申春悌基于“方證對(duì)應(yīng)”治療更年期綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)

杜逸，李淑萍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

0 引言

更年期綜合征(PMS)又稱絕經(jīng)綜合征，是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，主要表現(xiàn)為月經(jīng)的紊亂、血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)的失調(diào)、精神神經(jīng)癥狀、泌尿生殖道癥狀、骨質(zhì)疏松、阿爾茨海默病、糖脂代謝異常、心血管病變等[1]。當(dāng)今人口老齡化進(jìn)程不斷加快,進(jìn)入絕經(jīng)期的女性人口增長(zhǎng)速度日益劇增。全球每年約有2500萬(wàn)女性進(jìn)入更年期，目前中國(guó)每年會(huì)有1000萬(wàn)女性進(jìn)入更年期，在中國(guó),女性更年期癥狀的發(fā)生率也高達(dá)60%～80%，而且有許多疾病在更年期發(fā)生率明顯升高[2]。

1 西醫(yī)病因及治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為更年期綜合征主要由卵巢功能儲(chǔ)備下降、神經(jīng)內(nèi)分泌改變、血管舒縮因子活性改變、免疫因素、自由基的影響及細(xì)胞凋亡導(dǎo)致[3]。其中最主要的是卵巢功能衰退影響下丘腦-垂體-卵巢軸，從而引起性激素水平的變化，突出表現(xiàn)為促卵泡激素(FSH)和促黃體生成素(LH)升高，雌激素(E2)和抗米勒管激素(AMH)下降，此外雌激素大幅度下降及體內(nèi)性腺甾體激素衰退使中樞和周圍的單胺類和阿片肽類神經(jīng)遞質(zhì)濃度發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致植物性自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂及精神癥狀的發(fā)生[3]。

目前西醫(yī)治療以激素療法(HT)為主，激素治療在一定程度上可以于預(yù)防健康絕經(jīng)婦女的心血管疾病及預(yù)防已有心血管疾病的婦女發(fā)生并發(fā)癥，預(yù)防和治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥等。與此同時(shí)，相關(guān)流行病學(xué)研究也觀察到長(zhǎng)期使用HT使子宮內(nèi)膜腺癌、乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)輕微增加[4-5]，綜上，激素治療的禁忌癥及慎用情況較多，在臨床使用時(shí)需要綜合評(píng)估患者情況。而中醫(yī)中藥在本病治療上有一定的優(yōu)勢(shì)和特色，可以明顯控制臨床癥狀，適應(yīng)人群廣泛，無(wú)絕對(duì)禁忌癥，因此，深入開(kāi)展更年期綜合征中醫(yī)中藥辨證論治有著十分重要的意義。

2 中醫(yī)病因及辨證論治

更年期綜合征的中醫(yī)病名為絕經(jīng)前后諸證，指婦女在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)烘熱汗出，煩躁易怒，潮熱面紅，失眠健忘，精神倦怠，頭暈?zāi)垦＃Q心悸，腰背酸痛，手足心熱，或伴月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀。古代醫(yī)家對(duì)本病未設(shè)專篇論述，對(duì)其相似癥狀的描述可散見(jiàn)于“臟躁”“百合病”“老年血崩”中[6]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》自“一七”到“七七”詳細(xì)記載了女性一生生長(zhǎng)、生殖、衰老的生理全過(guò)程，其中對(duì)于衰老的描述云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”天癸即元陰、腎精，腎為一身之根本，在生理功能上主藏精、主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖。天癸從漸充至衰竭，腎精由盛轉(zhuǎn)衰，腎精虧損，沖任不足，生化乏源，月經(jīng)將斷而至絕經(jīng)，女性的生理功能走向衰退。

古籍雖對(duì)本病有病因病機(jī)的分析，但卻沒(méi)有系統(tǒng)的辨證論治，后人也多是整理、分析、總結(jié)古今醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)為主，目前更年期綜合征的中醫(yī)辨證論治仍以臨床癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，缺乏定量及微觀辨證的指標(biāo)。證型也無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)，辨證結(jié)果差別較大，這不利于中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)交流和學(xué)術(shù)水平的提高。但是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本方法和原則是辨證論治，其基礎(chǔ)是明確證候分型，為了明確更年期綜合征的基礎(chǔ)證與常見(jiàn)證候分型，把中醫(yī)的臨床診斷推向現(xiàn)代化，申春悌等[7][8]將臨床流行病學(xué)DME(design measurement evalution)設(shè)計(jì)方法運(yùn)用到對(duì)病證結(jié)合進(jìn)行辨證標(biāo)準(zhǔn)群體水平的研究中，尋找病中證的基礎(chǔ)指標(biāo)和特異指標(biāo),形成病的基礎(chǔ)證候和特異證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。在中西文獻(xiàn)相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行回顧性調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究，通過(guò)因子分析與結(jié)構(gòu)方程模型，采用臨界理論的觀點(diǎn)建立了更年期綜合征的分證診斷標(biāo)準(zhǔn)，在證實(shí)性因子分析明確各“證類”指標(biāo)差異的基礎(chǔ)上,應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型,通過(guò)病證結(jié)合的方法，對(duì)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究,得出了更年期綜合征的基礎(chǔ)證的基本信息為：腰酸膝軟，多夢(mèng)，健忘，性欲淡漠，月經(jīng)改變，由此可見(jiàn)更年期綜合征的核心病機(jī)為腎精虧損，基礎(chǔ)證候則為腎精虧損證。此外研究發(fā)現(xiàn)臨床上更年期綜合征的證候常在基礎(chǔ)證候的基礎(chǔ)上有動(dòng)態(tài)變化而出現(xiàn)各種特異型，這指導(dǎo)著臨床上的遣方用藥。

3 方證對(duì)應(yīng)，臨證用藥

中醫(yī)治療不同于西醫(yī)治療的是辨證論治，“證”在《傷寒論》中又叫“證候”，是反映疾病痛癢的一個(gè)客觀“驗(yàn)證”[9]。簡(jiǎn)言之，“證”一方面即是內(nèi)在病機(jī)，是疾病發(fā)展到一定階段表現(xiàn)的病因、病性、病位及病勢(shì)的總和，另一方面是外在表現(xiàn)，是臨床上展現(xiàn)的癥狀、體征。在辨證明確的基礎(chǔ)上，用相對(duì)應(yīng)的方藥治療疾病，即“方證對(duì)應(yīng)”，這一概念最先由孫思邈提出。“方證對(duì)應(yīng)”的實(shí)質(zhì)是“有是證用是方”，方是針對(duì)證而設(shè)，證的實(shí)質(zhì)是病機(jī)，使所辨有源可尋，行藥有依可理，運(yùn)方有據(jù)可查[10]，將方與證對(duì)應(yīng)的過(guò)程就是提高臨床治療準(zhǔn)確性，繼而提高臨床療效的過(guò)程。

在跟師過(guò)程中，我采用真實(shí)世界研究方法，借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過(guò)對(duì)申老師治療更年期綜合征真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)的整理和分析，系統(tǒng)研究申師臨床用藥規(guī)律及特點(diǎn)，并結(jié)合申師通過(guò)臨床流行病學(xué)設(shè)計(jì)方法得出的更年期綜合征的基礎(chǔ)證候，基于方證對(duì)應(yīng)，優(yōu)化制定出二仙滋腎方為基礎(chǔ)方，根據(jù)中醫(yī)證候變化，隨證加味，優(yōu)化處方，并將其用于臨床。二仙滋腎方組成如下：仙茅10g，淫羊藿10g，知母10g，黃柏10g，當(dāng)歸20g，旱蓮草10g，女貞子20g，其中仙茅，淫羊藿，知母，黃柏，當(dāng)歸出自于二仙湯，旱蓮草，女貞子出自于二至丸。二仙湯原方出自于《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》，由仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、知母、黃柏組成。因女性一生經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，到更年期之時(shí)常伴有陰虛證候，而巴戟天性辛、溫、甘、補(bǔ)腎陽(yáng)之力強(qiáng)，太過(guò)溫?zé)?，容易耗傷陰津致陰虛?yáng)亢，故申教授常以平補(bǔ)肝腎之陰的二至丸替換之。仙茅具有溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精、善補(bǔ)命門之火等功效，淫羊藿具有溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精等功效，兩藥相須相使，增強(qiáng)補(bǔ)腎填精之功，共為君藥對(duì)；二至丸在費(fèi)伯雄的《醫(yī)方論》中有記載，旱蓮草，女貞子兩藥相合為平補(bǔ)肝腎之陰之經(jīng)典方劑，在此共為臣藥對(duì)。知母清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥，黃柏清熱燥濕，瀉火除蒸，善治下焦之火，兩藥相和清相火，滋腎陰之效顯著，又可防止仙茅、淫羊藿溫燥之性太過(guò)，共為佐藥；當(dāng)歸性溫歸肝經(jīng)，可補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，和血通絡(luò)，為使藥；全方寒熱并用，精血兼顧，可奏調(diào)理陰陽(yáng)，補(bǔ)腎填精之功。臨床上患者的證候常動(dòng)態(tài)變化演變成各種特異型，在此基礎(chǔ)方之上，常隨證或隨癥加減，如夜寐不安者多加入酸棗仁、合歡皮等寧心安神之品；頭暈頭脹，面紅者多加入天麻、鉤藤等潛陽(yáng)補(bǔ)陰之品；潮熱汗出量大者多加入浮小麥、癟桃干等除熱止汗之品；心煩易怒者多加入梔子、丹皮等疏肝理氣清熱之品。

4 驗(yàn)案舉隅

潘某，女，50歲，因烘熱汗出量大半年就診?；颊咴陆?jīng)不規(guī)則一年，已停經(jīng)三月，烘熱汗出，量大濕衣，寒熱互作，夜寐不安，易醒難眠，周身疼痛，心煩焦慮，面紅，舌紅赤有裂紋，苔薄黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：更年期綜合征，中醫(yī)辨證分析：腎精虧損，陰陽(yáng)失調(diào)，肝陽(yáng)上亢。治以補(bǔ)腎填精，潛陽(yáng)補(bǔ)陰，調(diào)和陰陽(yáng)。方藥：仙茅10g、淫羊藿20g、墨旱蓮10g、女貞子20g、知母10g、黃柏10g、梔子10g、炙黃芪10g、當(dāng)歸20g、蓮子心12g、五味子10g、糯稻根30g、酸棗仁20g、浮小麥30g、癟桃干30g、煅牡蠣30g。7劑，每天1劑，水煎，分早晚2次服用。二診：患者訴汗出量大濕衣改善，陣發(fā)性烘熱減輕，夜寐較前安，周身疼痛減輕，面紅較前明顯改善，焦慮仍做，舌紅有裂紋苔少脈細(xì)滑。前方去炙黃芪、炒當(dāng)歸、糯稻根，加麥冬10g、玫瑰花10g、丹參15g、煅珍珠母30g。7劑，每天1劑，水煎，分早晚2次服用。三診：患者藥后癥情基本穩(wěn)定，汗出量大控制，周身酸痛尚可，納食可，舌紅苔少脈細(xì)滑。予上方繼服，以鞏固療效。

按：本案例體現(xiàn)了更年期綜合征的基礎(chǔ)證候?yàn)槟I精虧損證，故申教授注重補(bǔ)腎填精，調(diào)和陰陽(yáng)，運(yùn)用二仙滋腎方加減，該病例在此基礎(chǔ)上又動(dòng)態(tài)演變成肝陽(yáng)上亢型，故佐以潛陽(yáng)補(bǔ)陰。腎精虧損，陰陽(yáng)失調(diào)而烘熱汗出、寒熱互作；肝火旺盛，上亢于頭部則面色紅赤，肝主情志，肝火亢盛則心煩焦慮；腎精虧損，心腎失交則又現(xiàn)夜寐不安；腎精虧損，精血同源，精虧則血虛及血澀，脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，則周身疼痛。本方中淫羊藿、仙茅相配伍為君，共奏補(bǔ)腎填精之功，墨旱蓮、女貞子平補(bǔ)肝腎之陰，知母、黃柏滋腎陰、清相火。又加入炙黃芪、炒當(dāng)歸養(yǎng)血通絡(luò)，緩解周身疼痛之癥。此外根據(jù)患者的汗出量大，加入浮小麥、癟桃干、糯稻根收斂止汗，夜寐不安加入酸棗仁、蓮子心寧心安神，煅牡蠣、煅珍珠母潛陽(yáng)安神，心煩焦慮加入梔子清瀉肝火、玫瑰花疏肝解郁。從患者癥狀緩解程度可見(jiàn)，二仙滋腎方對(duì)于烘熱汗出、夜寐不安之癥起效較為迅速，對(duì)于焦慮及周身疼痛等癥，聯(lián)合應(yīng)用疏肝解郁及活血通絡(luò)之品。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，仙茅可通過(guò)調(diào)整女性更年期的激素水平來(lái)表現(xiàn)其雌激素樣作用[11]，淫羊藿中的淫羊藿苷可通過(guò)抑制生殖細(xì)胞衰老基因P16的蛋白表達(dá)來(lái)延緩性腺衰老[12]，此外，淫羊藿同樣具有性激素樣作用[13]。王淑梅等[14]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)二至丸能顯著保護(hù)機(jī)體免受自由基損傷，發(fā)揮抗氧化作用，從而起到抗衰老作用。知母中的知母多糖與黃柏中的黃酮類、酯類物質(zhì)同樣有抗氧化的作用。當(dāng)歸中的黃酮類和苯酞類兩種化學(xué)成分均具有較強(qiáng)的抗氧化作用[15]。宮文霞等[16]指出：當(dāng)歸可增強(qiáng)神經(jīng)腦源性營(yíng)養(yǎng)因子作用在神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的5-HT7受體靶點(diǎn)上的作用而達(dá)到抗抑郁的作用。全方從中醫(yī)方證對(duì)應(yīng)角度而言，藥物的配伍與應(yīng)用都符合腎精虧損這一基礎(chǔ)證，從西醫(yī)病因而言，藥物的現(xiàn)代藥理學(xué)作用也體現(xiàn)了更年期綜合征的病理機(jī)制，故本方用于治療女性更年期綜合征，效果頗佳。

5 體會(huì)

中醫(yī)臨床辨證論治療效提高的關(guān)鍵在于方證對(duì)應(yīng)，證候分型為臨床提供正確的辨證方法，申春悌教授等既往通過(guò)大樣本、多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查及現(xiàn)代數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法挖掘了更年期綜合征的基礎(chǔ)證(核心病機(jī))及常見(jiàn)特異分型，我對(duì)2019年～2020年間明確診斷為更年期綜合征的申春悌門診病例進(jìn)行深入的數(shù)據(jù)挖掘與分析，發(fā)現(xiàn)了申春悌教授治療更年期綜合征的基礎(chǔ)方為二仙滋腎方，此方與更年期綜合征的基礎(chǔ)證是相對(duì)應(yīng)的。由此可見(jiàn)，以補(bǔ)腎填精，調(diào)和陰陽(yáng)總治法治療更年期綜合征有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，后期可對(duì)臨床治療更年期綜合征的中藥進(jìn)行大數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，且對(duì)本病不同證候分型下的有關(guān)用藥特色深入研究，觀察其臨床療效，豐富中醫(yī)中藥治療更年期綜合征的臨床新途徑。