老年胸部手術衰弱患者影響因素研究進展

李曉迪，于勤

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特）

0 引言

人口老齡化發(fā)展是全球的趨勢，預計到2050年，全球65歲以上老年人將達到20億。中國第七次人口普查數(shù)據(jù)報告，65歲以上人口1.9億，占比為13.50%到2050年中國65歲以上老年人將達到3.82億[1]。衰弱在老年患者中普遍存在，只是程度不同，主要表現(xiàn)為活動量減少、軀體生理功能減退，最終增加個體的死亡風險。在接受手術的老年患者中約有25%~40%的患者處于衰弱狀態(tài)[2]。美國每年進行的幾十萬次外科手術中50%以上都是在老年患者中進行的[3]，國內(nèi)有研究顯示[4]，行外科手術老年病人中衰弱的發(fā)生率為23.88%，其中胸外科發(fā)生率為23.94%。本文對老年胸部手術患者衰弱的影響因素進行綜述，為早期識別和干預老年胸部手術衰弱患者提供依據(jù)，以保證其手術安全，改善生活質(zhì)量。

1 衰弱的概念

衰弱（Frailty）是一種常見的生理狀態(tài)，也是目前老年人的主要公共衛(wèi)生問題。國際老年醫(yī)學協(xié)會專家將衰弱定義為“力量下降和生理機能的異常，這一癥狀將會增加個體本身的脆弱性和對死亡的易感性”[5]。

衰弱的老人會有以下一種或幾種臨床癥狀[5]：①非特異性癥狀：疲乏、不經(jīng)意的體重減少和感染。②跌倒：平衡功能受損及步速減慢為主要表現(xiàn)，也是跌倒的重要危險因素。③譫妄：衰弱老人手術應激時可導致腦部功能障礙加劇而出現(xiàn)譫妄。④失能：老年患者功能狀態(tài)變化較大，常常表現(xiàn)為個體功能獨立和依賴他人照顧交替出現(xiàn)。

2 手術合并衰弱的患病率

由于衰弱評估方法不同，因此各文獻報道的患病率也不盡相同，但總的趨勢是患病率隨著增齡而增加，且女性高于男性，社區(qū)中老年人衰弱的患病率低于醫(yī)療機構中的老年人[6]。

關于衰弱的研究國外起步較早，有Meta分析研究顯示[7]，衰弱是預測老年人老年綜合征和不良結局的風險因素。2015年英國老年醫(yī)學會在《老年人衰弱管理指南解讀》中指出[8]，擇期手術的老年人中衰弱的患病率為40%~50%，衰弱嚴重影響術后并發(fā)癥發(fā)生率、致死率及住院時間長短。Eslami等[9]研究表明，老年外科手術患者衰弱的發(fā)生率高達41.8%~50.3%。

國內(nèi)學者周雁榮等[10]研究表明，老年外科手術的衰弱發(fā)生率為41.8%~50.3%。有研究表明[11]，衰弱在老年胸外科病人中的發(fā)生率為23.94%，衰弱前期為48.51%，無衰弱的病人為27.61%。由于胸部手術較易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肺功能減退、活動無耐力等癥狀，會進一步加速衰弱發(fā)展。因此胸部手術老年患者識別衰弱和預防衰弱成為目前亟需解決的問題。

3 胸部手術合并衰弱的影響因素

3.1 胸部手術合并衰弱不可控因素

3.1.1 遺傳因素

有研究顯示[12]，衰弱的臨床表型可能與基因的多態(tài)性具有相關性。C反應蛋白編碼區(qū)（CRP1846G>A）、胰島素受體樣基因-2（DAF-2）、胰島素受體樣基因-16（DAF-16）、載脂蛋白E（ApoE）基因、維生素B12基因、白細胞介素（IL）-6、肌肉細胞線粒體DNA（mt204C）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）基因多態(tài)性等均可能與衰弱相關[13]。胸部手術患者體內(nèi)的某些遺傳物質(zhì)可能與衰弱具有相關性，這還需要進一步進行研究證實。

3.1.2 高齡

衰弱與高齡密切相關，衰弱的平均患病率是隨著年齡的增長呈遞增趨勢[14]。有研究表明[13]，老年患者64歲以下的衰弱患病率為4.1%，65歲以上的衰弱患病率為17%。高齡的胸部手術患者更容易暴露于衰弱的危險因素之中，可能是老化過程中，各系統(tǒng)器官功能出現(xiàn)退行性改變，在面對應激之后很難恢復至相對健康狀態(tài)，最終加速衰弱。因此臨床應著重關注胸部手術老年患者衰弱的篩查，尤其是65歲以上的患者。

3.1.3 人口學特征

Bartley等[14]研究顯示，女性衰弱程度低于男性，但女性的死亡率卻高于男性。Marshall等[15]研究表明，經(jīng)濟狀況引發(fā)的衰弱遠遠高于年齡和性別的影響。Franse等[16]研究表明，教育水平較低的人群衰弱水平則較高。總的來說，健康自評差、教育程度低、經(jīng)濟狀況差和女性是衰弱的高發(fā)人群。

3.2 胸部手術合并衰弱可控因素

3.2.1 攝入營養(yǎng)素的不足和營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良與衰弱的發(fā)生、發(fā)展具有重要的相關性，相較于身體健康的老人，衰弱老人發(fā)生營養(yǎng)不良的現(xiàn)象更為常見。有研究表明[17]，身體機能減退、肌肉質(zhì)量的喪失均與低蛋白質(zhì)的攝入有關。Nanri等[18]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱的嚴重程度與蛋白質(zhì)的攝入呈反比。Beasley等[19]研究顯示，通過對女性老年人三年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每增加20%膳食蛋白攝入，衰弱的風險將下降32%。因此在臨床中更應該關注那些營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良風險的胸部手術老年患者的衰弱狀況。

3.2.2 心理因素

老年人的衰弱與自身的精神心理狀態(tài)密切相關，抑郁和焦慮癥狀均可增加衰弱的發(fā)生率。患有抑郁癥的老年人其自身行為和社會交往會發(fā)生改變，致使個體的社會活動減少，長期的居家和久坐不動，最終引發(fā)衰弱。Soysal等[20]研究表明，抑郁癥的患病率在衰弱老年人中為38.6%。Veronese等[21]研究表明，對沒有心理疾病的衰弱老年人進行隨訪發(fā)現(xiàn)，預測抑郁的重要影響因素中包括衰弱。說明衰弱和抑郁癥是相互重疊、相互影響的兩種癥狀。

3.2.3 多重用藥

多重用藥現(xiàn)象在老年人群中普遍存在，是預測衰弱的重要影響因素。某些特定藥物（比如抗精神疾病藥物）已經(jīng)被證實是衰弱的重要影響因素，與衰弱具有相關性。另外，不合理用藥也能引起衰弱。比如過度使用質(zhì)子泵抑制劑會引起維生素B12缺乏和鈣吸收減少，也會增加老年人骨折和死亡的風險。

3.2.4 軀體活動量

胸部手術的老年患者軀體活動量減少是普遍現(xiàn)象，能夠?qū)е吕夏耆诵g后并發(fā)癥率和死亡率的上升，最終可能引發(fā)衰弱。定期進行運動訓練是提高老年人軀體生理功能的一種手段，能夠提高其肌力水平，增加心臟有氧儲備，還可以幫助改善其線粒體功能[22]。因此，應提早對胸部手術的老年衰弱患者進行運動干預，可幫助其改善軀體生理功能下降、降低術后并發(fā)癥率，最終提高生活質(zhì)量。

3.2.5 軀體共病

老年患者的多重共病是衰弱的重要危險因素之一。衰弱與某些慢性疾病和亞急性臨床疾病發(fā)病率及患病率具有相關性。多重共病不僅會造成胸部手術的老年患者衰弱患病率增加，而且也會造成患者出現(xiàn)與年齡不符的早期衰弱癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，對于有多種慢性病的胸部手術患者，衰弱患者占23.94%。因此，胸部手術老年患者衰弱的影響因素包括多重共病。

4 小結

衰弱可導致術后不良結局風險增加，延長術后身體恢復時間，影響術后康復效果及生活質(zhì)量，延長住院時間等。但國內(nèi)外已有多數(shù)研究針對衰弱老人進行營養(yǎng)、運動、功能康復等干預措施，并且取得了明顯的效果，為國內(nèi)學者及醫(yī)療機構提供一定的借鑒與參考。國內(nèi)外針對老年胸部手術患者衰弱的研究較少，在未來衰弱的研究領域可進一步探索衰弱的影響因素，以期為胸部手術的衰弱老人制定更合適的干預方案提供借鑒與參考。