認(rèn)識,但重心都離不開陰陽、氣血、臟腑。

    1.1 魂與陰陽出入

    有關(guān)不寐病機(jī)的最早認(rèn)識出自《內(nèi)經(jīng)》的“陽不入陰”理論:夜晚衛(wèi)氣不入陰,使陽蹺脈過盛,陰、陽蹺脈的脈氣不相交,“故目不瞑矣”[4],這著重表明了陰陽相交對睡眠的重要性。睡眠的產(chǎn)生是由陽入陰的表現(xiàn),而魂的正常運動也是由陽轉(zhuǎn)陰的過程,魂的出入運動與睡眠—覺醒規(guī)律息息相關(guān)[5]。正如《難經(jīng)正義·三十四難》所言:魂本質(zhì)為陽氣,陽主動主外,白晝陽氣升,魂陽出動隨血液運行全身,夜晚氣歸于靜,血流于肝,魂陽居于肝陰,則產(chǎn)生睡眠[6]。

    1.2 魂與營衛(wèi)運行

    《靈樞·營衛(wèi)生會》認(rèn)為“氣血盛,其肌肉滑,氣道通”,營衛(wèi)運行有常則能保證人體白天精神清爽,夜晚睡眠良好,即“晝精而夜瞑”[4],可知營衛(wèi)二氣正常循行也可調(diào)控晝夜節(jié)律,而魂伴隨著營衛(wèi)的運行。《靈樞·淫邪發(fā)夢》曰:“正邪從外襲內(nèi)……與營衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚(yáng),使人臥不得安而喜夢。”[4]人在睡眠之時,衛(wèi)外功能減弱,邪氣易由外入內(nèi)侵襲人體,流竄臟腑,無處久定,與營衛(wèi)同行,影響五臟藏神,飛揚(yáng)游蕩魂魄與營衛(wèi),則導(dǎo)致不寐與夢象的產(chǎn)生。

    1.3 魂與臟腑氣血

    首先,肝魂與肝臟氣血互相依存。血是精神活動的載體,一旦肝藏血的功能受損,血不養(yǎng)神、血不化神導(dǎo)致不寐,如歷代醫(yī)家所論述“肝血虛,則虛煩不眠”“血不養(yǎng)肝,火擾其魂,則夢遺不寐”[7],“夜寐多夢是血瘀”,可知肝血虛、血熱或血瘀皆使得魂無所居,肝不藏魂從而引發(fā)失眠多夢易驚,甚至夢囈、夢遺、夢魘或夢游等病癥[8]。同時肝主疏泄功能通過調(diào)節(jié)肝血與情志來影響魂,亦可從《內(nèi)經(jīng)》中得到啟發(fā):“若數(shù)謀不決……欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐。”[9]肝疏泄不及或太過皆影響肝魂穩(wěn)定而導(dǎo)致不寐發(fā)生。反之,魂之運動也影響肝臟功能,如調(diào)控氣機(jī)、鼓動血脈、思考謀慮、肝主疏泄與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的應(yīng)激調(diào)節(jié)都可歸咎于魂之運動[10]。

    其次,人是形神相從、形神統(tǒng)一的整體,五臟涵養(yǎng)五神,為精神活動提供營養(yǎng)物質(zhì),五神調(diào)控五臟的生理活動[11]?!端貑枴げ∧苷撈吩唬骸叭擞信P而有所不安者,臟有所傷,及精有所乏,倚則不安?!盵9]因此五臟功能受損皆可導(dǎo)致不寐,然而造成失眠的五臟間蘊(yùn)含著相互制約的關(guān)系,但究其本質(zhì)均來源于肝[12]。肝血虧虛日久,損傷心血加重失眠,所謂“母病及子,魂動神擾”[13];肝木亢盛,易凌侮肺金,致易寤或頻寤[14],所謂“木火刑金,魂魄難安”[13]。肝郁木旺,易犯脾胃,胃不和則臥不安,所謂“木旺乘土,橫犯脾胃”[13];肝血不足引起腎精虧損,肝陽上亢,多見夜寐早寤[14],所謂“精血同源,陰虛擾神”[13]。

    2 當(dāng)代學(xué)者對“肝藏血,血舍魂”論治失眠的研究探索

    2.1 當(dāng)代理論研究

    睡眠是人體重要的生理現(xiàn)象,“寐”屬陰,“寤”屬陽,寤寐的交替循環(huán)實質(zhì)上就是陰陽出入的動態(tài)變化[15],根據(jù)中醫(yī)經(jīng)氣流注理論,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)陽中之陰的“肝魂”流入陰中之陽的“肺魄”這一過程正與睡眠“陽入于陰”的生理過程相契合[16],且失眠、易驚、多夢、易醒等癥狀表現(xiàn)亦均由魂魄不安導(dǎo)致,則臨床可從魂魄論治失眠。同時,衛(wèi)氣不得入于陰和營衛(wèi)之氣衰少,造成營衛(wèi)失和,肝魂失養(yǎng),也是導(dǎo)致失眠的重要病機(jī),臨床上常用半夏秫米湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等調(diào)和營衛(wèi),改善睡眠頗有療效[17]。王海軍[18]強(qiáng)調(diào)肝血肝陰不能舍魂是不寐發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制,所有的治法方藥都要著眼于“肝藏血,血舍魂,魂主睡眠”這一理論來。肝作為氣血升降之樞紐,對人體臟腑氣血陰陽的平衡起著決定性作用,有學(xué)者注重把握“肝之陽氣易亢逆,肝之陰血易虧虛”的病理特點,治療失眠時以肝為中心,順肝之秉性,兼顧其他臟腑,維持人體氣血陰陽的協(xié)調(diào)[19]。

    綜上可知,當(dāng)代學(xué)者對“肝藏血,血舍魂”論治失眠的認(rèn)識,基本承襲了古代醫(yī)家的思想主張,魂伴隨陰陽出入、營衛(wèi)運行,并與臟腑氣血相互影響,魂的運動與睡眠—覺醒規(guī)律息息相關(guān),若肝魂功能異常,動態(tài)平衡打破,則會出現(xiàn)陰陽更替、癥狀混合的病癥。此外,有學(xué)者創(chuàng)新性地把中醫(yī)“魂”與人格結(jié)構(gòu)理論中的弗洛伊德和榮格理論作對比,發(fā)現(xiàn)魂與弗洛伊德的“本我”、榮格的“集體潛意識”類似[20],將中西概念對應(yīng)解釋,得出的魂在人格心理學(xué)上的定位,增進(jìn)了現(xiàn)代對中醫(yī)“魂神”文化的理解。除了失眠癥,當(dāng)今常見的精神疾病和心理疾病,如抑郁癥、精神分裂等,均可由魂的正常功能受損導(dǎo)致,在治療時要把握以魂為關(guān)鍵、從肝論治的治則,辨證施治。

    2.2 當(dāng)代實驗研究

    王思宇等[21]證實酸棗仁湯不僅能有效提高患者血清5-羥色胺、褪黑素含量,降低血清白介素-2受體、白介素-8及腫瘤壞死因子-α等的含量,改善原發(fā)性肝癌伴肝血不足型失眠患者的失眠狀況,還能增加血紅蛋白、前白蛋白含量,改善肝血不足的癥狀。李梅等[22]發(fā)現(xiàn)加味酸棗仁湯聯(lián)合右佐匹克隆可以在提升血清5-羥色胺與多巴胺水平上來提升焦慮性失眠患者的睡眠質(zhì)量。

    林炳岐等[23]選用四逆酸仁湯合方疏肝解郁、養(yǎng)血安神,發(fā)現(xiàn)其分子生物學(xué)機(jī)制與上調(diào)大鼠海馬中γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)、γ-氨基丁酸A型受體α1(gamma-aminobutyric acid type A receptor alpha 1,GABAARα1)、γ-氨基丁酸A型受體γ2(gamma-aminobutyric acid type A receptor gamma 1,GABAARγ2)蛋白表達(dá),降低鈉—鉀—氯共轉(zhuǎn)運體1 mRNA蛋白表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)GABA與神經(jīng)元發(fā)揮神經(jīng)抑制性保護(hù)作用相關(guān)。王慧等[24]研究顯示酸棗仁湯可通過干預(yù)失眠大鼠大腦皮質(zhì)谷氨酸(glutamate,Glu)受體中代謝性谷氨酸受體1(metabotropic glutamate receptor 1,mGlu1)、代謝性谷氨酸受體2(metabotropic glutamate receptor 2,mGlu2)的mRNA表達(dá)量,以達(dá)到改善睡眠的功效。游秋云等[25]用酸棗仁湯對快動眼睡眠被剝奪大鼠進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)GABAB1 R表達(dá)增強(qiáng),激活了環(huán)腺苷酸/蛋白蛋白激酶A/cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(cAMP-PKA-CREB)的信號通路,從而調(diào)節(jié)睡眠剝奪大鼠的晝夜節(jié)律。

    從以上研究結(jié)果可知,基于“肝藏血,血舍魂”理論的方藥或治療方法,能有效改善失眠問題,其機(jī)制如下:(1)通過調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的表達(dá),如提高5-羥色胺、GABA等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá),降低Glu、前白蛋白等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá),從而調(diào)節(jié)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò);(2)通過影響白介素-8、腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子的分泌改善睡眠質(zhì)量;(3)通過激活cAMP/PKA-CREB信號通路,來實現(xiàn)安神的效果;(4)通過提高血紅蛋白、前白蛋白等含量改善血液循環(huán),以促進(jìn)睡眠。上述研究雖然在實驗設(shè)計方面存在一些爭議,動物造模的證型是否符合中醫(yī)失眠證型,相同方藥濃度與劑型對不同實驗對象結(jié)果造成的影響也需反復(fù)驗證[26],但這些探索都推動了中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程,展示了中藥復(fù)方治療失眠具有多成分、多靶點、多途徑的優(yōu)勢,值得進(jìn)一步挖掘其潛在的機(jī)制。

    3 基于“肝藏血,血舍魂”理論探討失眠的治療思路

    3.1 和氣血安肝魂

    不寐咎于陰陽失調(diào),氣屬陽,血屬陰,氣血失調(diào)是陰陽失調(diào)的具體表現(xiàn),參與了不寐全部的病變過程,肝氣條達(dá),肝血充盈,是魂歸藏于肝的前提和物質(zhì)基礎(chǔ),所以國醫(yī)大師顏德馨歸納出“衡法”的治療理論[27],通過調(diào)和氣血安定肝魂之法治療失眠,并辨證論治后總結(jié)出四種證型:(1)肝郁氣結(jié)型:此階段肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,治法以疏肝理氣、解郁寧神為主,方用丹桅道遙散加減,以防出現(xiàn)久郁化火的病變;(2)氣郁化火型:氣有余便是火,陽浮上越,治先疏肝理氣、清瀉肝火,再配以鎮(zhèn)驚安神之品,方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減;(3)氣滯血瘀型:常出現(xiàn)虛實錯雜之象,治法多為疏肝調(diào)血、活血祛瘀、養(yǎng)血安神,方用血府逐瘀湯加減;(4)氣血兩虛型:多見心脾肝三臟氣虛血弱,治取中焦,健脾益氣、補(bǔ)血養(yǎng)神,再佐以柔肝疏肝,方用歸脾湯加減。

    此外,氣滯痰阻,血瘀痰凝,氣血失調(diào)又可導(dǎo)致痰濁形成,痰蒙心竅,或痰郁化火擾動心神。顏氏恪守氣血以調(diào)暢為關(guān)鍵的本質(zhì)特征,結(jié)合中醫(yī)辨證論治理論,常用治“氣”藥(柴胡、枳殼、桔梗、香附等)和治“血”藥(丹參、川芎、赤芍等),或配伍引經(jīng)藥(入心、肝經(jīng)),或助眠安神藥及藥對屢獲良效[28]。祝諶于教授治療不寐的經(jīng)典藥對為半夏配伍夏枯草,女貞子配伍旱蓮草,因半夏得至陰而生,夏枯草得至陽而長,女貞子冬至而采,旱蓮草夏至而收,以上藥對合而為用有引陽入陰,互通陰陽之功效,陰陽相交,魂自安藏[29]。

    3.2 暢氣機(jī)調(diào)情志

    當(dāng)今快節(jié)奏的生活工作使人們產(chǎn)生了巨大的精神壓力,最易產(chǎn)生郁、怒、思的情志,而肝在志為怒,肝喜條達(dá)惡抑郁,若復(fù)雜的情緒難以調(diào)節(jié)發(fā)泄,必形成肝郁火旺之勢,又郁、怒的情緒與肝最為密切,故怒、郁最易傷魂導(dǎo)致不寐。名醫(yī)趙紹琴認(rèn)為不寐多由肝膽郁熱,心肝火旺所致,治宜運轉(zhuǎn)樞機(jī),疏調(diào)氣機(jī),善用柴胡、黃芩藥對升清調(diào)氣,解郁退熱,和解少陽,佐以川楝子入肝膽經(jīng),瀉火熱郁結(jié),郁熱已泄,則不寐自愈[30]。

    名醫(yī)施今墨認(rèn)為五志七情太過與不及皆可影響及肝,肝不藏魂,魂不守舍則夜臥不安,驚駭多夢,此時常用疏肝解郁之法,選方多為逍遙散、炙甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等[31]。施氏臨證善用對藥以示不寐之病機(jī),常用藥對有:龍骨配牡蠣、遠(yuǎn)志配石菖蒲、黃連配阿膠、茯苓配茯神、肉桂配黃連、珍珠母配磁朱丸[31]。值得注意的是現(xiàn)代臨床上常見的精神疾病如焦慮癥、抑郁癥以及更年期精神病、躁狂憂郁癥等,都伴有失眠的主要癥狀,應(yīng)重視辨證與辨病相結(jié)合,辨證用藥與情志疏導(dǎo)相輔佐,在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上,針對病因,采用暗示、開導(dǎo)、釋疑、感化等方法開展精神治療以改善睡眠[32]。

    3.3 心肝神魂同治

    “魂”現(xiàn)普遍定義為隨神往來的精神活動,《辨證奇聞·離魂》[33]曰:“心,肝子,虧則無液耗肝,肝又傷,肝傷則血燥,血燥則魂不藏。”根據(jù)五行相生規(guī)律,肝為心之母,心為肝之子,心血虧則耗損肝陰,影響肝魂,即“子病及母,魂神無主”,相反也可出現(xiàn)“母病及子,魂動神擾”[34]。心藏神,肝藏魂,魂神互相影響,不寐病位多在心肝兩臟,魂神同病。

    裘老治療不寐從整體出發(fā)辨證論治,清心、養(yǎng)心、寧心與清肝、養(yǎng)肝、疏肝并重,在譴方用藥上隨證求變。如清熱安神常用黃連配淡竹葉、辰燈芯清心經(jīng)實熱,生地、麥冬、玄參清心經(jīng)虛熱;養(yǎng)心安神多以酸棗仁、柏子仁、丹參等為主,特別是酸棗仁,臨床上最為常用;重鎮(zhèn)安神多用生龍骨、生牡蠣、龍齒等。疏肝解郁善用柴胡、郁金、合歡皮、玫瑰花等;清肝瀉火多以牡丹皮、黃芩、龍膽草等;養(yǎng)肝柔肝多用丹參、當(dāng)歸、白芍、酸棗仁[35]。此外,還需格外注重脾胃營衛(wèi)固護(hù)與患者心理調(diào)護(hù)。

    3.4 自擬滋水清肝飲治療

    《讀醫(yī)隨筆·證治類》[36]曰“肝者,貫陰陽,統(tǒng)氣血……握升降之樞也”,因此恢復(fù)肝藏血舍魂及主疏泄的生理功能,有助于平衡陰陽氣血臟腑,提高治療失眠的臨床療效[37]。隨著現(xiàn)代社會高速發(fā)展,人們心理壓力也逐漸增大,失眠患病率不斷升高,失眠群體趨向年輕化,且失眠通常伴隨情志問題,情志異常又進(jìn)一步加重失眠,形成惡性循環(huán)[38]。情志不遂,木不條達(dá),陰血耗傷,則魂失濡養(yǎng);甚至急躁易怒,肝郁化火,虛熱擾魂,都導(dǎo)致失眠多夢,臨床多見陰虛肝郁,血不養(yǎng)魂型,予自擬滋水清肝飲,以奏滋陰養(yǎng)血、疏肝安魂之效。處方:生地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、醋炒柴胡10 g、炒白芍15 g、牡丹皮10 g、炒梔子10 g、當(dāng)歸10 g、炒酸棗仁碎15 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、炙甘草10 g,囑保持心情舒暢勿急躁或抑郁。

    本方實為六味地黃丸合丹梔逍遙散加減而成,方中生地清熱養(yǎng)陰、涵養(yǎng)肝木,為君藥;山藥、山茱萸滋補(bǔ)肝腎,柴胡、白芍疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝共為臣藥;佐以牡丹皮、梔子清瀉肝熱,當(dāng)歸、酸棗仁養(yǎng)血安神,龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安魂,茯苓、澤瀉利濕泄?jié)?;炙甘草健脾和中,調(diào)和諸藥。全方配伍滋腎水、涵肝木,又兼疏肝清熱,令肝氣條達(dá),故魂藏于肝,夜寐轉(zhuǎn)安。臨床上仍需謹(jǐn)守病機(jī),因證遣方用藥,才能收獲佳效。

    4 總結(jié)

    不良情緒的波動越來越成為導(dǎo)致失眠發(fā)生的主要原因,其中以情志失調(diào)為主因所致的失眠,均可從肝辨證論治,從“肝藏血,血藏魂”角度論治失眠仍具有較大的臨床價值。中醫(yī)對不寐的治法方藥繁多,其相關(guān)文獻(xiàn)以理論基礎(chǔ)研究居多,“肝藏血,血舍魂”治療失眠的調(diào)控機(jī)制值得進(jìn)一步挖掘,臨床報道偏向于個體經(jīng)驗和療效觀察,且臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)不一[39]。本文通過論述“肝藏血,血藏魂”論治失眠的古今理論基礎(chǔ)、現(xiàn)代實驗研究進(jìn)展與臨床治療思路,以期為臨床醫(yī)師與科研人員提供借鑒,從理論、臨床、實驗全方面的系統(tǒng)論證肝藏血舍魂可做為今后的重要研究方向[40]。

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