下肢靜脈功能不全性淤積性皮炎及潰瘍微創(chuàng)日間手術(shù)治療的護(hù)理方案探討

陳 勤，李 玲，宋志強(qiáng)，羅 娜

淤積性皮炎及潰瘍是皮膚科常見(jiàn)病，發(fā)病率高達(dá)15%，多見(jiàn)于高齡、重體力勞動(dòng)者、久站久坐等高危人群[1]?；颊叱０橛邢轮崦?、瘙癢、疼痛等癥狀，經(jīng)久不愈的潰瘍可引起骨髓感染、皮膚惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重后果[2]。既往的治療常采用全麻下隱靜脈高位結(jié)扎及靜脈抽剝手術(shù)，不僅出血多、創(chuàng)傷大、神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高，且常定位不精準(zhǔn)、美觀度差[3]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷推進(jìn)，使用超聲定位下血管高位結(jié)扎及新型聚多卡醇硬化治療，已成為一種定位精準(zhǔn)、高效快捷的下肢靜脈功能不全性淤積性皮炎及潰瘍的微創(chuàng)治療手段[4]。該方法可在日間手術(shù)中運(yùn)用，術(shù)后立即下地行走，次日即可出院，大大節(jié)約了患者的經(jīng)濟(jì)支出及醫(yī)療資源[5]。正確的術(shù)前宣教、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理是保證此微創(chuàng)日間手術(shù)順利開(kāi)展的前提。筆者回顧分析了2017年1月—2020年10月收治的231例淤積性皮炎及潰瘍患者，對(duì)微創(chuàng)治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理措施與要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的總結(jié)與分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

按照國(guó)際靜脈病聯(lián)盟下肢靜脈功能不全分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（Clinlcal Etiologic Anatomic Pathophysiologic，CEAP）臨床分級(jí)中C4級(jí)淤積性皮炎及C5-6級(jí)淤積性潰瘍患者為研究對(duì)象。通過(guò)站立位超聲篩查患者下肢隱靜脈返流速度＞0.5 s，皮膚有明顯的淤積性皮炎和（或）潰瘍癥狀，伴或不伴有淺表靜脈曲張的患者為入選標(biāo)準(zhǔn)。排除妊娠，下肢深靜脈血栓，合并明顯凝血功能異常，髂靜脈壓迫綜合征，系統(tǒng)性感染癥狀，惡性腫瘤，嚴(yán)重心、腦、腎等器官功能不全患者。共選取 2017年1月—2020年10月就診陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，使用超聲精準(zhǔn)定位下靜脈高位結(jié)扎及硬化治療的231例淤積性皮炎及潰瘍患者，患肢共281條；其中男155例，女76例，年齡23～80歲，平均年齡（56.20±10.64）歲，病程（15.8±13.7）年，其中符合C4 級(jí)淤積性皮炎的患肢155條，符合C5級(jí)愈合性淤積性潰瘍的患肢73條，C6 級(jí)復(fù)發(fā)性活動(dòng)性淤積性潰瘍患肢53條。

1.2 微創(chuàng)手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的彩色多普勒超聲下肢血管血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸部CT、心臟及腹部超聲、心電圖下肢 CT靜脈造影檢查等術(shù)前檢查，明確手術(shù)適應(yīng)證及排除禁忌證后，簽訂治療知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾；超聲精確定位下肢淺表靜脈返流起始點(diǎn)，局麻后切開(kāi)皮膚并逐層分離筋膜至返流大（?。╇[靜脈，高位結(jié)扎并離斷返流點(diǎn)近端；配置3%聚多卡醇泡沫硬化劑，由結(jié)扎游離近端緩慢推注泡沫硬化劑，使其充盈閉合隱靜脈主干、分支返流靜脈及交通支靜脈，超聲觀察硬化劑血管內(nèi)充盈情況；超聲引導(dǎo)下將小腿段明顯功能異常的交通支靜脈結(jié)扎離斷；淺表膨大曲張靜脈采用點(diǎn)式剝離。手術(shù)后使用繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)及療效評(píng)判

患者術(shù)后3 d傷口換藥，同時(shí)彩色多普勒超聲檢查患者淺表隱靜脈閉合情況及深靜脈通暢情況，并更換為二級(jí)壓力長(zhǎng)筒醫(yī)用彈力襪加壓治療，每2 d更換傷口敷料。術(shù)后2周手術(shù)傷口拆線，同時(shí)再次行超聲多普勒上述檢查，并判斷患者淤積性皮炎皮損顏色、面積、瘙癢癥狀改變，淤積性潰瘍患者潰瘍面愈合情況及疼痛變化。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詢問(wèn)患者既往藥物及食物過(guò)敏病史。告知患者該微創(chuàng)治療是一種在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的精準(zhǔn)而單純性的擇期治療微創(chuàng)手段，幫助患者放松心情。女性患者確保接受此手術(shù)時(shí)避開(kāi)月經(jīng)期及妊娠期。建議術(shù)前1 d洗澡，盡量做到保證患側(cè)肢體及腹股溝區(qū)清潔。治療前準(zhǔn)備好中等壓力（20～30 mmHg）長(zhǎng)腿醫(yī)用彈力襪，尺寸根據(jù)患者下肢周徑選擇型號(hào)。手術(shù)僅需在局部麻醉下進(jìn)行，治療前不需要嚴(yán)格禁食、禁水，但避免進(jìn)食過(guò)飽。

2.2 術(shù)中配合

嚴(yán)格安全核查，巡回護(hù)士嚴(yán)格按規(guī)范的核查流程認(rèn)真核對(duì)患者基本信息及手術(shù)部位。采用 Tessari法按照 l:4與空氣混合配制3% 聚多卡醇泡沫硬化劑。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者有無(wú)病情變化，特別是術(shù)者實(shí)施局麻及注射硬化劑時(shí)，嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、氣急、咳嗽等不適癥狀，注意監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后即刻護(hù)理 術(shù)后采取梯度壓力彈力繃帶自下而上加壓包扎患肢，松緊適合，可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、不妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)及保持足部正常皮膚溫度為宜。

2.3.2 預(yù)防血栓護(hù)理 該微創(chuàng)手術(shù)為日間手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后囑患者即刻下地行走，此后站立及坐位間隔進(jìn)行，注意抬高肢體做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)以防止血栓形成。術(shù)后活動(dòng)過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患肢皮膚顏色、溫度及感覺(jué)變化，以及是否有疼痛、腫脹、傷口滲血及滲液、胸悶、氣急、頭暈、咳嗽等癥狀，若皮膚溫度下降、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，需警惕動(dòng)脈栓塞可能；若下肢腫脹增大沉重疼痛，需警惕深靜脈血栓形成，若有異常癥狀立即告知醫(yī)生。術(shù)后第2天起即可進(jìn)行正常日常生活，但仍要注意休息，經(jīng)常抬高腿，避免久站久坐、負(fù)重及過(guò)度活動(dòng)。術(shù)后注意堅(jiān)持使用彈力襪加壓治療15 d～1個(gè)月，可有效減輕肢體疼痛，促進(jìn)皮膚表層瘀斑吸收消除，減輕肢體腫脹。

2.3.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后小腿抽剝部位可出現(xiàn)局部皮下瘀血及輕微疼痛不適，可予以多磺酸粘多糖乳膏外用減輕皮下瘀血、預(yù)防血栓形成，一般術(shù)后2周左右即可改善。小腿部位原有管腔較粗大處硬化劑注射后可出現(xiàn)局部淺表性靜脈炎的點(diǎn)狀硬結(jié)及脹痛表現(xiàn)，可根據(jù)情況予以針刺排栓治療，之后予以加壓包扎緩解。

2.3.4 淤積性皮炎及潰瘍的護(hù)理 對(duì)于長(zhǎng)期存在淤積性皮炎、瘙癢的患者，告知患者可繼續(xù)使用抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素乳膏和皮膚保濕劑等治療。一般手術(shù)后15 d皮膚炎癥及瘙癢癥狀即可明顯改善，色素沉著在3～6個(gè)月后逐漸消退。對(duì)于淤積性潰瘍患者，可予以局部清創(chuàng)，使用新型銀離子及泡沫敷料換藥抗感染及促進(jìn)傷口加速愈合，告知患者傷口不可沾水，避免搔抓刺激摩擦，1周2次更換敷料。

2.3.5 出院指導(dǎo) 術(shù)后觀察2 h無(wú)明顯下肢疼痛、腫脹，傷口無(wú)滲血、滲液，無(wú)胸悶、氣急、咳嗽等癥狀即可返回病房，指導(dǎo)患者添加術(shù)后隨訪微信，有問(wèn)題及時(shí)溝通，24 h內(nèi)無(wú)不適可出院。囑患者術(shù)后3 d復(fù)查超聲、換藥并拆除彈力繃帶，更換彈力襪。術(shù)后1周內(nèi)避免長(zhǎng)途旅行，避免泡熱水澡、泡溫泉及燙足。告知患者彈力襪的正確穿戴及保養(yǎng)清洗方法。術(shù)后14 d可根據(jù)傷口愈合情況予以拆線處理。對(duì)于有妊娠需求的女性患者，屬于高危易患人群，為避免下肢靜脈曲張及皮炎再發(fā)，可孕期全程穿戴醫(yī)用彈力襪減輕下肢靜脈返流及淋巴水腫，緩解深靜脈血栓形成。

2.4 護(hù)理效果

231例患者術(shù)后1周復(fù)查彩超多普勒超聲顯示微創(chuàng)日間手術(shù)治療后下肢靜脈曲張消退99%以上，15 d后98%的患者小腿淤積性皮炎及瘙癢癥狀明顯減輕，下肢腫脹酸痛等非特異性表現(xiàn)明顯消退；88%淤積性潰瘍患者治療15 d后，潰瘍較手術(shù)前面積縮小50%，1個(gè)月后潰瘍完全愈合率達(dá)95%，電話回訪患者對(duì)治療的滿意度達(dá)99%以上。20例患者使用硬化劑后出現(xiàn)淺表血栓性靜脈炎，予以擠壓排栓后癥狀消退。所有患者術(shù)后2周，1、3、6個(gè)月，1、2年定期隨訪，迄今無(wú)復(fù)發(fā)病例。平時(shí)不定時(shí)行微信及電話隨訪，患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，治療及隨訪滿意度達(dá)99%以上。

3 討論

淤積性皮炎及潰瘍是由下肢靜脈功能不全引發(fā)的常見(jiàn)慢性皮膚病，發(fā)病率高，發(fā)病人群廣泛[1]。因靜脈返流淤血導(dǎo)致局部營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，皮膚出現(xiàn)濕疹樣及潰瘍改變?；贾０樗崦?、瘙癢，癥狀不可逆性進(jìn)行性發(fā)展[2]。

既往常使用全麻或腰麻下靜脈結(jié)扎抽剝術(shù)治療，創(chuàng)傷較大、出血量多、神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高、患者痛苦，同時(shí)手術(shù)中定位精確度低、美觀度差，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高[1,3]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展以及日間手術(shù)理念的推進(jìn)，新的診療技術(shù)不斷涌現(xiàn)。聚多卡醇注射液是2016年起食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于國(guó)內(nèi)下肢靜脈功能不全治療的惟一制劑。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行精準(zhǔn)的靜脈近心端結(jié)扎及遠(yuǎn)端的硬化治療，可有效阻斷隱靜脈返流的源頭，并有效地封閉病變淺表靜脈，減少了手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)又快速促進(jìn)皮炎及潰瘍愈合[6]。手術(shù)者及護(hù)理人員的規(guī)范化、細(xì)化手術(shù)流程，更進(jìn)一步降低術(shù)中出血、術(shù)后血腫等并發(fā)癥。由于部分患者出院后自我管理能力及依從性差、自我護(hù)理不佳，加重了不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，開(kāi)展院外延續(xù)性自我管理教育具有重要意義。延續(xù)性自我管理教育延續(xù)了院內(nèi)干預(yù)的內(nèi)容，實(shí)行以隨訪為主要形式的院外干預(yù)，持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，解決患者遇到的傷口護(hù)理、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、情緒管理等問(wèn)題。筆者采用微信的延續(xù)性護(hù)理，從而實(shí)現(xiàn)了患者由院內(nèi)到院外的無(wú)縫連接以及對(duì)患者的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)掌握患者術(shù)后的恢復(fù)情況，并給予專業(yè)化、個(gè)性化指導(dǎo)，使得患者的自我管理能力及依從性增高，信任度提升，在提高手術(shù)效果的同時(shí)也大大提高了滿意度[7]。