汪機(jī)《外科理例》治療痔漏特色及醫(yī)案賞析

鐘凌燕 石榮 李陽 王菁

汪機(jī)，明代新安醫(yī)學(xué)的奠基人，其代表作有《石山醫(yī)案》《醫(yī)學(xué)原理》《推求師意》等多部醫(yī)學(xué)著作。汪氏善于匯集各家之說，特別在外科方面有獨(dú)到的造詣，《外科理例》為汪機(jī)的外科代表著作。該書收錄了前代醫(yī)家，尤其是金元四大家關(guān)于癰疽瘡瘍的證因脈治，并附有汪機(jī)臨床診療中所收集的特色醫(yī)案，展現(xiàn)出其“治外必本諸內(nèi)”的學(xué)術(shù)思想。《外科理例》卷四載有痔漏醫(yī)案25例，雖篇幅不多，但極具代表性，充分展示了汪機(jī)治療痔漏的思路及臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者通過研習(xí)痔漏篇中的醫(yī)案，將汪機(jī)對于痔漏的辨治心得總結(jié)，并舉例特色案例加以分析如下。

1 “痔漏”病名辨析

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念上看，“痔漏”包括痔和肛瘺兩種疾病。痔是肛墊病理性肥大、移位和肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的局部團(tuán)塊[1]，肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道[2]?！奥弊滞ā隘洝弊諿3]，在古代醫(yī)籍中，對于痔漏的概念多有混用和含糊不定，因此有“腸風(fēng)、痔漏，總辭也，分之則異”[4]之說。早在春秋戰(zhàn)國時(shí)期就有關(guān)于“痔”“瘺”的描述， 如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陷脈為瘺，留連肉腠”[5]4，此時(shí)兩者皆指人體孔竅中突出的肉球?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》 中提到: “夫大病之主……痔瘺癭瘤” , 其中始見 “痔瘺” 病名，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的肛腸疾病統(tǒng)稱。隨著對“痔瘺”病因病機(jī)的深入認(rèn)識，金代《瘡瘍?nèi)珪诽岢隽恕爸叹脛t不治，漸成漏矣”，后世“痔漏”病名即始于此。但是應(yīng)注意“痔瘺” 與“痔漏”之間尚存在一定的差異。“痔瘺”的廣義概念指肛腸類疾病的統(tǒng)稱，而在宋代《太平圣惠方》中“夫痔瘺者，有諸痔毒氣……故名痔瘺也”[6],所言的痔瘺，則為肛瘺，此為狹義的概念。然“痔漏”概念廣泛，既可為“痔瘡”，也可為“瘺管”，如在《外科真詮》“痔漏……久不收口”[7]中的“痔漏”則為“瘺管”，因此需要加以區(qū)分及辨別。從《外科理例》中所載醫(yī)案及主癥上看，痔漏為廣義的概念，且汪機(jī)遵從薛己思想，認(rèn)為兩者關(guān)系密切，痔疾久不愈合可成瘺，即“破而不愈，即成漏矣”[8]403，并將其分類為“串臀者、串陰者、串陽者”，形態(tài)雖多有不同，但治法上均遵循相同原則。

2 “痔漏篇”的治療特色

2.1 參芪雙補(bǔ)，固本培元

汪機(jī)為糾正金元時(shí)期濫用苦寒滋膩而形成的時(shí)弊，提出“大凡下血服涼血藥不應(yīng)，必因中氣虛不能攝血，非補(bǔ)中益陽之藥不能愈”[8]405，并根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)之論，結(jié)合朱丹溪、李東垣之說，構(gòu)建“營衛(wèi)一氣”“參芪雙補(bǔ)”的特色理論[9]，善用參芪，重視固本培元，調(diào)補(bǔ)氣血。汪機(jī)繼承薛己的思想，認(rèn)為“夫受病者燥濕也，為病者濕熱也”[8]112，認(rèn)為濕邪是痔漏形成的病機(jī)關(guān)鍵，主張以祛濕為主，并根據(jù)兼證特點(diǎn)，將治法主要分為“滋燥除濕”“祛風(fēng)除濕”“瀉火導(dǎo)濕”“清肝導(dǎo)濕”四個(gè)方面，看似皆用寒涼，實(shí)則多緩多曲，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣。朱丹溪曰：“大腸下血，以胃氣收功……胃氣一回，血自循經(jīng)絡(luò)矣。”[10]過度使用寒涼藥物易損傷脾胃，脾之清陽不升，胃之濁陰不降，則水谷不可運(yùn)化，下利大腸，變成泄利，泄則脾與二腸俱陷，導(dǎo)致痔疾加重。經(jīng)統(tǒng)計(jì)《外科理例》所載25則痔漏病案中，出現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯、四物湯各達(dá)5次，皆為補(bǔ)益氣血、健脾和胃之方藥；用到人參的有14個(gè)，占到總案例的56%；用到黃芪的有10個(gè)，占到總案例的40%。汪機(jī)認(rèn)為“參、芪味甘，甘能生血”，既可益氣又能滋陰生血，參芪的氣血雙補(bǔ)即可“補(bǔ)營”,補(bǔ)人身之虛[11]，為補(bǔ)脾胃之圣藥。脾胃和則營衛(wèi)有所依，元?dú)獬渑?，痔漏隨之則愈，故其在診療中用參、芪至為純熟，但并非專以參芪為治,臨床實(shí)踐中多根據(jù)病患體質(zhì)及病機(jī)靈活加減。

2.2 順天依時(shí)，法參時(shí)令

汪機(jī)善于結(jié)合時(shí)令的升降浮沉及其所屬五行之間的生克制化進(jìn)行選方化裁。不同于張仲景在《傷寒論·辨可下病脈證并治法第二十一》中認(rèn)為“大法，秋宜下”，汪機(jī)認(rèn)為秋時(shí)氣機(jī)主潛降，故陰血亦順天時(shí)而下陷，出現(xiàn)便后下血，理宜用升陽之品，陰血上升歸經(jīng)而痔血自止。他亦認(rèn)為秋季多用升陽潤燥之品，其中秋屬“金”與肺相對應(yīng)，而肺與大腸相表里，秋季燥邪侵襲可致津枯腸燥，發(fā)為腸腑病變，因此對于秋季的肛周疾病多配合滋陰潤腸之品，如當(dāng)歸、郁李仁以潤之。如一案“一人便血，春間尤甚，兼以腹痛”，汪機(jī)認(rèn)為皆因春為肝旺之季，若肝失疏泄則見肝郁，郁甚則痛甚；而春季溫?zé)嶂钨\脾，木土相凌，木火之余威致脾胃之水谷運(yùn)化不通，形成濕熱蘊(yùn)蒸，灼氣傷血[12]，故多見便血。此當(dāng)以去濕熱，柔肝脾，方用和血除濕湯。汪機(jī)臨證時(shí)不拘泥于一法，善于結(jié)合四時(shí)季節(jié)隨之變通治法。

2.3 審癥切脈，不離體質(zhì)

“善為脈者，必以比類奇恒，從容知之。”[5]汪機(jī)重視脈象與病癥的關(guān)系，指出脈象是“氣血之征兆”，批判當(dāng)代外科醫(yī)生不重視脈診，并提出“切脈觀色，醫(yī)之大要”，擅長從痔漏的癥候及脈象中自行鑒別，探尋病機(jī)，把握病情的發(fā)展趨勢。在《外科理例》25例病案中，涉及脈診病案有15例，可判定汪機(jī)認(rèn)為脈象對于診斷病機(jī)至關(guān)重要。汪機(jī)亦重視患者的病史及體質(zhì)，不拘于疾病的臨床癥狀，根據(jù)實(shí)際情況對經(jīng)方進(jìn)行化裁。汪機(jī)門人程廷彝曾提到求診患者多為“遍試諸醫(yī),歷嘗諸藥……胃氣之存有幾希矣”[13]851,因此汪機(jī)診療痔漏患者時(shí)多結(jié)合既往病史，不一味使用寒涼藥物，而是在此基礎(chǔ)上“用參、芪以救其胃氣”。而不同體質(zhì)由于受先后天的影響，對某些致病因素具有較強(qiáng)的易感性[14]。因此汪機(jī)對于痔漏下血，認(rèn)為富者多飽食酒色，久則傷脾，治宜清熱燥濕聯(lián)合益胃之品；貧者多苦于生計(jì)，思慮過度，心脾兩虛，無法運(yùn)行固攝氣血而出現(xiàn)下陷及下血，治宜健脾寧心；婦人多經(jīng)后冷傷，產(chǎn)育過勞，治宜調(diào)補(bǔ)沖任。僅下血一證，汪機(jī)治法不盡相同，靈活變通，不拘泥于一格，皆頗為得法，用之輒效。

3 病案舉隅

汪機(jī)遵循“外科必本于內(nèi)，知乎內(nèi)以求乎外”，在治療痔漏中多立足于根本，從內(nèi)治外。通過《外科理例》25例病案可發(fā)現(xiàn)其善于調(diào)補(bǔ)氣血，尤擅長于氣的調(diào)理，并重視脈癥結(jié)合，靈活辨證，此舉例3則醫(yī)案加以分析說明。

調(diào)補(bǔ)氣血例案[8]403：一婦素患痔漏而安，因熱則下血數(shù)滴，以四物湯加黃連治之則愈。后因大勞，瘡腫痛，經(jīng)水不止，脈洪大，按之無力。此勞傷血?dú)饣饎?dòng)而然也。用八珍加黃芩、連、蒲二劑而止，后去蒲黃、芩、連，加地骨皮數(shù)劑而安。

按 本證因婦人?！把蛔悖瑲馄ⅰ?，痔漏發(fā)病多為沖任氣血失調(diào)，且熱邪與血搏結(jié)，損傷沖任，迫血妄行而致下血，為痔漏之初起期，治療上以四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，兼以黃連清熱燥濕。四物湯中當(dāng)歸、熟地黃滋陰養(yǎng)血，白芍養(yǎng)血和營，川芎活血行氣，四藥合用可補(bǔ)而不滯，滋而不膩。后因婦人過勞而耗氣傷津，臟腑俱傷，沖任氣血兩虛，失于固攝，則經(jīng)水不止，痔漏腫痛下墜。從脈象“洪大，按之無力”可知陰血兩虛，陰不維陽，陽氣無所依附則妄動(dòng)而見熱象，此時(shí)治療上以八珍湯大補(bǔ)氣血，加以黃芩、連、蒲以鎮(zhèn)墜心火，監(jiān)制人參溫陽太過而致積溫成熱，氣旺血衰之弊；氣血沖和而沖任陰陽調(diào)和，經(jīng)水自止，瘡腫自收。病證后期忌過服寒涼之品，可去蒲黃、芩、連，加以地骨皮涼血養(yǎng)陰。

脈癥結(jié)合例案[8]405：一人因痔瘡怯弱，以補(bǔ)中益氣湯，少加芩、連、枳殼稍愈。后因怒加甚，時(shí)仲冬，脈得洪大。予謂脈不應(yīng)時(shí)，乃腎水不足，火來乘之，藥不能治，果歿?；鹜?，常見患痔者腎脈不足，俱難治。

按 患者因脾胃氣虛，中氣不足，不能攝血而出現(xiàn)痔疾，當(dāng)以補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)氣升陽，輔以黃芩、黃連以清熱燥濕，枳殼入脾胃經(jīng)以理氣寬腸。后患者大怒，怒則傷肝，肝失疏泄而氣血瘀滯，出現(xiàn)肛周腫脹不適，肝不藏血，出現(xiàn)便血，此因情志過極而再發(fā)痔疾。汪機(jī)治病結(jié)合脈診與季節(jié)，認(rèn)為“不病者，脈口人迎應(yīng)四時(shí)也，上下相應(yīng)而俱往來也”，冬季腎脈主石(沉)，患者脈得洪大，冬見夏脈，此為腎水不可制心火而成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“冬得長夏脈……病善怒不治，是謂五邪”[5]42，冬見夏脈為五行相克季節(jié)脈象，屬于不治之脈?；鹜聻橄募?，若出現(xiàn)腎脈不足，多為臟腑虧敗而不治。此例可看出汪機(jī)診療痔漏過程中重視脈象，強(qiáng)調(diào)脈癥結(jié)合，不一味單從疾病治療。有些醫(yī)家不重視脈診，一味以清熱燥濕治法治療痔漏，從而損傷正氣，耗傷氣血而使病情加重。

參芪雙補(bǔ)例案[8]405：一人患痔，脈鼓浮，午后發(fā)熱作痛，以八珍湯加黃芪、柴胡、地骨皮稍可。彼欲速效，以劫藥蝕之，痛甚，絕食而歿。

按 該病案患者多午后發(fā)熱作痛，此為日晡痛也，多因濕熱、胃腸實(shí)熱、虛證所致。汪機(jī)認(rèn)為“寸口與人迎脈，小大等及浮沉等者，病難己”，并結(jié)合患者脈鼓浮，此為虛證之脈，而夫瘡之貴斂，氣血使然也，由此推斷出此證為氣血兩虛。《素問》曰“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”[5]95，宜先治其本，再治其標(biāo)，予八珍湯益氣補(bǔ)血，在此基礎(chǔ)上重用參芪、人參?！侗静萸笳妗吩唬骸包S耆……為補(bǔ)氣諸藥之最……與人參比較，則參氣味甘平，陽兼有陰；耆則秉性純陽，而陰氣絕少。蓋一宜于中虛”[15]，兩者性味互補(bǔ)，皆為味甘，甘能生血，不惟補(bǔ)陽，而亦補(bǔ)陰；而柴胡、地骨皮退熱除蒸，氣血調(diào)和則痔疾愈。汪機(jī)重視調(diào)補(bǔ)元?dú)?，?nèi)和而外安，認(rèn)為用枯藥者宜先治其內(nèi)，內(nèi)愈而后可治其外也。而多數(shù)醫(yī)家為求診療速效，往往單純采用枯痔藥以腐蝕痔疾，此為不妥之舉。

4 總結(jié)

汪機(jī)在臨床診治中善于取諸家之長，推崇丹溪學(xué)說，為糾正醫(yī)療時(shí)弊而提出“參芪雙補(bǔ)說”，在經(jīng)典框架中形成一套具有自己及時(shí)代特色的治療體系。在汪機(jī)看來，痔漏病情是復(fù)雜多變的，診療過程中需因時(shí)因人因地相結(jié)合，靈活變通，不可一味拘泥于古方?！锻饪评砝窞槊鞔耐饪浦鳎哂休^高的臨床使用價(jià)值，對肛腸疾病的診療具有重要的借鑒意義，值得更多學(xué)者精研細(xì)思。