《傷寒雜病論》治療失眠藥對探析

李廖英子 劉敏

綜觀失眠在《內(nèi)經(jīng)》中的闡釋，多從陰陽理論、營衛(wèi)理論、開闔樞理論、臟腑理論、神主理論角度出發(fā)，且“貴陽”思想貫穿始終。張仲景立法治療失眠，多以不得眠、不得臥、不得睡、不能臥等4種名稱來稱謂[1]?；凇秲?nèi)經(jīng)》理論創(chuàng)立了五苓散、豬苓湯、小建中湯、梔子豉湯等9類湯方[2]。另有諸多條文如第71條、第86條，雖明確提出不得眠，卻未附以方藥治之。現(xiàn)以《傷寒雜病論》為基礎，旨在將張仲景運用藥對理論治療失眠的思路淺加分析。

1 顧護胃氣助眠

張仲景極其重視脾胃?！秲?nèi)經(jīng)》中關于失眠之陰陽理論、營衛(wèi)理論，無不與脾胃相關。衛(wèi)氣內(nèi)入交于營陰則寐；外邪困阻，衛(wèi)陽浮越，營陰不足，陽不入于陰則不眠。營衛(wèi)、氣血本為同一所指，但說法、功用不同。脾胃生化氣血，則營衛(wèi)得充；脾居中州，氣機升降出入運動賴其運轉，則五臟得以協(xié)同發(fā)揮作用?！白闾幟}注心中，從心中循手少陰脈行也”，脾胃不和影響及心亦可發(fā)為失眠?！端貑枴つ嬲{論篇》曰“陽明者，胃脈也……陽明逆不得從其道，故不得臥也”。胃不和，則臥不安?！鹅`樞·邪客》曰“補齊不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去其邪”。陰陽已通，脾胃得和，陽入于陰則安臥[3]。

1.1 調和營衛(wèi)、溫胃安中助眠——桂枝、芍藥；桂枝、飴糖；芍藥、飴糖

《傷寒論》第102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。脾胃虛寒，陰盛格陽，浮陽上擾于心則心煩失眠；寒邪阻滯于中焦氣機樞紐，陰陽交通之道被阻，亦可為失眠。但調理中焦脾胃則諸癥自消。

小建中，意心煩失眠之病因較為單一，但調中州即安；也說明脾胃虛弱程度不甚嚴重，但稍調固即可。脾欲緩，急食甘以緩之。桂枝湯為底方調和營衛(wèi)的同時，加飴糖，倍芍藥。桂枝得飴糖，辛甘化陽之力增強；芍藥得飴糖，酸甘化陰之力倍，陽有所附則不上浮擾心，營陰充足則魂夜安于肝，與桂枝相配則營衛(wèi)和[4]。營衛(wèi)和則血氣調，血氣調則陰陽和，其臥立至。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認為桂枝辛溫，能補益中氣。芍藥苦平，能療腹痛，破寒熱。飴糖入足太陰經(jīng)，《本草經(jīng)疏》認為其由既由谷物所制，故主補虛乏。因此，桂枝和飴糖均具有補中益氣，補虛乏和脾胃之功效，二者合用，健脾養(yǎng)胃功效之力倍，對于脾胃虛寒之證大有裨益。故筆者認為，小建中湯治療心煩不眠之主要藥對為桂枝與芍藥、桂枝與飴糖、芍藥與飴糖。

1.2 保胃氣存津液助眠——大黃、芒硝為主；枳實、厚樸為輔

關于保胃氣存津液，廣為人知的就是仲景運用三承氣湯治療燥實類疾病。肺胃通降，外邪不得上犯擾心?！秱摗返?41條“病人小便不利……喘冒不能臥者……宜大承氣湯”。陽明多氣多血，易發(fā)燥實，燥實則易傷津液，津傷熱擾，發(fā)為失眠。大腸上通于肺，腸腑壅滯導致肺胃之氣不降，邪熱循經(jīng)上擾心神，亦不得臥。當立下燥實，使肺胃之氣通降[5]。氣和則五臟安利，邪不得犯。

大黃芒硝同用，蕩滌腸腑，急下存陰，燥實除，則腸腑之氣得通，邪熱無以循經(jīng)上擾心神；同時，枳實、厚樸作為大黃、芒硝的輔助藥對，消脹除滿，安和胃氣。前者滌蕩腸胃，瀉下通積，后者行氣除脹，有助于前者之功。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認為大黃苦寒。蕩滌腸胃，推陳致新，安和五臟。芒硝苦寒，逐六腑積聚。兩者合用，通利胃腸，推陳致新。熱結既下，津液得保，否則易生津虧耗竭之變，這也是兩藥對在保胃氣存津液功能上的主要體現(xiàn)[6]。

2 清宣郁熱助眠——梔子、淡豆豉

梔子豉湯在太陽病篇、陽明病篇、厥陰病篇均有所述及。第76條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠……梔子豉湯主之”。第221條“陽明病……必憷惕煩躁不得眠……梔子豉湯主之”?！秱摫孀C廣注》曰“邪熱未解，必乘其人之虛，而客于胸中……陽氣擾亂，不得眠也”。有學者從臟腑辨證的角度出發(fā)，認為本證病位在心。心肺同居上焦，為何以心神受擾為甚？心為陽神，居于上焦，繼明照四方，易為陽熱所擾。且其對應離卦，如離卦在外之兩陽爻，主動主功能。今壞治，邪熱內(nèi)陷，心神首先被擾而心煩失眠。

但以梔子淡豆豉兩味，何也？筆者認為，此既非心火獨亢的朱砂安神丸證，也非腎水不足無以潛藏心火的黃連阿膠湯證；非心陽不足的桂枝甘草湯類證，也非心陰虧虛，虛火上炎的天王補心丹證，但陽火雍滯于上焦擾神[7]。梔子質輕清上浮，上行清胸中郁熱，且通泄三焦，導熱下行，恢復氣機升降功能；淡豆豉清熱宣表，使熱從四周而去，氣機出入功能得以保全。如此配伍，用藥輕靈，正與上焦用藥宜輕相契合，整體上肅清上焦氣機，氣的升降出入運動得以恢復而煩熱自除，而非清心火等苦寒藥物所能解[8]。

3 利水安神助眠

水熱互結于下焦，上下壅塞，道路不通則陽不能下交于陰，陰陽失調則發(fā)為失眠。水液不能上承則虛火擾神而致心煩失眠，渴欲飲水而不解，水氣上犯而嘔咳。腎與膀胱表里經(jīng)，陽虛水泛，陰虛、經(jīng)氣氣化不利水熱互結，均體現(xiàn)了兩者病理上的相互影響[9]。厘清源頭，則有陽虛真武重溫陽、陰虛豬苓重養(yǎng)陰、經(jīng)氣不利重利水以復經(jīng)氣，如是諸癥即消，人得安臥。

3.1 養(yǎng)陰利水助眠——阿膠、滑石

《傷寒論》第319條“少陰病，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。本證關鍵在于陰虛導致的水停。少陰陰虛熱化，無以主水，水停于下，與熱互結于下焦而致陰陽不和，在上心為虛火所擾而心煩。趙羽皇認為豬苓湯行陽明、少陰二經(jīng)水熱，其旨全在益陰，不專利水[10]。急當養(yǎng)陰，以治其源，恢復少陰氣化功能，同時利其小便，水火互結之勢得解?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認為阿膠甘平，用于勞極?；屎?，通利小便的同時，能補益精氣。阿膠滑石配伍，利水養(yǎng)陰的同時，不致壅塞，且阿膠血肉有情之品使益陰之力倍增。體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“胃腎相關”的基本思想[11]。

3.2 通陽化氣助眠——桂枝、澤瀉

《傷寒論》第72條“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”[12]。膀胱經(jīng)作為敷布人體最廣的經(jīng)脈，蒸騰氣化使衛(wèi)氣隨水液布散全身；與督脈交于風府，則衛(wèi)陽得督脈陽氣充助而不衰竭。今太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣不利，水液無以蒸騰氣化，衛(wèi)陽亦不得運行周身體表,前者腎水無以上注于心，心火上炎，后者衛(wèi)陽失其功能而致營衛(wèi)不和，故而心煩不眠。此時當以恢復膀胱氣化為要[13]。

五苓散桂枝、白術通陽化氣，同時豬苓、茯苓、澤瀉合用利水，減輕膀胱負荷，則膀胱氣化功能得以恢復，水液得以蒸騰氣化上濟心火?！渡颀埍静萁?jīng)》認為桂枝辛溫，能平?jīng)_降逆治療上氣咳逆，同時亦可補中益氣。澤瀉甘寒，消水之力強，且可安養(yǎng)五臟[14]。桂枝澤瀉配伍，通陽化氣，邪去神安。原方亦重視使用豬苓茯苓白術，使燥濕利水之力增強，膀胱氣化功能得復，陰陽立通。

4 調理心腎助眠

《素問·陰陽離合論篇》曰“……少陰為樞”。后世醫(yī)家在此基礎上提出了“開闔樞理論”，以指導疾病的治療。少陰居于下焦，內(nèi)寄真陰真陽，轉樞心神與衛(wèi)陽夜歸于腎舍，使其得腎水滋養(yǎng)而夜安[15]。少陰臟水火同處，或寒化或熱化，陰陽之氣易不相順接。陰虛水熱互結而為上述之豬苓湯證；水不潛火時則以黃連阿膠湯上清心火，下益腎水。少陰陽虛，既不能蒸騰氣化使腎陰上濟于心，心火上炎擾心而失眠；同時真陽不潛，陽浮于外，不得入于陰，陰陽失和而失眠。前者以交泰丸交通心腎，后者以附子干姜湯峻補腎陽。

4.1 交通心腎助眠——黃連、阿膠

《傷寒論》303條“少陰病，二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。少陰病，提示病變部位在少陰，陰虛則陽亢，陰陽不濟故晝不精、夜不暝。條文特意列出“心中煩”，而非梔子豉湯“心煩不眠”之類的說法，說明心火雖主要是由于腎陰不足所致，然勢猛當清。成無己曰“陽有余者，以苦瀉之……陰不足者以甘補之”。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認為黃連苦寒。主治熱氣。阿膠上文已作論述。黃連阿膠配伍，瀉南補北，心火得清，腎水得滋，陰陽得以上下交通，則心煩不得安臥之癥除。相比交泰丸，雖均是用于心腎不交的經(jīng)典方，交泰丸上熱下寒，清熱溫陽并行，此方重養(yǎng)陰清熱交通陰陽；相比甘麥大棗湯，雖均用于虛火上炎導致的失眠，但治療上側重部位不同，前者在心腎，后者在脾胃。

4.2 峻補腎陽助眠——干姜、附子

《傷寒論》第61條“下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜……干姜附子湯主之”。值得注意的是，此證陰躁在晝?nèi)?。何也？陽氣養(yǎng)神濡筋，煩勞則張。汗下兩法一前一后劇傷陽氣，陽氣虛則陰寒生[16]。陽王于晝，白晝?nèi)蹶柕猛鈦黻枤庵∩⒂谕猓雇黻帤庵魇鹿识察o。急當回陽。

干姜、生附子純陽藥對，去四逆湯甘草之甘緩，頓服峻補陽氣，陽氣固則寤寐有常。此方回陽之力甚強。據(jù)記載，許叔微曾以此方治療一汗法導致的衄血、臍血，數(shù)服后血止。《神農(nóng)本草經(jīng)》認為附子辛溫，破各種沉寒冷痼之疾[17]。干姜辛溫，溫中之力尤強。附子無姜不熱，二者作為溫陽之經(jīng)典藥對，在治療腎陽將脫引起的失眠時理當受到重視。

5 滋養(yǎng)肝肺助眠

氣機運行，左升右降而成一圓運動。左肝右肺，肝升肺降，如環(huán)無端，周而復始。陰陽相合，則人得正常寤寐。太陰為開，厥陰為闔；少陽為樞，陽明為闔。開寓意門戶開啟，太陰為開，氣血壅盛，衛(wèi)氣出表則寤[18]。同時，宗氣蘊于肺，灌注心脈之中助心化赤，五臟得養(yǎng)。闔寓意關閉，厥陰為闔，夜晚兩陰交盡之時，血歸于肝，則魂得所養(yǎng)而安。中焦氣機升降出入，心火腎水水火相濟，均與厥陰風木斡旋有關。少陽為樞，為肝所役使[19]，發(fā)揮其運樞功能。

5.1 補養(yǎng)肝血助眠——酸棗仁、川芎為主；茯苓、甘草為輔

《金匱要略·虛勞病篇》曰“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之”。仲景此方專為肝血不足而設。入夜，神隨衛(wèi)氣潛藏于腎，魂則隨營陰夜歸于肝，得肝血充養(yǎng)，白晝在少陽膽經(jīng)轉樞下隨氣血行于脈中?！案握吡`極之本”，煩勞傷肝則精絕，加之火氣乘肝空虛侵犯，魂失養(yǎng)失藏而不得眠；且肝體陰而用陽，肝體失用，升發(fā)條達之性廢，水火失濟而致不眠。當以補養(yǎng)肝血，調肝之性為己任。“夫肝之病，補用酸……益用甘味之藥調之”，以及“急食辛以散之”[20]。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認為酸棗仁酸平，配合芍藥，以酸補肝體，且久服五臟得安。川芎辛溫，能治寒痹，筋脈攣急等經(jīng)氣不利之疾。川芎辛以散肝血，使其血脈調達不致郁滯。因此，酸棗仁、川芎藥對配伍，補肝血，調肝氣，肝之氣血和暢，則魂有所居，人得安臥[21]。

另有學者通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)此方茯苓、甘草也為不可或缺之藥對。脾胃主管著氣機的升降出入運動，脾胃不運，恰似車輪輪軸不用，四周無以旋轉升降，故佐茯苓、甘草藥對，運行中焦脾胃。體現(xiàn)著張仲景固護脾胃的思想[22]。

5.2 補養(yǎng)肺陰助眠——百合、生地黃；百合、知母；百合、雞子黃

《金匱要略·百合病篇》，開篇即提及“百合病者，百脈一宗……欲臥不能臥”[23]。太陰為開，失用則氣血無以充斥機體內(nèi)外。心肺同居上焦，病理上亦相互影響。肺陰虧虛，虛熱內(nèi)擾而失眠，同時肺失其用，不能助心化赤而致心神不安，五臟不和。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認為百合甘平。能治邪氣腹脹，補中益氣。余熱充斥中焦脾胃則腹脹，留于心肺則煩熱不得臥[24]。百合益肺補脾，肺氣得降，脾氣得升，氣機通暢。百合從其顏色、性味來看，入脾肺，且開合亦與人體晝夜節(jié)律吻合[25]。與生地黃汁、知母、雞子黃配伍，脾肺之氣得通，邪熱得解，陰液得充，失眠自除。

另《傷寒雜病論》中將失眠作為兼證也多有述及[26]，如痰飲郁阻，氣機升降失調所引起瓜蔞薤白半夏湯證、小青龍湯證、皂莢丸證。如瘀血內(nèi)阻導致的枳實芍藥散證。后世在仲景的基礎上，從清膽火的角度增設如溫膽湯清熱化痰以安神等治療方面[27]，使失眠的治療體系更加完善。

6 思考與展望

本文通過分析張仲景《傷寒雜病論》中運用藥對理論治療失眠的條文和方劑，發(fā)現(xiàn)張仲景很好地繼承并發(fā)揚了《內(nèi)經(jīng)》的學術思想[28]，如調和營衛(wèi)、和暢樞機、固護中焦、重視陽氣，并在此基礎上根據(jù)臟腑自身的功能特性予以合適的方藥。其對失眠的闡釋，病機總與熱火瘀痰有關，治療不離五臟和營衛(wèi)陰陽氣血。心為陽神，論述多從“心陽”入手；腎乃元陰元陽之根本，論述總括“腎陰腎陽”；脾喜燥惡濕，陰邪易犯，論述多從“虛寒”入手；陽明多氣多血之腑，論述多從“燥實”入手；膀胱經(jīng)遍布人體最廣，易為邪擾，論述多從“氣化”入手。且張仲景時代溫熱病流行，津液易為熱傷，清熱的同時因注意保存津液；同時，戰(zhàn)亂頻繁，人憂思忿怒，精血暗耗，宜補養(yǎng)陰血。故張仲景在其論述中，對養(yǎng)陰血、清熱等方面尤為重視，而痰濕、水飲、瘀血等有形實邪，多作為失眠兼證述及[29]。藥對主要體現(xiàn)著醫(yī)者診治疾病的主要思路[30]，今欲以分析張仲景治療失眠之藥對，期在完善臨床治療失眠的方法，不當之處請同道予以指正。