從五臟主五志淺談抑郁癥的臟腑辨證

劉雪君 李仝

抑郁癥是一種表現(xiàn)為情緒異常的精神障礙性疾病，以情緒低落、興趣缺乏和愉快感降低為主要表現(xiàn)。抑郁癥臨床癥狀復(fù)雜且多樣，除情感及心理癥狀外，常伴有食欲下降、性功能減退、睡眠障礙等軀體癥狀[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)雖無抑郁癥病名，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬為“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇，以情緒低落、悲傷難控、興趣下降等為主要特點(diǎn)。張景岳言：“天地有五運(yùn)之郁，人身有五臟之應(yīng)，郁則結(jié)聚不行，乃至當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，而郁病作矣。”可見，抑郁的發(fā)生與五臟密切相關(guān)。目前中醫(yī)學(xué)對抑郁癥的辨證分型尚未統(tǒng)一，各家有不同認(rèn)識，但大多醫(yī)家認(rèn)為本病病位在肝，病機(jī)為肝郁，治療方法趨于多樣性，然臨床治療效果欠佳[2]，中醫(yī)治療在其中發(fā)揮著重要的作用。隨著中醫(yī)藥治療疑難雜病研究的不斷深入，臟腑理論在治療抑郁癥方面引起諸多醫(yī)家的廣泛關(guān)注。臟腑理論作為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一，五臟主五志，藏五神，臟腑之間互根互用，相互協(xié)調(diào)，維持人體陰陽動態(tài)平衡等概念被廣泛運(yùn)用于指導(dǎo)臨床上多種疾病的治療。對于抑郁癥的發(fā)病、治療、預(yù)防，臟腑辨證理論可以涉及其方方面面?，F(xiàn)從臟腑辨證理論出發(fā)，探討五臟主五志對抑郁癥的發(fā)病和治療的意義。

1 五臟皆與抑郁癥發(fā)病密切相關(guān)

1.1 追本溯源

《素問·天元紀(jì)大論篇》曰：“天有五行御五位，以生寒暑燥濕風(fēng)；人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐?！蔽迮K主五志是中醫(yī)七情學(xué)說的主要內(nèi)容之一，臟腑之間互根互用，生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，一臟之患往往與其相鄰諸多臟腑有關(guān)。從藏象角度來看，五志為象，五臟為藏，五臟化五志，五臟藏五神?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)。人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！蔽迮K之氣運(yùn)產(chǎn)生五志是五臟的本能，故有在心為喜，在肺為悲，在肝為怒，在脾為思，在腎為恐。抑郁癥的發(fā)病涉及到心、肝、脾、肺、腎等各個臟腑。五志主導(dǎo)氣機(jī)的正常運(yùn)行有賴于五神的參與，即魂神意魄志的協(xié)調(diào)。而五臟藏五神，五臟功能正常，五神才可各司其職，支配情志正常，方可陰平陽秘，精神乃治。若五臟功能失調(diào)，則會出現(xiàn)神志之變。心失所養(yǎng)，神志不寧、肝氣郁結(jié)，情志不舒、脾失健運(yùn)，氣機(jī)不暢、肺失宣降，氣機(jī)失調(diào)、腎精虧虛，神氣動蕩，五臟失調(diào)，抑郁乃生。

1.2 歷代醫(yī)家認(rèn)識

歷代醫(yī)家對抑郁癥的認(rèn)識各不相同，辨證論治亦有從升降理論、衛(wèi)氣營血理論、從痰論治等方面論治[3-5]。但大部分醫(yī)家根據(jù)五臟之病，肝主居多，認(rèn)為抑郁癥的病位在肝，病機(jī)為肝氣郁結(jié)，臨床上多采用疏肝理氣，調(diào)達(dá)肝氣之治法，但效果不佳。因此，近年來部分醫(yī)家對抑郁癥的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識，多從其他臟腑入手，臨床取效頗好。劉蘭英等[6]認(rèn)為抑郁癥多與心密切相關(guān)，心氣不定，五臟不足，甚者憂愁、悲傷不樂，提出治療應(yīng)以養(yǎng)心安神為主。仝小林認(rèn)為抑郁病位在腎，腎為一身陽氣之根，藏精，主髓，為作強(qiáng)之官，治療上采用補(bǔ)腎陽起陰霾治法，效果顯著[7]。徐燕等[8]認(rèn)為抑郁癥為氣機(jī)郁滯，肺主一身之氣，宣肅失調(diào)則抑郁乃成，治療上運(yùn)用清、宣、溫肺等方法辨證論治?？傊?，現(xiàn)代醫(yī)家對抑郁癥的認(rèn)識不僅局限于病位在肝，多從他臟辨證，辨證與辨病相結(jié)合，形成治療體系，取得較好臨床效果。

2 從心之“心神失養(yǎng)”論治抑郁癥

2.1 愁思傷心，神失所養(yǎng)

《外臺秘要》言：“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘……”《諸病源候論》云：“心氣不足，其病苦驚悸，汗出，心中煩悶，短氣，喜怒悲憂，悉不自知?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》載：“夫心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷臟乃應(yīng)而心虛矣”，明確指出抑郁癥與心失所養(yǎng)密切相關(guān)。心者君主之官，五臟六腑之主。心藏神，神生于五臟，舍于五臟，由心主導(dǎo)。因此，心是人體精神活動的主宰與思想活動的中樞。心之陰陽氣血充沛則心神得養(yǎng)，五臟得安；各臟腑的生理功能運(yùn)行正常，則精力充沛、思維清晰。若心之氣血陰陽失調(diào)，五臟功能失衡，影響肝之疏泄、脾之運(yùn)化、肺之輸布、腎之溫煦，繼而出現(xiàn)一系列的病理產(chǎn)物，導(dǎo)致心不藏神，思維紊亂，可見神機(jī)衰弱、精神萎靡、興趣下降、悲傷欲哭等抑郁癥的癥狀。“陽氣者，精則養(yǎng)神”，若心陽不足，陽氣郁滯不能布達(dá)，心神失養(yǎng)，則神機(jī)頹廢，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、失眠健忘、心中多疑等抑郁癥的表現(xiàn)。

2.2 解郁安神補(bǔ)氣血

此類患者在臨床上多表現(xiàn)為精神恍惚，情緒低落，面色少華，心悸怔仲，胸悶，多疑多慮，悲傷欲哭，喜怒無常，頭暈健忘，失眠多夢，舌尖紅少苔，脈細(xì)數(shù)。偏于心陰虛，則常伴有口舌生瘡，手足心熱，便秘等癥狀；偏于心陽虛，則常伴有倦怠懶言，語聲低微，手足不溫等癥狀；偏于心膽氣虛，常伴有情緒不寧，優(yōu)柔寡斷，善驚易恐等癥狀。因此，在治療過程中宜解郁安神兼以補(bǔ)益氣血，方選甘麥大棗湯加減。甘麥大棗湯出自《金匱要略》，方由甘草、淮小麥、大棗組成。方中甘草甘緩以解苦急，誠如《素問·臟氣法時論篇》中言：“肝苦急，急食甘以緩之”“心病者，宜食麥”，小麥甘寒以養(yǎng)心；大棗益氣生津，滋養(yǎng)心脾。全方合用，和中緩急，共奏化郁安神之功，從而達(dá)到治療目的。若少氣懶言明顯，可加黃芪、太子參、仙鶴草等；心虛膽怯，可加炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、珍珠母等?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明，甘麥大棗湯可通過提高大鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量活性，從而改善抑郁癥狀態(tài)[9]；同時亦有臨床研究證明，甘麥大棗湯具有明顯改善抑郁癥的功效，且較抗抑郁劑安全性高[10-12]。

3 從肝之“肝氣郁結(jié)”論治抑郁癥

3.1 肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)

《醫(yī)碥·郁》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！薄夺t(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》言：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之意?！薄吨T病源候論》曰：“肝氣不足……善悲恐”，可見抑郁癥與肝聯(lián)系密切。肝者，將軍之官，謀略之出，肝性屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，與情緒變化、精神活動密切相關(guān)。《素問·五常政大論篇》云：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮。”肝為木之象，主動，主升發(fā)開展，實(shí)為魂之用，肝木條達(dá)扶蘇，為一身氣機(jī)之樞紐。肝氣升發(fā)，疏土瀉木以助運(yùn)化，調(diào)暢氣機(jī)以和情志，氣血平和，臟腑功能協(xié)調(diào)，五臟安和?！案尾厣l(fā)之氣”，升發(fā)功能失常，“當(dāng)升不升”，氣機(jī)失調(diào)，氣血不能勻平，情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁久化火，煎液為痰，濁痰擾于清竅，出現(xiàn)情志抑郁、記憶力減退等癥狀。肝郁日久，氣病及血，影響肝之藏血調(diào)血的功能。誠如《類證治裁·郁癥》曰：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！备窝澨?，肝陽不足，疏瀉失常，血不歸肝，魂無所藏，清竅失養(yǎng)，神不守舍，故出現(xiàn)心神不寧、失眠多夢、精神萎靡、思維遲鈍等抑郁癥的表現(xiàn)。

3.2 疏肝解郁暢情志

此類患者在臨床上常表現(xiàn)為情志抑郁，精神萎靡，思維遲鈍，焦慮猜疑，胸脅苦滿，心煩，女性可見月經(jīng)不調(diào)，舌淡苔薄膩，脈弦。偏于肝血虛，常伴有心悸少寐，虛煩健忘，女性月經(jīng)量少、色淡、質(zhì)稀等癥狀；偏于肝郁，常伴有胸脅脹痛，脅肋疼痛，遇事易緊張，善太息，噯氣等癥狀。因此，在治療上宜疏肝理氣，調(diào)暢情志，臨床上可選用逍遙散加減。方中柴胡入肝，疏肝解郁，升舉陽氣；芍藥柔肝緩急，斂陰養(yǎng)血；當(dāng)歸為血中氣藥，和血養(yǎng)血，與芍藥合用以補(bǔ)陰血、舒達(dá)肝氣，以達(dá)“體陰而用陽”之效；甘草坐鎮(zhèn)中州，甘以緩中，配以芍藥酸甘化陰，調(diào)節(jié)陰陽；茯苓健脾利水，以助運(yùn)化，充養(yǎng)心脈以寧心安神；白術(shù)益氣健脾；薄荷辛香疏肝，透肝經(jīng)之郁熱。全方理氣解郁，升達(dá)清陽，調(diào)暢氣機(jī)，共奏疏肝調(diào)肝之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，炎性因子白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α[13-14]可引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫功能的失調(diào)，從而引起抑郁[15]；而逍遙散可有效地抑制大鼠海馬區(qū)炎性因子的分泌，從而緩解肝郁脾虛型抑郁癥的癥狀。同時臨床研究表明，逍遙散治療輕中度抑郁癥的效果顯著，且起效較快[16]。

4 從脾之“思慮傷脾”論治抑郁癥

4.1 過思傷脾，健運(yùn)失司

《素問·示從容論篇》中言：“肝虛、腎虛、脾虛皆令人體重?zé)┰??！薄鹅`樞·本神》云：“脾，愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉?！薄额惤?jīng)·卷十五》載：“脾憂愁不解而傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂”，均指出抑郁癥發(fā)病的主要因素之一為脾虛。脾居中焦，為氣血生化之源，脾藏意，主思，運(yùn)化精微。脾旺則生化有源，氣血津液、水谷精微充足，神有所養(yǎng)，意識清晰，思維靈敏。正如“水木不郁”“金火不滯”。若思慮過多，思則氣結(jié)，情志不遂，氣機(jī)不暢，脾氣不升，脾不藏意，則出現(xiàn)情志思維的異常。若脾胃虛弱，運(yùn)化失司，化源不足，氣血精微物質(zhì)缺乏，不能上養(yǎng)心神，則意無所主，思無所存，神無所護(hù)，出現(xiàn)失眠多夢、悲傷抑郁等癥狀。中焦脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，一身之氣機(jī)有賴于脾胃的調(diào)節(jié)。脾升清，胃降濁，臟腑功能正常，則精力充沛。若脾之清陽不升，影響肝之疏瀉，出現(xiàn)土壅木郁、木火受抑，形成脾胃、肝膽氣郁，從而出現(xiàn)默默不欲飲食、乏力懶言、大便稀溏等癥狀。

4.2 健脾益胃助運(yùn)化

此類患者常表現(xiàn)為情緒低落，悲傷抑郁，懶言少語，食欲減退，消瘦，嗜臥少動，恐懼，舌淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉滑。偏于脾虛，常伴有大便溏稀不成形，易腹瀉，飲食不下等癥狀；偏于脾濕，常伴有口淡不渴，身體困重，手足不溫，大便粘膩不爽等癥狀。因此，治療上多以健脾益胃、升清降濁為主，方選歸脾湯加減。方中黃芪溫補(bǔ)中焦；柴胡疏肝解郁，清肝火；升麻升提陽氣，調(diào)補(bǔ)中焦之不足，配伍黃芪，升舉陽氣，以開太陽；當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，配黃芪以氣血同調(diào)；參、苓、術(shù)、甘草取四君子湯之意，補(bǔ)脾益氣；木香醒脾，行血中之滯，補(bǔ)而不滯，與補(bǔ)藥為佐則補(bǔ)，以助四君子湯補(bǔ)養(yǎng)氣血；遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼肉健脾補(bǔ)心，寧心安神。全方共調(diào)脾胃，以升清陽，促進(jìn)氣血生成，濡養(yǎng)周身，以達(dá)孔竅。現(xiàn)代臨床研究表明，歸脾湯治療抑郁癥有獨(dú)特的治療效果，且療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少[17-19]。

5 從肺之“悲則氣消”論治抑郁癥

5.1 悲則氣消，肺氣壅滯

《素問·至真要大論篇》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！薄端貑枴づe痛論篇》曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛(wèi)不散?！薄兜は姆āち簟份d：“氣血沖和百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁……戴云：郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也；此為傳化失常，六郁之病常見矣”，表明抑郁癥與肺氣不通密切相關(guān)，其病機(jī)涉及到氣機(jī)郁滯。肺居上焦，為一身氣機(jī)之主。氣機(jī)升降出入的調(diào)節(jié)有賴于肺主治節(jié)功能的正常運(yùn)行。肺主治節(jié)，則肺氣充沛，宗氣充足，氣機(jī)條達(dá)，氣血供給正常，神志清楚，精神煥發(fā)。若治節(jié)失司，氣機(jī)出入升降失常，氣虛壅塞，不能助心行血，氣血運(yùn)行不暢，化生痰濕瘀邪等病理產(chǎn)物，可發(fā)為抑郁癥。肺藏氣，氣舍魄，在志為悲。肺氣旺盛，體強(qiáng)魄全，則反應(yīng)靈敏，思維活躍，動作協(xié)調(diào)。若肺病不能舍魄，則易出現(xiàn)表情呆滯、焦慮不安等抑郁癥的表現(xiàn)。

5.2 宣降肺氣通郁滯

此類患者常表現(xiàn)為悲傷欲哭，情緒不高、易變化，氣短，胸部悶塞，自覺呼吸不暢，咽中如有異物，舌淡，苔薄白，脈滑。偏肺陰虛，常伴有咳嗽，潮熱，烘熱汗出，自覺臉部發(fā)熱等癥狀；偏肺氣虛，常伴有氣短無力，少語懶言，時有呼吸急促，畏風(fēng)自汗等癥狀。因此，在臨床上，此類患者多治宜宣降肺氣，通達(dá)郁滯，誠如“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”。臨證時方選百合地黃湯加減。百合地黃湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》，文中“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和”與抑郁癥癥狀相似。方中百合甘寒潤肺，養(yǎng)心安神，益氣兼以利氣，養(yǎng)正兼以祛邪；地黃補(bǔ)益生津，養(yǎng)血滋陰兼以清熱，二者合用共調(diào)心肺不足，心陰虛之癥，使得心陰得潤，邪熱自去，抑郁得開。方中可加入瓜蔞、薤白，取瓜蔞薤白半夏湯之治療“肺氣上而不下也”之意，以展肺氣。瓜蔞降肺火，潤肺燥，薤白味苦性溫，理氣散結(jié)，兼以寬胸，二藥一升一降，肺氣宣，邪自去。肺主一身之氣，肺氣通暢則周身氣機(jī)流通，則邪無所留。加入桔梗、枳實(shí)散胸中之結(jié)，桔梗味苦性平，開肺之結(jié)，治于上焦、枳實(shí)味苦，瀉至高之氣。二藥配伍，一升一降，以通利下氣，調(diào)暢氣機(jī)。

6 從腎之“腎精不足”論治抑郁癥

6.1 腎精不足，神不內(nèi)守

《靈樞·本神》言：“腎，盛怒不止則傷志，志傷則喜忘其言”“恐懼者，神蕩憚而不收”?！缎掳册t(yī)籍叢刊·王仲奇醫(yī)案》云：“腎命者，精神之所舍，元?dú)庵狄?，因事煩懊，病生于?nèi)，腎精既已先虧，腎氣從此失固……仁者不憂、智者不惑、精氣神得相維護(hù)，使腎臟堅固，真氣相從，精神內(nèi)守，病安從來？”說明了腎精虧虛與抑郁癥發(fā)病密切相關(guān)。腎者，先天之本，精髓藏化之所，精化氣，氣生神，精氣充沛，神志安定，情緒正常?！叭酥c志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心, 故迷惑善忘也”。腎陽虛則五臟虛，腎陰虛則陰液虧，腎精虧虛，氣機(jī)不調(diào)，元神失養(yǎng)，發(fā)為抑郁。若腎精不足，髓?？仗摚駲C(jī)廢用，神志無所主，出現(xiàn)悶悶不樂、喜怒無常、神志異常等抑郁癥的表現(xiàn)。腎藏志，在志為恐，若恐懼過度，神氣動蕩不安，散而不收，則會出現(xiàn)神情恍惚、失眠健忘等癥狀。

6.2 補(bǔ)腎填精調(diào)陰陽

此類患者表現(xiàn)為情志抑郁，精神渙散，失眠多夢，噩夢頻頻，醒后疲憊，幻聽幻視，舌淡，苔薄白，脈沉。偏腎陽虛，常伴有手足不溫，畏寒怕冷，女性痛經(jīng)，帶下色白質(zhì)稀等癥狀；偏腎陰虛，常伴有口干，面色潮紅，手腳心熱，女性月經(jīng)先期等癥狀。因此，在治療上宜補(bǔ)腎填精以調(diào)陰陽，方選二仙湯加減。方中仙茅辛平氣厚，陰中陽藥，補(bǔ)肝腎，溫元陽；淫羊藿仙靈脾辛寒甘，為陰中陽藥，補(bǔ)肝腎陰精之虧虛；巴戟天直入腎經(jīng)，溫養(yǎng)肝腎精血，配伍仙茅、淫羊藿共啟腎水以濟(jì)心；黃柏、知母瀉火，滋腎陰，以引心火下行；當(dāng)歸活血養(yǎng)肝以調(diào)沖任。全方通過溫補(bǔ)腎精，交通心腎，調(diào)暢氣機(jī)，鼓舞氣化，以達(dá)振奮精神，寧心定志的目的，從而治療抑郁癥?，F(xiàn)代研究表明，二仙湯治療抑郁癥療效顯著，且在臨床上應(yīng)用廣泛[20-22]。

7 結(jié)語

“五臟主五志”，抑郁癥的發(fā)病涉及到心、肝、脾、肺、腎等各個臟腑。五臟功能失調(diào)，肝失疏瀉、肝郁氣滯，思慮傷脾、脾不藏意，心血不足、心膽氣虛，肺失宣降、肺氣郁閉、腎精虧虛，髓海不足，從而產(chǎn)生痰、濕、瘀等一系列病理產(chǎn)物，互為因果，可誘發(fā)或加重抑郁癥。因此，在治療上應(yīng)遵循“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱”的原則，使得肝郁得達(dá)，肺郁得發(fā)，脾郁得解，心郁得清，腎郁折之。正如《素問·六元正紀(jì)大論篇》中言：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！蓖瑫r，應(yīng)注重五臟之間的協(xié)調(diào)及關(guān)聯(lián)、辨病與辨證相結(jié)合及抑郁癥的特異性，配伍相應(yīng)的解郁開竅類藥物，如此方能在辨證用藥上合理有據(jù)，取得較好的臨床療效。