ICU患者的腦功能監(jiān)測(cè)

侯亞男，賈紅煒，柳亞南，申麗旻

(1. 華北理工大學(xué)附屬河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

1 ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)

顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，當(dāng) ICP 持續(xù)增高會(huì)出現(xiàn)腦血流下降，腦組織缺血缺氧，從而導(dǎo)致腦損傷。2007年及2017年版的《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南》都將22mmHg作為創(chuàng)傷型腦損傷患者的顱內(nèi)高壓的治療閾值，認(rèn)為病死率與顱內(nèi)壓高于22mmHg有關(guān)[1]。當(dāng)顱內(nèi)壓從20mmHg增長(zhǎng)到30mmHg 時(shí)，患者的病死率明顯增高[2]。顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)可通過臨床表現(xiàn)、頭顱影像學(xué)檢查(CT、MRI等)、眼底檢查、有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腰椎穿刺術(shù)等。常用的ICP監(jiān)測(cè)可分為兩大類：有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)。

1.1 有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)主要有微探頭植入法和液體傳導(dǎo)導(dǎo)管兩種方法，其中液體傳導(dǎo)導(dǎo)管中的腦室外的引流裝置是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。有創(chuàng) ICP 監(jiān)測(cè)常需神經(jīng)外科醫(yī)師在手術(shù)完成，是通過在雙側(cè)腦室內(nèi)放置導(dǎo)管和腦室外引流裝置及液體系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn) ICP 監(jiān)測(cè)[4]。在顱腦外傷術(shù)后進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可以有效地監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化，并能夠根據(jù)其變化對(duì)治療藥物進(jìn)行調(diào)整，從而改善患者的預(yù)后[5]。和有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)比，無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)操作復(fù)雜，精準(zhǔn)度不如有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，這使得其在臨床上的使用受到限制，而有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確地反映患者的顱內(nèi)壓水平，在臨床上仍是被推薦的監(jiān)測(cè)方法[6-8]。但有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)費(fèi)用高昂，且感染是常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，當(dāng)病情允許時(shí)，為了將感染發(fā)生的可能性降到最低，應(yīng)盡快撤除用于 ICP 監(jiān)測(cè)顱內(nèi)置管[9]。

1.2 無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)

雖然有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的測(cè)量結(jié)果較為準(zhǔn)確，但其有創(chuàng)性會(huì)引起感染等并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)工作者更加重視無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)。無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)包括TCD、超聲檢測(cè)視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)、閃光視覺誘發(fā)電位和生物電阻抗法等。其中經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler，TCD)，具有無(wú)創(chuàng)、便捷、低廉等優(yōu)點(diǎn)，使其更加適用于監(jiān)測(cè)ICU患者ICP監(jiān)測(cè)，其最初應(yīng)用TCD監(jiān)測(cè)ICP時(shí)，其是單參數(shù)預(yù)測(cè)，現(xiàn)已發(fā)展為多參數(shù)預(yù)測(cè)ICP[10-11]。在實(shí)際臨床工作中，有些患者因躁動(dòng)而無(wú)法進(jìn)行監(jiān)測(cè)，隨著對(duì) TCD 監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)一步研究，發(fā)明的自動(dòng)追蹤頭架能夠完成對(duì)腦血管的追蹤并定位，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)ICP的連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[12]。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)鞘直徑增寬[13]。陳常興等[14]發(fā)現(xiàn)，ONSD與GCS、CT評(píng)分有高度相關(guān)性，患者的GCS評(píng)分越低，則ONSD值越高，而CT評(píng)分越高，ONSD值也越高。床旁超聲監(jiān)測(cè)ONSD及TCD反應(yīng)ICP具有無(wú)創(chuàng)、易操作等特點(diǎn)，是值得推薦的監(jiān)測(cè)ICP的方法。

2 腦電監(jiān)測(cè)

常用的腦電監(jiān)測(cè)包括腦電圖(EEG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。初始，EEG常被應(yīng)用于有無(wú)癲癇發(fā)作的監(jiān)測(cè)，隨著對(duì)腦電圖的深入研究，腦電圖開始被用于監(jiān)測(cè)腦功能及判斷腦損傷患者的預(yù)后。傳統(tǒng)的腦電圖波形抽象、數(shù)據(jù)大、判讀困難，常需要神經(jīng)科的醫(yī)師解讀，對(duì)于ICU醫(yī)師來說，傳統(tǒng)腦電圖不夠便捷。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，研發(fā)的定量腦電圖(QEEG)、振幅整合腦電圖(AEEG)、視頻腦電圖(VEEG)等技術(shù)，整合、處理傳統(tǒng)腦電圖的波形及數(shù)據(jù)，獲得更為直觀的結(jié)果易于非腦電生理專業(yè)人員掌握，方便了ICU醫(yī)師對(duì)腦電圖的解讀，得以推廣。QEEG是將EEG的基本要素經(jīng)過時(shí)域或頻域處理，經(jīng)函數(shù)模型得到多個(gè)量化參數(shù)。AEEG是對(duì)EEG 24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，不對(duì)患者的常規(guī)活動(dòng)產(chǎn)生干擾，與傳統(tǒng)EEG相比，AEEG的優(yōu)勢(shì)在于可連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的腦電發(fā)放，甚至可記錄微弱的信號(hào)，對(duì)患者正常的腦電活動(dòng)無(wú)干擾作用。VEEG是在AEEG的基礎(chǔ)上用錄像記錄患者的日?；顒?dòng)，不僅可以分析患者的腦電波還可以同時(shí)觀察患者的活動(dòng)。有研究提出，VEEG能準(zhǔn)確地反映神經(jīng)功能的抑制程度，VEEG異常越多，患者的預(yù)后越差[15]。BIS技術(shù)的應(yīng)用主要體現(xiàn)在鎮(zhèn)靜深度及大腦的清醒程度[16]，這一技術(shù)較常用的RASS評(píng)分、GSC評(píng)分等更為客觀、準(zhǔn)確，在指導(dǎo)治療時(shí)更為有說服力。黃昌琴等[17]研究表明，BIS值越低，腦損傷的程度越重，預(yù)后越差。

3 腦代謝監(jiān)測(cè)

不同疾病時(shí)所監(jiān)測(cè)的大腦代謝物不同。有研究顯示，患有2型糖尿病的患者，隨著病情的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，當(dāng)患者處于前期階段時(shí)，部分額葉葡萄糖代謝降低[18]，鏈脲佐菌素(streptozocin，STZ)誘導(dǎo) T2DM大鼠海馬、丘腦、下丘腦等區(qū)域葡萄糖代謝降低[19]；腦葡萄糖代謝改變的原因之一可能是神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞功能與代謝活性發(fā)生了改變。研究表明[20]，缺血性心臟病患者，當(dāng)其心肌存活較少時(shí)，全腦的糖代謝均會(huì)降低。當(dāng)出現(xiàn)急性腦損傷時(shí)，谷氨酸釋放增加，它是一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，死亡的創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)死亡患者顱內(nèi)谷氨酸水平較存活患者高。腦組織微透析(cerebral microdialysis，CMD)技術(shù)是將探頭植入顱內(nèi)，監(jiān)測(cè)神經(jīng)元功能及葡萄糖、乳酸、丙酮酸、谷氨酸、甘油等代謝情況，該技術(shù)為深入研究神經(jīng)細(xì)胞生存的生化和代謝環(huán)境提供了可能[21]。

4 腦組織氧合監(jiān)測(cè)

腦組織氧合監(jiān)測(cè)也分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩種測(cè)定方法。局部腦組織氧飽和度監(jiān)測(cè)(regional cerebral oxygen saturation，rcSO2)是應(yīng)用紅外光譜技術(shù)測(cè)得的腦組織中血紅蛋白濃度，此為無(wú)創(chuàng)測(cè)定腦氧的方法。rcSO2在心肺復(fù)蘇患者中與患者不良神經(jīng)功能預(yù)后有關(guān)[22]。在臨床上，rcSO2可用于急性腦損傷及神經(jīng)麻醉術(shù)中，其值小于60%時(shí)，往往與腦缺血不良預(yù)后有關(guān)[23]。有創(chuàng)腦組織氧合監(jiān)測(cè)常用指標(biāo)有頸內(nèi)靜脈球氧飽和度(jugular bulb venous oxygen saturation，SjvO2)、腦組織氧分壓(brain parenchymal oxygen tension，PbtO2)等。SjvO2是指將置管逆行至頸靜脈球部來實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)，獲得的結(jié)果反映的是兩側(cè)大腦半球的氧氣儲(chǔ)備，其正常范圍是55%-75%。當(dāng)SjvO2小于50%，則表示患者的腦組織對(duì)氧的攝取率增高，提示存在腦組織缺血風(fēng)險(xiǎn)，若持續(xù)時(shí)間超過10min則提示預(yù)后不良[24]。PbtO2監(jiān)測(cè)技術(shù)是將探頭植入病灶周圍的腦組織中實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)，測(cè)得的結(jié)果能直接反映腦組織氧氣壓力的大小。有研究發(fā)現(xiàn)[25]，對(duì)顱腦損傷患者早期進(jìn)行PbtO2監(jiān)測(cè)不僅能更早發(fā)現(xiàn)腦缺氧也能早期對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判斷[26]。除SjvO2、PbtO2之外，研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈血乳差值(VALa)、腦改良氧利用率(BMO2UC)可作為腦組織氧代謝的指標(biāo)，腦代謝和腦循環(huán)灌注可以通過這這個(gè)測(cè)量值體現(xiàn)出來，并為臨床判斷患者的危重程度起到提示作用[27]。

5 腦血流(CBF)監(jiān)測(cè)

腦血流的監(jiān)測(cè)也分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩種形式。目前，常用于臨床的無(wú)創(chuàng) CBF監(jiān)測(cè)有經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialdoppler，TCD)和經(jīng)顱彩色雙功能超聲(transcranial color-coded duplex sonography，TCCS)。TCD能夠觀察到中線有沒有移位，有無(wú)腦積水或腦出血，有無(wú)腦血管的微小栓子等[28]，TCD 腦血管阻力指數(shù) (resistanceindex，RI)和搏動(dòng)指數(shù)(pulsatilityindex，PI)能夠間接反映顱內(nèi)壓的情況[29]，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)PI和RI的明顯升高[30]。TCCS 能夠觀察到顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)和大腦組織狀態(tài)；其可以顯示血管的結(jié)構(gòu)和分支，在發(fā)現(xiàn)血管痙攣方面，較 TCD占優(yōu)勢(shì)[31]。有創(chuàng)CBF監(jiān)測(cè)是通過放置熱敏電極來完成連續(xù)監(jiān)測(cè)的[32]。

6 腦溫(braintemperature,BT)監(jiān)測(cè)

腦溫的變化可以反映腦代謝異常與否、腦血流量的改變和神經(jīng)元有無(wú)損傷及腦功能有無(wú)變化[33]，BT可以經(jīng)直接法或者間接法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。直接法也為有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，是將探頭插入腦組織中進(jìn)行直接監(jiān)測(cè)。直接法的不足是創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高，并易引起一系列并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染等，臨床上很少使用[34]。間接法是傳統(tǒng)的測(cè)體溫方法，將體溫計(jì)放置在腋窩、口腔、直腸等處，間接獲得腦組織的大概溫度。間接測(cè)量BT的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、易操作，顯而易見，其缺點(diǎn)是不夠準(zhǔn)確。

對(duì)于ICU患者來說，監(jiān)測(cè)其腦功能至關(guān)重要，腦功能的好壞與患者的預(yù)后密切相關(guān)。除了上述方法外，還有其他可用于反映腦損傷及腦功能的方法，如：神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查是最基本、最常用的方法；X 線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描 (computedtomography，CT)是診斷急性顱腦外傷的有效工具；磁共振成像 (magneticresonanceimaging，MRI)對(duì)顱腦損傷的定位有較好的效果。對(duì)腦功能的監(jiān)測(cè)不能局限于一種監(jiān)測(cè)方法，應(yīng)用有效的監(jiān)測(cè)方法是早期診斷疾病、指導(dǎo)治療以及評(píng)價(jià)患者預(yù)后必要。