小兒狹窄性腱鞘炎不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)愈后影響的分析

王洋，劉宏君，顧加祥

（揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚(yáng)州 225009）

小兒狹窄性腱鞘炎并不多見，多數(shù)患兒在2歲左右就診，體檢見拇指屈曲畸形、指間關(guān)節(jié)伸直受限及多可觸及拇長(zhǎng)屈肌腱上結(jié)節(jié)（Notta結(jié)節(jié)）突起[1]，但少有出現(xiàn)疼痛或彈響。目前專家學(xué)者的研究重點(diǎn)多集中于小兒狹窄性腱鞘炎治療方式的選擇上，如保守治療方式：按摩、理療、夾板等；手術(shù)治療方式：具體術(shù)式的選擇及不同手術(shù)切口的選擇。鮮有文章對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)術(shù)后效果的影響進(jìn)行研究，尤其對(duì)于術(shù)前患指Quinnell分級(jí)為3級(jí)或4級(jí)的患兒，保守治療時(shí)間的延長(zhǎng)是否會(huì)影響手術(shù)治療效果（保守失敗后行手術(shù)治療）。本文回顧性分析不同手術(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)愈后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨訪2012-2019年收治的狹窄性腱鞘炎患兒90例，其中失訪10例，共80例，其中男45例，女35例，年齡17～60個(gè)月?；贾缸髠?cè)31例，右側(cè)49例。根據(jù)患兒手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將患兒分為三組：A組29例（手術(shù)時(shí)機(jī)≤3個(gè)月，平均1.57個(gè)月）；B組20例（3～12個(gè)月，平均7.78個(gè)月）；C組31例（≥12個(gè)月，平均23.17個(gè)月）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴小兒年齡≤5周歲；⑵單側(cè)拇指狹窄性腱鞘炎；⑶小兒患指術(shù)前Quinnell分級(jí)均為3級(jí)或4級(jí)；⑷手術(shù)治療方式均為傳統(tǒng)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式：在拇指掌指關(guān)節(jié)處順皮紋行1 cm切口，分離皮下組織，保護(hù)雙側(cè)神經(jīng)、血管，暴露增粗肌腱及增厚的A1鞘管。切開并切除部分鞘管后拇指被動(dòng)活動(dòng)良好，松解肌腱后松止血帶充分止血，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)指標(biāo)：⑴Quinnell（評(píng)估結(jié)果用來(lái)區(qū)分狹窄性腱鞘炎的不同病情程度，區(qū)分手指伸直、屈曲運(yùn)動(dòng)情況）分為五個(gè)等級(jí)：正常；不穩(wěn)定；主動(dòng)活動(dòng)手指可以矯正；被動(dòng)活動(dòng)手指可以矯正；固定的畸形[2]；⑵TAFS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3]：測(cè)量掌指關(guān)節(jié)到指間關(guān)節(jié)的總主動(dòng)屈曲度：優(yōu)秀＞220°，良好180°～220°，較差＜180°，以優(yōu)秀、良好作為有效；⑶患側(cè)手術(shù)切口是否有瘢痕愈合；⑷健側(cè)與患側(cè)拇指捏握力差值（拇指捏握力差值通過(guò)使用JAMAR便攜式手指肌力測(cè)試評(píng)估儀測(cè)得健側(cè)與患側(cè)拇指屈曲肌力量的差值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理隨訪數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)三組術(shù)后4周的TAFS評(píng)分等級(jí)；術(shù)后6個(gè)月及1年的Quinnell分級(jí)及瘢痕愈合情況；術(shù)后6個(gè)月及1年的健側(cè)與患側(cè)拇指屈曲肌力差值。比較各組的差值，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析SNK檢驗(yàn)，P＞0.05表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后4周所有患指主被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)均正常，TAFS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)中三組患指均達(dá)到優(yōu)秀或良好。術(shù)后6個(gè)月Quinnell評(píng)分，患指均處于正常的分級(jí)；三組患指均無(wú)瘢痕愈合?；紓?cè)拇指屈曲肌力與健側(cè)拇指屈曲肌力差值均值分別為A組（0.12±0.08）kg，B組（0.14±0.08）kg，C 組（0.12±0.09）kg；單因素方差分析SNK檢驗(yàn)中P=0.71＞0.05；三組均值組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即各組拇指的屈曲肌力恢復(fù)無(wú)明顯組間差異。術(shù)后1年，Quinnell評(píng)分，三組患指也都處于正常的分級(jí)；三組患指均無(wú)瘢痕愈合。三組中患側(cè)拇指捏力與健側(cè)拇指屈曲肌力差值均值分別為 A 組（0.14±0.08）kg，B 組（0.16±0.07）kg，C組（0.12±0.09）kg。單因素方差分析SNK檢驗(yàn)中P=0.43＞0.05，三組均值組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組拇指的屈曲肌力恢復(fù)無(wú)明顯組間差異。

3 討論

小兒狹窄性腱鞘炎中以拇指最常受累。拇指的屈曲畸形是小兒拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的常見癥狀，發(fā)病率為0.05%～0.3%[4]。其中約有25%的患兒雙側(cè)受累[5]。本研究為了排除個(gè)體拇指屈曲肌力的差異，采用患兒患側(cè)拇指捏力與健側(cè)拇指捏力差值（健側(cè)數(shù)值-患側(cè)數(shù)值，本研究對(duì)象為幼兒忽略了成人左右手因素的影響）作為分析數(shù)據(jù)，因此篩選了僅累及單側(cè)拇指的病例資料。

目前治療小兒拇指的狹窄性腱鞘炎，分為保守治療與手術(shù)治療，保守治療包括夾板、推拿、針灸等。小兒狹窄性腱鞘炎根據(jù)Quinnell分級(jí)，約96%患兒取得了滿意的療效[6]，3級(jí)以上適合采用手術(shù)治療，手術(shù)治療方式中有傳統(tǒng)腱鞘松解術(shù)、經(jīng)皮環(huán)線切割術(shù)、針刀術(shù)等。本研究均采用傳統(tǒng)手術(shù)治療方式。目前對(duì)于小兒狹窄性腱鞘炎的病因尚未達(dá)成共識(shí)，可能與先天性遺傳因素或后天因素致創(chuàng)傷、炎癥等有關(guān)，但目前多數(shù)專家學(xué)者不再認(rèn)同小兒狹窄性腱鞘炎為先天性疾病這一觀點(diǎn)，而認(rèn)為這是一種獲得性疾病[7]。

由于小兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或治療不及時(shí)，則拇指的正常發(fā)育可能受影響，嚴(yán)重的可造成拇指畸形及功能障礙。李雪等[8]認(rèn)為手術(shù)宜早不宜遲。王吉人等[9]認(rèn)為小兒拇指狹窄性腱鞘炎保守療效差，超過(guò)半年不能行有效治療，拇指指間關(guān)節(jié)長(zhǎng)期屈曲位置固定，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、掌板、側(cè)副韌帶及副側(cè)副韌帶的屈曲攣縮畸形；超過(guò)1年，神經(jīng)、血管、骨質(zhì)的正常發(fā)育將會(huì)受到影響，所以一旦診斷應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療。然而并沒有確切的研究資料表明手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)術(shù)前Quinnell分級(jí)均為3級(jí)或4級(jí)的患兒預(yù)后無(wú)影響。從本文觀察指標(biāo)來(lái)看，患兒術(shù)后在Quinnell分級(jí)、瘢痕愈合、患側(cè)拇指屈曲肌力與健側(cè)拇指屈曲肌力及TAFS這些指標(biāo)上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而本研究隨訪例數(shù)有限，患兒年齡分布集中，且都是僅累及單側(cè)拇指的屈肌腱狹窄性腱鞘炎，病例納入要求限制上可能導(dǎo)致本研究存在選擇偏倚?；純河捎谀挲g較小，在測(cè)量拇指屈曲肌力的配合上存在一定偏差。

綜上，對(duì)年齡17～60個(gè)月的患兒，術(shù)前Quinnell分級(jí)均為3級(jí)或4級(jí)的拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇（發(fā)病后3個(gè)月，3～12個(gè)月內(nèi)及1～3年）對(duì)預(yù)后無(wú)明顯差異。可行保守治療，不必?fù)?dān)心保守治療時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)耽誤最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。