區(qū)分肺痿和肺痹論治間質(zhì)性肺疾病經(jīng)驗

孟令鑫 吳聰 溫宇龍 劉建 王玉光

間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是一組有200余種以肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變的異質(zhì)性非腫瘤非感染性肺部疾病的總稱[1]。ILD按病因可分為四類，包括已知病因的，如結(jié)締組織疾病相關(guān)的ILD、藥物相關(guān)的ILD等；肉芽腫性疾病，如結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎等；特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，如特發(fā)性肺纖維化、特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎等；其他ILD，如淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥等[2]。ILD的臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰、呼吸困難等，其中部分疾病經(jīng)治療后可以逆轉(zhuǎn)，預(yù)后較好，而部分疾病即使經(jīng)治療也會持續(xù)進展，預(yù)后不良[2-3]。藥物治療則根據(jù)病因的不同而有所差異，包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗纖維化藥物等。臨床實踐證明，中醫(yī)藥治療本病存在一定優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)目前認(rèn)為間質(zhì)性疾病屬“肺痹”“肺痿”范疇，但爭議較大，且各家學(xué)說均存在一定局限性。筆者認(rèn)為可依據(jù)病因病機、癥狀體征、病勢，將間質(zhì)性肺疾病分為肺痹、肺痿兩類疾病，并確立不同的治法方藥，現(xiàn)將其簡述如下。

1 當(dāng)代中醫(yī)對間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)病名有不同認(rèn)識

病是指在一定病因和條件作用下，機體正邪相爭，陰陽、氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)等發(fā)生病理變化的全過程[4]。對于ILD中醫(yī)病名的不同認(rèn)識，代表著對于本病病因、病機、病勢等認(rèn)識的不同，也將決定治療目的、辨證論治的不同。因此，準(zhǔn)確辨病對于診治ILD有重要意義。現(xiàn)代臨床醫(yī)家對于ILD的病名認(rèn)識分歧較大，有單屬肺痹[5]或肺痿[6]者，亦有認(rèn)為ILD早期為肺痹、晚期屬肺痿[7]，也有醫(yī)家從病因出發(fā)，認(rèn)為肺外疾病所致屬肺痹，由肺內(nèi)疾病發(fā)展而來的屬肺痿[8]。而ILD是一組200多種異質(zhì)性疾病的總稱，將之歸屬于單一病證顯然是無法概括ILD的全貌。而從病程來看，ILD中一部分疾病，如吸煙相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病、過敏性肺炎等，屬自限性疾病或經(jīng)治療后可逆[2]，疾病全程以邪實為主，并不會進入晚期氣陰兩虛的肺痿階段。從病因來看，肺外疾病所致的ILD中，如結(jié)締組織疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病等，亦可持續(xù)進展[9]，最終發(fā)展至津亡氣竭的肺痿階段；而肺內(nèi)疾病所致的ILD中，如特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎，也會在早期以邪實為主[10]。綜上所述，目前對于ILD的中醫(yī)病名的認(rèn)識均有一定的局限性。

2 實邪內(nèi)舍為肺痹，氣陰兩傷屬肺痿

“肺痹”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，提出肺痹的形成在于風(fēng)、寒、濕三邪侵襲機體，邪氣入肺。如《素問·玉機真臟論篇》有云：“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹”，《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展，至清朝時，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“凡六淫之氣，一有所著，即能致病。其性惡寒惡熱，惡燥惡濕，最畏火風(fēng)，邪著則失其清肅降令，遂痹塞不痛爽矣”。肺痹的成因不再僅限于風(fēng)、寒、濕邪氣，燥、濕、火皆可內(nèi)犯肺腑，使肺失宣降，痹阻于內(nèi)。由此可見，邪氣內(nèi)舍是肺痹致病關(guān)鍵所在。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》有載：“熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿治病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”，此為最早提出“肺痿”的中醫(yī)古籍，并指出肺痿為汗、吐、下等多種因素導(dǎo)致津液蕩盡后發(fā)展而來，陰虛是本病關(guān)鍵病機。后世《臨證指南醫(yī)案》又云：“肺痿一癥，概屬津枯液燥，多由汗下傷正所致，夫痿者，萎也，如草木之萎而不榮，為津亡而氣竭也”，指出除陰液枯竭以外，正氣虧虛亦為重要發(fā)病因素。因此，肺痿成因在于氣陰兩傷。

3 實癥為主是肺痹，虛癥為主是肺痿

《素問·痹論篇》有云：“肺痹者，煩滿喘而嘔”“淫氣喘息，痹聚在肺”，《素問·玉機真臟論篇》云：“肺痹，發(fā)咳上氣”，此為邪氣內(nèi)舍，痹阻肺氣，肺氣不降，氣機上逆則為咳喘，氣阻胸中則胸中煩滿，胃逆肺阻則嘔吐，皆屬實癥范疇。其中喘為實喘，亦當(dāng)結(jié)合《景岳全書》中實喘的描述：“實喘者氣長而有余……胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也”，故肺痹之喘當(dāng)以胸脹、胸悶、憋氣為主要表現(xiàn)。而肺痹由皮痹不已內(nèi)舍而來，因此，肺痹也可伴有實邪侵襲皮膚、擾亂氣血運行所出現(xiàn)的皮疹、技工手、皮膚硬化等皮痹的臨床表現(xiàn)，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)間質(zhì)性肺疾病。同時，仝小林[11]提出五體痹與五臟痹非一一對應(yīng)關(guān)系，即肌痹、脈痹、筋痹、骨痹等不已亦可發(fā)展為肺痹。因此，雷諾癥、肌痛、肌無力、關(guān)節(jié)疼痛等外證亦可在肺痹中出現(xiàn)，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病[12]。綜上，肺痹以實癥為主，臨床表現(xiàn)以胸部悶脹痞塞為主要特征，可伴有動則喘息氣促、咳嗽、惡嘔等癥狀，脈多為實脈；若伴有外痹，則會出現(xiàn)皮疹、技工手、肌痛、肌無力、雷諾癥、關(guān)節(jié)疼痛等外癥。

痿者，萎也。津亡氣竭，氣陰兩虛，肺葉焦枯，痿弱不用，肺氣失于宣降。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》有云：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中凡有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病”“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴必遺尿，小便數(shù)”，此中所提及肺痿的臨床表現(xiàn)主要在于咳嗽、咳吐涎沫?！度驑O一病證方論》又云“病者寸口脈數(shù)而虛，按之澀，身冷內(nèi)煩，多唾唇燥……上氣喘滿，或燥而渴者”，可見肺痿當(dāng)還有喘、唇口干燥、脈虛數(shù)而澀等表現(xiàn)。同時，結(jié)合《景岳全書》中虛喘的描述“虛喘者氣短而不續(xù)……慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引長一息為快”，肺痿之喘當(dāng)表現(xiàn)為氣短而不續(xù)接、動則氣促尤甚。肺痿癥狀雖同為咳、痰、喘，但與肺痹不同在于肺痿癥狀皆為虛所致，其咳為內(nèi)傷虛咳，以遇風(fēng)冷油煙刺激及活動即咳等為主[13]，痰為泡沫樣涎沫痰，喘則為活動后喘促、氣短而不續(xù)接的虛喘，且可伴見乏力、不耐寒熱、汗多、唇口干燥、脈虛數(shù)等氣陰兩虛表現(xiàn)。部分ILD會持續(xù)進展，其在早期可出現(xiàn)肺痹與五體痹的臨床表現(xiàn)，至晚期時則表現(xiàn)為肺痿與五體痹。因此，亦有部分肺痿可以伴見皮疹、肌痛、關(guān)節(jié)疼痛等實邪引發(fā)的五體痹表現(xiàn)，但整體病機仍以氣陰兩虛為主。

4 疾病可逆當(dāng)為肺痹，疾病進展可屬肺痿

在中醫(yī)古籍中對于肺痹、肺痿的病勢較少有系統(tǒng)性的描述，可參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的疾病行為學(xué)分類[2]：疾病可逆且自限類、疾病可逆但可能進展類、疾病不可逆但穩(wěn)定類、疾病不可逆且進展但有穩(wěn)定可能類、疾病不可逆且治療后仍進展類。近年來對于分類中后兩類ILD研究較多，統(tǒng)稱其為進展性纖維化型間質(zhì)性肺疾病，并以經(jīng)治療后肺功能、影像、臨床癥狀持續(xù)進展作為疾病進展的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。因此，筆者認(rèn)為可通過判斷規(guī)范治療前后的肺功能、影像、臨床癥狀以歸屬病名，其中表現(xiàn)為自限、可逆、或穩(wěn)定而不進展的，因其病情多較輕，當(dāng)屬肺痹，包括部分過敏性肺炎、非特異性間質(zhì)性肺炎等；而對于經(jīng)治療后仍持續(xù)進展的，在早期病情較輕、以實證為主時仍屬肺痹，當(dāng)發(fā)展至以虛證為主時則為肺痿，此類疾病多為具有進展性表型的結(jié)締組織疾病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病、纖維化型過敏性肺炎等。亦有部分ILD經(jīng)治療后持續(xù)進展，但初起即為虛證，雖有痰、瘀等邪氣，但仍以虛為主，此則無論早期晚期均為肺痿，以特發(fā)性肺纖維化為代表性疾病[14]。

5 分病確立治法方藥

5.1 祛邪開痹療肺痹，扶正補虛治肺痿

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖首先提出肺痹病名，但并未提供方藥；《圣濟總錄》中以橘皮丸、杏仁丸、紫蘇子湯等治療肺痹，其治法以祛邪開痹為主，輔以補益肺氣；《臨證指南醫(yī)案》中則以祛邪外出、開手太陰為主，強調(diào)用藥“總皆主乎輕浮，不用重濁氣味”。筆者認(rèn)為，因肺痹病機以邪氣內(nèi)舍為關(guān)鍵，治法當(dāng)以祛邪開痹、通達(dá)氣機為主，依據(jù)實邪不同而選方有所差異，如濕熱之邪痹阻者可選用桑杏苡甘湯合防己地黃湯加減治療，風(fēng)寒濕之邪痹阻內(nèi)外者可用桂枝芍藥知母湯加減治療，寒熱錯雜者可用柴胡桂枝干姜湯加減治療。

《金匱要略》在提出肺痿的同時，亦給出了甘草干姜湯及麥門冬湯分別治療虛寒證和虛熱證肺痿，后世《臨證指南醫(yī)案》則以“甘緩理虛”為主要治法，從而“生胃津，潤肺燥，補真氣”。筆者認(rèn)為，肺痿基本病機在于氣陰兩虛，故治療當(dāng)以扶正補虛為主，可參考陳士鐸、張錫純等醫(yī)家經(jīng)驗，以定喘神奇丹、參赭鎮(zhèn)氣湯、升陷湯等方加減治療。

5.2 病案舉隅

患者，女，58歲，2017年8月10日初診。主訴：間斷咳嗽、咳痰、活動后氣短，伴關(guān)節(jié)腫痛2月余?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，活動后氣短，右側(cè)第二、三指間關(guān)節(jié)腫痛，無晨僵，1月前于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行肺CT檢查，診斷為“間質(zhì)性肺炎”，予乙酰半胱氨酸治療，癥狀無明顯變化?？滔拢嚎人?、咳痰，咳聲悶低，痰色微黃量少而黏，不易咯出，伴活動后氣促，氣短，胸部悶脹，雙手關(guān)節(jié)晨僵，持續(xù)約30分鐘后緩解，但手足自溫，無畏寒怕冷，胸以上汗出，伴乏力，口干、眼干，口渴而不欲飲，二便可。舌淡暗，邊有瘀斑，苔白略厚，脈弦緩。雙下肺可聞及爆裂音，可見技工手及戈特隆征(Gottron's sign，Gottron征)。實驗室檢查：抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體(-)，抗JO-1抗體(+)。肺功能：用力肺活量：1.84 L，用力肺活量比值：63.1%。

西醫(yī)診斷：抗合成酶綜合征。中醫(yī)診斷：肺痹病，證屬濕熱痹阻，痰瘀阻絡(luò)。治以宣肺利濕、通絡(luò)開痹，方以桑杏薏甘湯合四物湯加減：桑葉20 g、杏仁6 g、薏苡仁30 g、熟地黃30 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、川芎6 g、阿膠珠15 g、桔梗6 g、蜈蚣3條、全蝎6 g、細(xì)辛2 g、炙甘草5 g，28劑，每日一劑，水煎服。

2017年9月7日復(fù)診：藥后咳嗽減輕，痰量減少，活動后氣促減輕，雙手稍僵，仍汗出、燥熱，雙上臂肌肉酸痛，技工手及Gottron征消失。舌暗紅，苔少，脈弦滑稍數(shù)。方以桑杏薏甘湯合四物湯合防己地黃湯合赤小豆當(dāng)歸散加減：桑葉20 g、杏仁10 g、生苡仁20 g、防己10 g、姜黃10 g、生地15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍15 g、赤小豆15 g、川芎10 g、阿膠珠15 g、生甘草6 g。續(xù)服三月，咳喘基本消失，汗出燥熱減輕，肌肉酸痛緩解，后于門診隨診，治法同前。于2018年7月2日查肺功能：用力肺活量： 2.03L，用力肺活量比值： 70.4%。

按 本例患者病程較短，既有濕熱之邪痹阻于內(nèi)之咳、痰、喘、悶、煩，亦有濕熱痹阻于外之技工手、肌痛，整體以實證為主，因此本病屬肺痹，以祛邪開痹為主要治法。首診方以桑杏薏甘湯合四物湯加減，后合入防己地黃湯加減，諸藥并用，邪祛而正安，咳喘、燥熱、肌痛均好轉(zhuǎn)。本病經(jīng)治療后臨床癥狀、肺功能均有改善，亦再次提示本病當(dāng)屬肺痹。

6 小結(jié)

ILD是一類異質(zhì)性強、難診難治的呼吸系統(tǒng)疾病，準(zhǔn)確辨病對于辨證論治、選方用藥、判斷預(yù)后皆有重要意義。本文從病因病機、癥狀體征、病勢三方面對ILD分病論治，為中醫(yī)臨床提供新思路。