心內(nèi)科疾病出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展

賈闖，任天廣

(大理大學(xué)，云南 大理 671000)

0 引言

近年來，出院準(zhǔn)備度被認(rèn)為是一個在衛(wèi)生保健方面具有國際相關(guān)性的問題[1]。為了降低醫(yī)療保健成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，衛(wèi)生部門將平均住院日作為衡量一家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的關(guān)鍵指標(biāo)[2]，故各級醫(yī)院采取相應(yīng)的對策如通過開展擇日手術(shù)和日間病房、縮短醫(yī)技檢查及等待時間、實施臨床路徑等舉措縮短平均住院日[3]。縮短平均住院日能加快醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高病床使用率，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]，而由于平均住院日的縮短致使患者未完全做好出院的準(zhǔn)備[5]，出院時尚處于疾病康復(fù)階段，需要漫長的康復(fù)過程。為減少患者出院后不良事件的發(fā)生、降低再入院率，較好的出院準(zhǔn)備顯得尤為重要[6]。有研究顯示[7]，患者出院前準(zhǔn)備的越充分，在院外處理疾病突發(fā)問題及自我護(hù)理能力越強(qiáng)，再次入院的發(fā)生率越低。心血管疾病在全球范圍內(nèi)具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)[8]，我國因心臟疾病住院人次不斷增長。因此，本文對心內(nèi)科相關(guān)疾病的出院準(zhǔn)備情況進(jìn)行回顧分析，旨在了解患者出院需求及出院準(zhǔn)備情況，為其它研究制定干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 出院準(zhǔn)備度的定義

出院準(zhǔn)備度(Readiness for Hospital Discharge，RHD)由 Fenwick[9]于1979年提出，被描述為患者準(zhǔn)備面對現(xiàn)實的感覺。Steele等[10]于1992年描述了患者準(zhǔn)備是復(fù)雜的過程，提供了對一個人離開醫(yī)院能力的估計。Korttila[11]于1995將出院出院準(zhǔn)備描述為患者處于充分恢復(fù)到安全出院的階段。Carroll等[12]于2007提出，如果患者出院后的生活質(zhì)量提高，并且在六周內(nèi)沒有因為該疾病再入院，那么出院就被認(rèn)為是成功的。根據(jù)Weiss等[5]于2007年研究指出，準(zhǔn)備度現(xiàn)在是出院計劃過程的一個中心組成部分。Galvin[1]于2017年通過檢索文獻(xiàn)將出院準(zhǔn)備度概括為，既是一種狀態(tài)，也是一種過程，其特點(diǎn)是身體健康狀況穩(wěn)定，有能力在家里自我照顧；離開醫(yī)院后有足夠的支持來應(yīng)付；有心理能力管理這一過程；以及有足夠的信息知識來應(yīng)對常見問題。

2 出院準(zhǔn)備度的評估工具

評估工具主要有普適性和?？铺禺愋粤勘怼eiss[5]于2006年編制的出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)，可適用于評價多種患者的出院準(zhǔn)備度[13]。包括4個維度，23個條目，該量表Cronbach's α 系數(shù)為 0.90。我國學(xué)者林佑燁[14]于2014年將量表引進(jìn)，并根據(jù)中西方文化的差異將量表內(nèi)容進(jìn)行調(diào)適，制成中文版出院準(zhǔn)備度量表，包括3個維度12個條目，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.97。

普適性的量表已經(jīng)在多種患者中廣泛應(yīng)用，但針對評估某一類具有?？铺攸c(diǎn)的患者來說，?？铺禺愋粤勘砀軌蚍磻?yīng)專科領(lǐng)域患者的真實情況，如麻醉后出院評分系統(tǒng)(PADSS)[15]、新生兒出院評估工具(N-DAT)等[16]。專科特異性量表雖對某一疾病針對性較強(qiáng)，但量表間存在差異較大，測量內(nèi)容不同，所表達(dá)的內(nèi)涵也不同。

3 心內(nèi)科疾病出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀研究

3.1 冠心病

冠心病病程較長導(dǎo)致患者長期受疾病折磨，生理、心理上發(fā)生顯著地變化，并且患者及家屬由于缺乏疾病健康護(hù)理知識，導(dǎo)致出院準(zhǔn)備不足，影響患者的院外治療及康復(fù)[17]。王冰花等[18]在研究中指出，冠心病患者的出院準(zhǔn)備程度處于較高水平，這與韓春娣[19]、左丹妮等[20]研究結(jié)果相一致，這可能與患者冠心病治療特點(diǎn)、獲得足夠的社會支持等因素有關(guān)系。周春芳等[21]在對134例PCI術(shù)后患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)介入治療后患者出院前已做好生理、心理準(zhǔn)備，但疾病知識較缺乏，護(hù)理人員應(yīng)重視疾病預(yù)防及急救方面的健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院后學(xué)會病情觀察、急救等簡單內(nèi)容。

3.2 心臟瓣膜病

龔瑤等[22]在對139 例瓣膜置換術(shù)后患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.0% 的心臟瓣膜置換術(shù)后患者表明已做好出院準(zhǔn)備，且與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)。但在出院指導(dǎo)質(zhì)量評估中發(fā)現(xiàn)，患者的實際獲得內(nèi)容維度得分低于需要內(nèi)容維度得分，提示現(xiàn)存的臨床宣教內(nèi)容并不能滿足患者獲得內(nèi)容的預(yù)期，或患者接收外界信息轉(zhuǎn)化為自身知識有限。劉聞捷等[23]研究指出，需要構(gòu)建心臟瓣膜置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備方案以提高患者出院指導(dǎo)質(zhì)量。心臟瓣膜術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度有待進(jìn)一步提高，故護(hù)士在進(jìn)行健康宣教的過程中應(yīng)將授予和反饋相結(jié)合，豐富出院指導(dǎo)內(nèi)容。

3.3 慢性心力衰竭

程婧等[24]對316名慢性心衰患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院準(zhǔn)備度得分較高，大多數(shù)患者已做好出院準(zhǔn)備，能夠較好地回歸社會和家庭，這與李琳等[25]研究結(jié)果一致。但對慢性心力衰竭患者自我護(hù)理指數(shù)進(jìn)行分析時結(jié)果顯示，大部分患者在自我護(hù)理維持、管理、信心等方面處于低水平狀態(tài)，缺乏自我護(hù)理的意識和能力。同時，F(xiàn)uchs等[26]對487例心衰患者進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，出院準(zhǔn)備度能夠有效預(yù)測心力衰竭患者過渡期自我管理效能和行為。因此，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者目前所存在的問題，進(jìn)行有針對性的健康教育，講解出院后的注意事項、疾病癥狀的識別等相關(guān)知識，樹立院外自我護(hù)理的信心，使患者在出院前具備一定的自我護(hù)理能力，提高患者生活質(zhì)量。

3.4 急性冠脈綜合征

李新文[27]對348例急性冠脈綜合征患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85.92%的患者主觀意識做好了出院準(zhǔn)備，但只有62.93%患者的出院準(zhǔn)備度均分≥7分，處于中等水平。王澤群[28]對160例急性心肌梗死患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有35%急性心肌梗死后患者表示沒有做好出院的準(zhǔn)備。其原因可能與急性冠脈綜合征本身具有的發(fā)病緊急、死亡率高等特點(diǎn)有關(guān)，盡管患者在接受一系列治療后病情好轉(zhuǎn)，但依然會發(fā)生嚴(yán)重的不良心血管事件，因而患者內(nèi)心存在憂懼情緒，對出院存在抵抗心理。樊俐君等[29]以198例發(fā)生再次入院情況的心肌梗死患者為研究對象，對其進(jìn)行出院準(zhǔn)備度及自我管理現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，再入院心梗患者出院后應(yīng)對能力維度得分及自我管理水平均高于首次入院患者。分析其原因可能為再入院患者有先前入院經(jīng)歷，接受過疾病相關(guān)知識健康教育及相應(yīng)心理護(hù)理，對疾病惡化相關(guān)表現(xiàn)及預(yù)防有所了解。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者的心理護(hù)理，消除其憂慮、恐懼的情緒，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心；同時加強(qiáng)對患者的健康教育，使患者在出院前獲取更多的疾病知識，提升患者院外應(yīng)對能力及自我管理能力水平，進(jìn)而降低患者再入院率。

3.5 房顫

貢歡歡等[30]對148例行射頻消融術(shù)后的房顫患者研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者做好出院準(zhǔn)備，得分處于較高水平，但仍有提升的空間，對AF患者進(jìn)行健康指導(dǎo)時應(yīng)注意宣教的技巧，這與張成彬[31]的研究結(jié)果相一致。上述研究可以看出，出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響出院準(zhǔn)備度的主要因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)該方面的指導(dǎo)，進(jìn)行健康指導(dǎo)時應(yīng)該注意宣教技巧，尤其是文化程度偏低、初次入院的患者。良好宣教技巧的使用有利于促進(jìn)患者對內(nèi)容的理解，特別是疾病惡化癥狀的識別、突發(fā)疾病問題的處理、自我護(hù)理的注意事項等。

3.6 其他

患者的社會支持很大程度上影響患者疾病康復(fù)，特別是患者出院后親屬及朋友的幫助，故研究學(xué)者將研究對象由患者本身轉(zhuǎn)到患者家屬。李新文等[32]對ACS患者家屬調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者家屬出院準(zhǔn)備處于中等水平，結(jié)果低于其他研究，這可能與疾病本身特點(diǎn)有關(guān)系。Stephenson等[33]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者疾病好轉(zhuǎn)出院后社會支持較好并且有親屬或朋友照顧的患者RHDS 得分明顯高于無親屬照顧的患者。

因此，醫(yī)護(hù)人員不僅需要對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，也需要對家屬進(jìn)行宣教。對于社會支持不好的患者，需加強(qiáng)出院指導(dǎo)，提高支持利用度，促進(jìn)疾病康復(fù)。

4 心內(nèi)科疾病出院準(zhǔn)備度干預(yù)研究

國內(nèi)外研究學(xué)者對出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析已比較成熟，為進(jìn)一步提高患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行了各類干預(yù)研究，包括健康教育、制定出院計劃及規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士通過常規(guī)的口頭宣教結(jié)合賦權(quán)方案[34]、思維導(dǎo)圖等[35]教育形式對患者進(jìn)行干預(yù)，實驗組出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量均高于對照組。隨著“互聯(lián)網(wǎng) + ”時代的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員可以通過使用新技術(shù)[36]，如在線咨詢、微信等[37]方式對患者進(jìn)行干預(yù)，接受健康教育后的患者自我應(yīng)對能力得到明顯提高。王家美等[38]通過構(gòu)建出院準(zhǔn)備計劃對PCI術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，實驗組出院準(zhǔn)備度及自我管理行為得分均高于對照組。桑麗云等[39]對99名肝硬化患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受在互動達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下構(gòu)建出院準(zhǔn)備方案干預(yù)的患者，不僅出院準(zhǔn)備度得分高于對照組，還可以改善自我管理行為及降低非計劃再入院率。Lees等[40]在研究中表明，規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)降低再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率。以上研究顯示，良好的干預(yù)措施可以提高患者出院準(zhǔn)備度及自我應(yīng)對能力。相關(guān)學(xué)者可以增加該方面的研究，更好地提高心內(nèi)科患者的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

隨著國家推出新醫(yī)改政策及快速康復(fù)外科的興起，患者住院時間逐漸縮短，致使患者未做好出院準(zhǔn)備，并處于疾病康復(fù)中間的階段?；颊呋貧w家庭、社區(qū)后需要進(jìn)一步康復(fù)治療，但我國社區(qū)服務(wù)體系并不完善，大多數(shù)患者缺少院外的健康指導(dǎo)，導(dǎo)致突發(fā)疾病問題無法及時識別、處理，進(jìn)而患者非計劃再入院率相對較高。因此，做好患者出院準(zhǔn)備工作顯得尤為重要。

“出院準(zhǔn)備度”被學(xué)者引入國內(nèi)后，相應(yīng)研究雖然起步較晚，但近幾年發(fā)展比較迅速，廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、肝硬化等患者中。對于心內(nèi)科疾病的研究較少，并且研究方法多集中于現(xiàn)狀調(diào)查，干預(yù)類研究還不夠成熟，僅有的干預(yù)研究也是通過多形式的宣教、制定出院計劃來提高患者出院準(zhǔn)備度，并取得相應(yīng)的成效，尚未形成完備的出院準(zhǔn)備方案。因此，為進(jìn)一步提高患者出院準(zhǔn)備度和自我護(hù)理能力，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注重患者健康教育、心理護(hù)理、相關(guān)疾病知識的講解、突發(fā)疾病問題的處理等方面的指導(dǎo)，探索適合心內(nèi)科患者的出院準(zhǔn)備方案。