田德祿教授“四論辨治”功能性消化不良的臨床經(jīng)驗(yàn)

張軼斐 李志紅 張忠綿 李亞可 方俐暉 廖翊如 張含 丁霞

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指持續(xù)或者反復(fù)發(fā)作的一組包括上腹痛、飽脹、噯氣、惡心嘔吐等臨床癥狀，經(jīng)檢查可以排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的臨床綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于FD的病因及病理生理機(jī)制尚未明確，目前多認(rèn)為與胃排空障礙、內(nèi)臟高敏感性、胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染、精神與應(yīng)激因素以及腦—腸軸有關(guān)。治療上多以促胃腸動力、抑酸、根除幽門螺桿菌、改變生活習(xí)慣、抗焦慮抑郁等為主。

功能性消化不良屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿” “胃痛”范疇[1]，病位多在胃，與肝、脾等多臟相關(guān)，以胃失和降、脾虛氣滯為基本病機(jī)。田德祿教授為全國名中醫(yī)，對于治療功能性消化不良有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，在“以病為綱，辨證論治”的指導(dǎo)思想下，結(jié)合當(dāng)代社會發(fā)展導(dǎo)致脾胃病實(shí)證、熱證者多，肝氣怫郁者多，嗜酒肥甘傷脾胃者多的疾病變化特點(diǎn)，提出“四論”辨治功能性消化不良的方法，在治療中取得較為滿意的療效?，F(xiàn)將田德祿教授治療功能性消化不良的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 因胃腸之性，循中西之道，以清降論治

1.1 當(dāng)代脾胃疾病多實(shí)、多郁、多火，以“清降”為大法

田德祿教授指出，針對當(dāng)代脾胃疾病多實(shí)、多郁、多火的特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)以“清降”為大法，清熱導(dǎo)滯，祛除實(shí)邪，和降胃氣[2]?！扒褰捣ā笔菍ΧㄈA院士“通降法”的延伸。胃屬六腑，其性受納，傳化物而不藏，在生理上以通為用、以降為順?！鹅`樞·平人絕谷》中論述“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更實(shí)”，只有胃腸氣機(jī)和降順暢才能使“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。不論其人或情志郁思、肝失條達(dá)，或脾胃虛弱、氣運(yùn)壅塞，或外邪干犯、升降失司，皆可形成熱郁、寒凝、實(shí)滯、虛澀等病變，故內(nèi)有郁滯是胃病共有的病理特點(diǎn)。在治療方面，董老提出“通降法”，即胃病雖然辨證有清溫消補(bǔ)之別，但皆應(yīng)順應(yīng)胃腸和降之性，從而恢復(fù)“更虛更滿”的正常生理狀態(tài)。

田德祿教授與時(shí)偕行，發(fā)“通降”之義，創(chuàng)“清降”之說。如今已少見秦伯未所說脾胃虛寒者[3]，陽明胃經(jīng)常多氣多血，且當(dāng)代人縱食厚膩，肆飲酒漿，易于化熱生火，又由于“胃腸為市，無物不受”，當(dāng)今食品多存在添加劑、農(nóng)藥濫用之嫌，毒邪多從口入，且社會壓力大，情志郁思不遂，進(jìn)一步胃氣壅滯，導(dǎo)致水反為濕，谷反為滯，郁而化熱，引起濕熱內(nèi)生。因此，田德祿教授在治療“痞滿”時(shí)以清降立論，創(chuàng)立驗(yàn)方“實(shí)痞通”，方由香蘇散化裁而成。田老慣以上下宣行、寬胸利膈之蘇梗，替代味薄發(fā)散、辛溫主表之蘇葉，伍理氣調(diào)滯、疏郁散結(jié)之香附，配和胃寬中之青、陳皮。田老認(rèn)為，陳皮性緩不峻而理脾，青皮峻烈破氣而疏肝，二者并用可有散積化滯不傷正、健脾和胃不礙邪之功，并以枳實(shí)泄胃實(shí)、開痞結(jié)，半夏健脾燥濕、和中降逆，又針對食滯病機(jī)，用焦三仙消食導(dǎo)滯，連翹清宣血分郁熱，更加荷梗，于消導(dǎo)清降諸藥中升清，使清升濁降，相反相成，從而恢復(fù)脾胃升降。全方理氣消脹、清熱和胃，配伍精當(dāng)，以恢復(fù)脾胃氣機(jī)和降為要義。

1.2 氣滯貫穿病程始終，必合通降之品以促胃腸動力

田德祿教授提出，在FD的疾病進(jìn)程中氣機(jī)阻滯貫穿始終，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的各種因素都可能影響腦—腸軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而使自主神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸激素調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致胃腸動力降低和內(nèi)臟敏感性提高, 繼而引發(fā)FD癥狀的認(rèn)識是一致的?！端貑枴ぬ庩柮髡撈费裕骸疤庩柮鳛楸砝铩赎柕缹?shí)，陰道虛”，說明胃病多趨于實(shí)證。本病的核心病機(jī)為氣機(jī)郁滯，當(dāng)胃氣壅塞時(shí)又易化熱，故田德祿教授在治療本病時(shí)將清降理氣貫徹始終。

“清降藥物”可分為清熱藥物與通降藥物。清熱藥物可歸為：(1)清熱理氣藥，如疏肝清熱之青蒿、柴胡等；(2)清熱解毒藥，如清熱疏肝不傷陽之蒲公英、通腑泄熱活血之虎杖等；(3)清熱祛濕藥，如燥濕解毒之芩連柏、化濕清熱之薏米等。田德祿教授認(rèn)為，通降藥物即類似于西藥之促胃腸動力藥，不論何種證型，均可辨證選用。根據(jù)功效的強(qiáng)弱，田老將其分為“通降三線藥”[4]。一線藥物主要有枳實(shí)、蘇梗、焦三仙、陳皮等；二線藥物主要有秦艽、威靈仙；三線藥物主要為黑丑、白丑；從一線到三線藥物理氣通降消脹之力逐步加強(qiáng)?！巴ń等€”藥物是田教授結(jié)合先賢經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代藥理研究成果所提出的，如威靈仙即是已故國醫(yī)大師李玉奇教授的經(jīng)驗(yàn)用藥，藥理學(xué)研究證明本藥有較強(qiáng)的松弛平滑肌痙攣、增加腸管蠕動、促進(jìn)排空的作用；而秦艽在臨床運(yùn)用中多為祛風(fēng)濕藥，田老在日交流時(shí)又獲其新解，回國后通過實(shí)驗(yàn)證明其有提高胃排空活動、促進(jìn)小腸推進(jìn)活動、促進(jìn)胃液分泌、提高胃蛋白酶活性及增加胃蛋白酶排出量等作用[5]，可辨證用于FD濕熱偏盛之證。當(dāng)用一線、二線藥物效果不明顯時(shí)，可用少量二丑，既不傷正又可消痞祛壅，在臨證中對于頑固性痞滿的治療確有良效。

2 暢土木氣機(jī)，顧氣血相依，以氣血論治

2.1 首病氣分以調(diào)氣為先，遇酸則合三方三法

田德祿教授認(rèn)為，當(dāng)代人多郁思慍怒，常有情志不遂，引起肝旺橫逆，干犯脾胃。膽為中清之腑，與肝相通，氣機(jī)條暢亦有助于膽汁排泄，即“土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”。專家共識意見認(rèn)為，F(xiàn)D與胃、肝、脾的關(guān)系最大，辨證亦有肝胃不和的分型。田老認(rèn)為本證候可根據(jù)脾胃的性質(zhì)不同，細(xì)化為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、肝脾不和證、膽胃不和證。

肝胃氣滯證，多由情志失宜所致，常用四逆散加味。方中田老習(xí)以赤、白芍并用增調(diào)氣和血之效，用甘涼除胃熱之生甘草代溫補(bǔ)而緩中之炙甘草，合柴胡、枳實(shí)，使肝用得疏，升降自如。若脹滿明顯者可加香櫞、佛手、大腹皮等理氣消脹。

肝胃郁熱證，多由肝胃氣滯化火而成，面對本證時(shí)田老常引張仲景之言：“柴胡證，但見一證便是,不必悉具”，在臨證中抓口苦之主證，以判斷氣郁是否化火，治以小柴胡湯加減，行暢達(dá)氣機(jī)，疏利土木之效，并慮人參甘壅礙胃，姜棗溫中助火而不常用。

肝脾不和證，多為土壅木郁，常用柴平湯化裁[6]。原方由小柴胡湯與平胃散相合而成，由于太陰多虛，田老常顧護(hù)脾胃，故以辛甘微燥、氣香不竄之炒白術(shù)代辛散溫燥、味厚性猛之蒼術(shù)，與他藥配伍，共奏暢達(dá)中焦氣機(jī)之功，搭配辛開苦降、調(diào)達(dá)氣機(jī)之小柴胡湯，使肝脾條達(dá)，土木自和，諸癥可消。

膽胃不和證，常因濁邪擾亂中清，膽氣上逆，胃失和降而成。偏實(shí)者為膽胃郁熱，治以蒿芩清膽湯加減，以清膽利濕、和胃化痰。田老常以竹茹、竹葉同用清膽胃浮火、利中焦郁熱，并慮青黛苦寒傷中且有肝腎毒性，故去而不用。經(jīng)云“凡十一臟取決于膽”，本證偏虛者，可伴有心虛膽怯、失眠驚惕等表現(xiàn)，治以十味溫膽湯加減，使心膽得寧，中焦得和。

肝木戕伐，或膽胃失和，可引起胃酸或膽汁上泛，而見反酸、燒心等證候。對于治酸，田老有三方三法。肝胃不和證時(shí)，因其熱象不著，多選用烏貝散，以護(hù)胃散結(jié)，制酸止痛。肝(膽)胃郁熱證時(shí)，多選用左金丸，以清肝瀉火，開郁降逆。若烏貝、左金法仍未顯效，則從瘀血論治，選失笑散以活血祛瘀，散結(jié)止痛。

2.2 氣病久阻累及血分，辨氣血多少分期用藥

田德祿教授指出，本病氣既久阻，血亦應(yīng)病，《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中論述：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)。以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。 若氣滯、氣虧不能推動血行，則血脈瘀滯，胃絡(luò)失養(yǎng)，從而加重病情。故在治療思路上應(yīng)當(dāng)分期判斷，氣血兼顧。

本病由氣入血分后可見痞滿伴有疼痛，此時(shí)雖血結(jié)于經(jīng)，但仍以脹痛為主，田老習(xí)用柴胡疏肝散加減，常配伍氣血雙入之郁金，增全方疏肝開郁通滯，調(diào)氣和血止痛之效。在治療時(shí)，田老常言香燥疏氣之品切忌過用，以免耗傷氣血，反致痞滿、胃痛纏綿難愈。病程日久，血阻于絡(luò)，可見痞滿伴痛有定處，或按之痛甚，舌質(zhì)黯，或伴瘀斑瘀點(diǎn)，田老多用丹參飲加減以活血通絡(luò)，和胃止痛。方中田老多以金瘡專藥降香代替檀香，取其偏入血分、通利血脈、活血定痛之效。若胃痛甚，可加三七粉沖服以化瘀定痛，養(yǎng)血行血。若瘀象明顯，則多加入失笑散之藥對，或選用血府逐瘀湯加減，以達(dá)理氣止痛、活血化瘀之功。若病久正氣已衰，氣機(jī)呆滯伴血虛脾弱時(shí)，則以黑逍遙散養(yǎng)血扶正，方為逍遙散加地黃。運(yùn)用地黃時(shí)，田老習(xí)以生、熟并用，既厚滋陰養(yǎng)血之力，且有不滋膩助熱之功。

3 察病機(jī)之變，定攻補(bǔ)之法，以虛實(shí)論治

3.1 遷延多為濕熱，內(nèi)鏡、舌象合參，以化痰飲去濕熱

田德祿教授指出，因脾喜燥惡濕、胃喜潤惡燥，故脾病常濕濁內(nèi)生，胃病易化燥生火，引起濕熱裹結(jié)，黏膩難化，故FD遷延反復(fù)多與濕熱相關(guān)。作為中醫(yī)界使用胃鏡檢查的先驅(qū)，田老認(rèn)為胃鏡是望診的延伸[7]，常根據(jù)患者胃鏡象與舌象共同進(jìn)行辨證。在本病中，胃黏膜充血可見舌質(zhì)黯紅，為熱蘊(yùn)血瘀之征；胃黏膜水腫、分泌物增多，表現(xiàn)為厚膩苔，為內(nèi)有痰濕；胃黏膜有充血水腫、糜爛等改變，表現(xiàn)為黃苔，提示有熱證。故可結(jié)合內(nèi)鏡檢查與舌象協(xié)同辨治，診為濕重于熱、熱重于濕等證。

田老在治療濕熱病時(shí)，法葉氏之意，必先通利氣機(jī)，待氣水兩暢則濕從水化，熱無所結(jié)。故臨證中先別濕與熱的輕重，后根據(jù)濕邪彌散的部位采用分消宣化之法，再因熱之強(qiáng)弱酌加清泄燥濕之品。濕邪偏重時(shí)，以宣郁燥化、芳香滲泄為法，方用三仁湯與五個(gè)加減正氣散。田老在運(yùn)用加減正氣散時(shí)，常以蘇梗、子并用代替藿香梗，取其偏入中焦又兼化痰之用；三仁湯調(diào)暢三焦共祛濕濁，運(yùn)用時(shí)因薏苡仁性味平和，常大劑量(30～45 g)使用，并根據(jù)患者大便情況決定其生用或炒用；若濕阻較重，多合入平胃散以燥濕健脾，消痞除滿，此時(shí)田老常蒼、白術(shù)同用，蒼術(shù)燥濕力甚，白術(shù)健脾力強(qiáng)，二者相伍則中焦健，痰飲消，或加萊菔子增益其下氣化痰之效；若熱重于濕，則宜辛開苦降泄熱法，常選連樸飲合實(shí)痞通加減，方中實(shí)痞通辛散開郁利三焦，連樸飲苦降其熱燥濕濁，兩方相配有助脾胃恢復(fù)納運(yùn)相因，升降相輔之功；若熱象偏甚，積滯較重，可合入小陷胸湯以通腑祛濁，泄化余邪。在治療中，田老強(qiáng)調(diào)開濕與清熱同樣重要，不可妄投苦寒燥濕之品以閉其濕[8]。

3.2 虛證多因?qū)嵍绿?，祛邪扶正共奏“通補(bǔ)”之法

田德祿教授指出，本病日久遷延，脾胃呆滯，氣血耗傷，故虛證多為由實(shí)致虛。田老將虛證分為脾胃氣虛型、中陽虧虛型、肝胃陰虛型。《臨證指南醫(yī)案》中記載“陽明胃腑，通補(bǔ)為宜”，田老常言今日社會已極少見純虛寒，虛證多為虛實(shí)錯(cuò)雜，當(dāng)以“通補(bǔ)”為法治療脾胃病虛證?！巴ā奔错槕?yīng)肝暢、脾升、胃降之生理，“補(bǔ)”即補(bǔ)益臟腑、氣血、陰陽之不足。二法并用使祛邪不傷正，扶正不斂邪。

脾胃受傷則后天無力運(yùn)納傳化，而致脾胃氣虛。治療上田老常用百合烏藥湯合枳術(shù)丸加減，前方由三合湯(丹參飲、百合烏藥湯、良附丸合方)化裁而來，原方為焦樹德教授治療虛實(shí)并見、寒熱錯(cuò)雜、氣血皆病之胃痛專方[9]。田老兩藥常3∶1配比，取方中百合益氣調(diào)中、烏藥暖中寬脹之功，伍用枳術(shù)丸以消痞除滿，健脾和中。二方皆取動靜結(jié)合，補(bǔ)運(yùn)并用之意。若脾胃氣虛日久，出現(xiàn)脘腹墜脹等中氣下陷證，則合補(bǔ)中益氣湯升提氣機(jī)。

脾虛日久，氣虛及陽，此時(shí)田老常用黃芪建中湯加味。本方即小建中湯加減合當(dāng)歸補(bǔ)血湯，取其溫中散寒止痛、益氣健脾補(bǔ)血之功。田老認(rèn)為，后天虛弱日久可影響先天，故在臨證中對虛人常加大劑量仙鶴草、鹿銜草、靈芝等性平不膩膈、久服不礙胃之品以五臟并補(bǔ)。

胃熱熾盛，素體陰虧，或治療中過用辛散苦燥導(dǎo)致陰液耗傷，可成肝胃陰虛證。因肝喜條達(dá)，胃喜柔潤，故田老在治療中多用緩肝益胃法。偏于胃陰虛者，常用益胃湯、沙參麥冬湯加減以甘涼養(yǎng)胃；若胃陰傷不甚，可選蘆根、石斛等品益陰和胃。偏于肝陰虛者，常用一貫煎加減以滋陰養(yǎng)肝，疏肝泄熱；若肝陰傷不甚，田老常用以青蒿易柴胡，或以“青蒿、薄荷、絲瓜絡(luò)”角藥代之，輕疏肝氣而不劫陰，對于陰傷不耐疏利者尤宜。乙癸同源，若陰傷久則及腎，則選滋水清肝飲以滋水涵木，肝腎同調(diào)。

4 調(diào)精神情志，重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，以形神論治

田德祿教授指出，F(xiàn)D的產(chǎn)生與社會心理因素、環(huán)境、飲食生活方式因素密切相關(guān)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于FD是心身疾病的認(rèn)知，在除藥物治療以外，田老常常對患者進(jìn)行“話療”，即宣教患者養(yǎng)成健康的生活方式，定時(shí)進(jìn)餐，清淡飲食，囑咐患者適當(dāng)運(yùn)動，放松情緒，按時(shí)休息，戒煙酒濃茶等，并鼓勵(lì)其克服焦慮和抑郁情緒，助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持樂觀的生活態(tài)度，以改善其精神心理狀態(tài)。

5 結(jié)語

在臨床中FD變證繁多，在胃氣壅滯的基礎(chǔ)上，或兼挾血瘀、食積、濕阻等繼發(fā)病理產(chǎn)物，或虛實(shí)錯(cuò)雜并見。具體到每一病例中，往往合用數(shù)法，如脾胃氣虛、復(fù)蘊(yùn)濕熱，治療以健脾芳化與清熱化濕法相結(jié)合，本虛標(biāo)實(shí)者多先標(biāo)后本，標(biāo)本兼顧。田教授強(qiáng)調(diào)，無論本病在氣、在血或虛證、實(shí)證，均要以通降貫穿始終，實(shí)熱者清熱通降、氣滯者理氣通降、血瘀者化瘀通降、虛證者通補(bǔ)為法，主張邪去而正復(fù)。功能性消化不良在臨床中是常見疾病，探析田德祿教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)不僅有助于加深對本病的理解與認(rèn)識，而且對傳承田教授學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)并運(yùn)用于臨床有重要意義。