緊張性頭痛的“病-證-癥-方-藥”證治及中藥復(fù)方時(shí)效的探討

林圓圓，樛秀俊

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

緊張性頭痛（TTH）為原發(fā)性頭痛最常見的一種類型，頭部和頸項(xiàng)部的肌肉或血管緊張性的持續(xù)收縮和相應(yīng)的動(dòng)脈血管擴(kuò)張所引起的脹痛、抽痛、壓迫感或緊箍感的鈍痛[1]，發(fā)病率逐年上升，女性高于男性，多伴頭暈、不同程度的心理壓力如失眠、煩躁甚至焦慮、抑郁，目前西醫(yī)治療以非甾體抗炎藥或肌松劑對(duì)癥治療為主，配合抗焦慮、鎮(zhèn)靜安眠等[2]，對(duì)發(fā)作期效果較好，但持續(xù)時(shí)間有限，慢性緊張性頭痛易復(fù)發(fā)、發(fā)作時(shí)間長、難控制，效果不佳，不良反應(yīng)多，發(fā)病后如不積極治療，將誘發(fā)其他多種疾病，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)較大影響，且會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)、精神和社會(huì)負(fù)擔(dān)。各國學(xué)者都在深入開展緊張性頭痛的防治研究，“病”與“證”是中西醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，二者結(jié)合是其思維方式的交匯點(diǎn)，中醫(yī)特色診療日益彰顯出其強(qiáng)大優(yōu)勢，經(jīng)過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及臨床科學(xué)研究，在經(jīng)典方劑基礎(chǔ)上，臨床辨證，審證求因，靈活加減，合理用藥的治療緊張性頭痛，療效顯著，事半功倍，不良反應(yīng)少，預(yù)后良好，臨床應(yīng)用廣泛，本文將筆者領(lǐng)悟到的相關(guān)臨床體會(huì)淺析整理，以饗同道，具體如下。

緊張性頭痛屬中醫(yī)“腦風(fēng)”“內(nèi)傷頭痛”“頭風(fēng)”的范疇，也有人認(rèn)為其同于“郁證”。古人對(duì)頭痛早有記載，《素問》言，“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；張仲景有云：“傷于風(fēng)者，上先受之”；《金匱要略》言，“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)。故春氣者，病在頭”，將頭痛與肝風(fēng)關(guān)系確立起來。葉天士言，“頭為諸陽之會(huì)，與厥陰肝經(jīng)會(huì)于巔……厥陰之風(fēng)火乃能逆上作痛”，他從經(jīng)絡(luò)的循行角度闡釋頭痛與肝臟的密切關(guān)系?！夺t(yī)宗金鑒》曰，“高巔之上，唯風(fēng)可到”，均認(rèn)為其與風(fēng)邪有關(guān)，肝為風(fēng)木之臟、外應(yīng)于風(fēng)，故頭痛與肝臟關(guān)系甚密。頭為人體清陽之府，匯聚了六腑之清氣及五臟之陰血，并為手足三陽經(jīng)交會(huì)之所，故五臟六腑病變均可伴隨頭痛?！额愖C治裁》中指出六淫之邪外襲而致臟腑失機(jī)，然其上犯清竅，則經(jīng)氣壅遏、頭絡(luò)閉阻、腦失所養(yǎng)而頭痛，治療上以祛邪疏風(fēng)、化瘀通絡(luò)為主。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為情志、疲勞等因素使得臟腑功能失調(diào)、氣血不暢，這是導(dǎo)致本病的主要原因[3]。情志為其主要致病因素，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。肝臟喜條達(dá)、惡抑郁，如情志不遂，肝臟失于疏泄，肝氣郁結(jié)，日久化火生熱，煉液為痰，氣滯瘀血內(nèi)生，阻閉腦竅。從經(jīng)絡(luò)的循行上看，肝膽之經(jīng)脈上行循于頭之巔頂與兩側(cè)，若肝郁氣滯、經(jīng)絡(luò)壅塞不暢，亦可致腦絡(luò)閉阻不通，不通則痛，若肝木失和、生風(fēng)內(nèi)動(dòng)、亢陽上擾清竅，均可發(fā)為頭痛。

中醫(yī)認(rèn)為諸多因素均可誘發(fā)頭痛，但以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)為本，“不通則痛，不榮則痛”為其主要病機(jī)[4]。諸陽會(huì)于頭部，頭為清陽之府，五臟六腑之氣血均上行流注于此，若外感六淫或內(nèi)傷臟腑導(dǎo)致氣血逆亂，瘀阻絡(luò)脈，則經(jīng)絡(luò)運(yùn)行失常、腦失所養(yǎng)、不通則痛而發(fā)為頭痛。臨床治療上應(yīng)據(jù)邪勝正衰的性質(zhì)，采用祛邪扶正并舉之法。明代張介賓有言，“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”；治宜疏肝柔筋，養(yǎng)血活血。張仲景言，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。疏理肝氣、健脾和胃、養(yǎng)血調(diào)血共同作用使得郁消，脾健，血復(fù)，氣血調(diào)和，則筋脈得養(yǎng)，心情愉悅。

單味中藥或其復(fù)方是通過多種成分、多種途徑、多個(gè)靶點(diǎn)共同作用而發(fā)揮臨床作用，中藥復(fù)方亦是中醫(yī)學(xué)整體觀、博大精髓的辨證論治理論的表現(xiàn)形式，是直接落實(shí)到臨床防治疾病以發(fā)揮藥物療效的主要表現(xiàn)形式和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，蘊(yùn)含了祖國醫(yī)學(xué)的豐富理論內(nèi)涵，經(jīng)過上千年臨床上的不斷實(shí)踐和現(xiàn)代的臨床研究，療效確定。作用多靶點(diǎn)、多途徑及活性多組分的中藥復(fù)方因通過多臟器、多層次、多水平干預(yù)疾病，成為中醫(yī)藥的現(xiàn)代化臨床研究的重點(diǎn)和一大難點(diǎn)?！胺綇姆ǔ?，法隨證立”“病證結(jié)合、方證相應(yīng)”，中醫(yī)學(xué)注重整體觀，經(jīng)過辨證論治對(duì)疾病進(jìn)行中藥復(fù)方干預(yù)的診療體系的核心為證候，遵從“藥物七情”“藥性配伍”及“君臣佐使”相關(guān)理論的臨床療效確切的中藥復(fù)方的配伍[5]，體現(xiàn)的是中藥復(fù)方的貫穿系統(tǒng)論的整體功效，各單味中藥之間并不孤立，相互間既彼此促進(jìn)又彼此制約，因中藥復(fù)方中每一味中藥的藥性、功效均彼此相互影響致單味中藥的功效也會(huì)同時(shí)發(fā)生變化，可見復(fù)方的功效很顯然并不是各單味中藥功效上簡單的相互疊加。

中醫(yī)關(guān)于中藥發(fā)揮作用的時(shí)間和藥效反應(yīng)之間的關(guān)系，很早就散見于各古典醫(yī)籍中，徐靈胎言，“病之愈不愈。不但方必中病，方雖中病而服之不得其法，則非特?zé)o功，反而有害，此不可不知也!”，由此可見，對(duì)于疾病的好轉(zhuǎn)發(fā)揮著至關(guān)重要作用的因素之一即為正確的服用中藥的方法，古代人尤為看重“天人合一”，中藥的服用方法包含正確的服用時(shí)間和頻次，多據(jù)藥性、藥物作用可能持續(xù)的時(shí)間等設(shè)定，例如《千金方》曰，“凡人春服小續(xù)合湯三五劑諸補(bǔ)散一劑；夏火熱則服腎澀湯三劑；秋服黃芪等丸一兩劑；冬服藥酒兩三劑，立春則止，此法終身常示，則百病不生”，其告示人們治病用藥應(yīng)該據(jù)天時(shí)的自然變化和人體的氣血盛衰而調(diào)節(jié)?！端貑枴分袕?qiáng)烈指出臨床治療用藥需“合人形以四時(shí)五行而治”、“必知天地陰陽，四時(shí)經(jīng)紀(jì)”。《神農(nóng)本草經(jīng)》言“病在胸隔以上者，先食后服藥；病在心腹以下者，先服藥而后食；病在四肢血脈者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜飽食而在夜”。其針對(duì)不同病位的疾病在中藥服藥時(shí)間上提出了明確要求?！稖罕静荨氛J(rèn)為服藥的時(shí)間與其所治的疾病關(guān)系密切，正如其言“藥氣與食氣不欲相逢，食氣消則服藥，藥氣消則進(jìn)食，所謂食前食后蓋有義在其中也?！睆堝a純言白虎承氣湯證時(shí)以大便通與不通作為臨床療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)，研究不同的用藥時(shí)間或頻率對(duì)臨床療效的影響，由此可見，古代諸多醫(yī)家均很早就意識(shí)到藥物療效與服藥時(shí)間的關(guān)系。又如《傷寒論》提到的先食服、食前服、頓服、晝?nèi)辗円狗?、常服等，都能反映出?jù)病情變化以合理選擇服藥時(shí)間間隔、用藥頻次使體內(nèi)的藥物濃度得以維持在一定水平，從而使藥物發(fā)揮其時(shí)效性，利于疾病快速向愈，甚至事半功倍。若未遵循藥物特點(diǎn)合理選擇服藥頻次，頻率過長則藥效難以發(fā)揮，頻率過短則易耐藥或因蓄積產(chǎn)生毒副作用，嚴(yán)重影響藥效。

目前臨床上緊張性頭痛常見臨床辨證分型為：肝陽上亢證，治療以平肝潛陽，熄風(fēng)止痛為主，主方為天麻鉤藤飲加減；痰濁內(nèi)阻證，治療以燥濕化痰，降逆止痛為主，主方為半夏白術(shù)天麻湯加減；瘀血阻絡(luò)證，治療以活血化瘀，行氣止痛為主，主方以桃紅四物湯加減；氣血兩虛證，治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血，緩急止痛為主，主方為八珍湯加減；肝腎虧虛證，治療以滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽為主，主方為大補(bǔ)元煎加減。結(jié)合頭痛部位可適當(dāng)加味引經(jīng)藥：前額及眉棱骨頭痛加知母、白芷、葛根；兩側(cè)頭痛加蔓荊子、黃芩、柴胡；后枕項(xiàng)部頭痛加防風(fēng)、蔓荊子、羌活、葛根；巔頂頭痛加藁本、吳茱萸。常用藥物中白芍柔肝止痛；頭痛不離川芎，血中之氣藥，上達(dá)巔頂，頭痛要藥；元胡行氣、活血、止痛；茯苓寧心、安神；白蒺藜平肝、解郁、祛風(fēng)，風(fēng)熱、肝陽頭痛可用；僵蠶熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛，可用于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)熱及偏正頭痛、太陽穴痛、突然頭痛等諸多頭痛；吳茱萸溫中止痛，厥陰頭痛引經(jīng)藥；土鱉蟲：理血要藥；荷葉健脾、散瘀；葛根陽明經(jīng)頭痛引經(jīng)藥；石菖蒲行散力強(qiáng)，寧神開竅，滌痰開竅要藥，痰瘀證效佳；風(fēng)藥大多升清、疏散、透達(dá)，其性輕揚(yáng)，易達(dá)頭部病所，常用白芷、蔓荊子，不論寒證、熱證之頭痛均可使用；桃仁、赤藥、紅花散瘀止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血、活血止痛，雞血藤補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛?，F(xiàn)代研究示川芎、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花可改善腦血液循環(huán)、止痛；桃仁、炙甘草、杜仲、首烏藤、黃芩、山梔子、吳茱萸、茯苓、白芍均具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用；元胡可顯著減輕痛閾[6]。中藥復(fù)方臨床治療疾病的同時(shí)結(jié)合中藥復(fù)方時(shí)效關(guān)系，如緊張性頭痛患者將中藥每日早晨、下午、睡前分三次等量溫服效果更佳，臨床治愈率及好轉(zhuǎn)率較常規(guī)每一劑湯藥分2次早晚溫服效果更高，由此進(jìn)一步印證了中藥復(fù)方與時(shí)效的關(guān)系，值得臨床進(jìn)一步深入研究與探討。

綜上，病機(jī)是證候根源，證候決定方藥，中藥復(fù)方可多層次、多臟器、多水平干預(yù)緊張性頭痛，并結(jié)合中藥復(fù)方在人體內(nèi)的藥物濃度隨著時(shí)間而變化的時(shí)效關(guān)系，即藥效作用的“起效時(shí)間-維持時(shí)間-減弱時(shí)間-消失時(shí)間”，更好安排服藥頻次及時(shí)間，充分調(diào)節(jié)人體臟腑陰陽平衡，應(yīng)用甚廣，作用平和而持久，遠(yuǎn)期效果肯定，使患者最大受益，值得臨床廣泛推廣，進(jìn)一步突顯中醫(yī)治療緊張性頭痛具有獨(dú)特優(yōu)勢的同時(shí)，并為復(fù)方中藥的臨床研究及建立完善中醫(yī)藥的“病-證-方-量-時(shí)-效”的理論體系提供新的思路與方法。