護士主導(dǎo)出院計劃的工作內(nèi)容及應(yīng)用現(xiàn)況

馬夢真，杜星斌，范燕燕

濱州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，山東264000

隨著醫(yī)療改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，“大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”理念深入人心，但也有部分病人出院后帶回去的只是藥品，而并非康復(fù)方案[1]。研究顯示，65 歲以上出院病人中，40%的病人出現(xiàn)用藥錯誤，30 d內(nèi)再入院率達18%[2]，1 年內(nèi)累積再住院率達34.3%[3]。分析原因主要與缺乏系統(tǒng)、整合、協(xié)調(diào)的延續(xù)護理計劃有關(guān)。相關(guān)證據(jù)表明，實施以護士為主導(dǎo)的出院計劃可降低再入院率和全因死亡率，對病人生活質(zhì)量的提高具有積極意義[4]。為此，本研究對以護士為主導(dǎo)的出院計劃的工作內(nèi)容及應(yīng)用情況進行綜述，以期為病人轉(zhuǎn)介期護理工作的高效實施提供方法借鑒。

1 出院計劃的概念

美國醫(yī)院協(xié)會將出院計劃定義為：一種以醫(yī)院、社區(qū)、病人及照護者共同合作為基礎(chǔ)，保證病人在出院后能獲得集協(xié)調(diào)性、集中性、整合性為一體的連續(xù)性護理過程，要求必須全面評估病人及照護者的社會、心理、精神及醫(yī)療需求，包括住院期間和隨訪階段[5]。

2 護士在出院計劃中的地位與角色

英國政府在國家醫(yī)療體系出院流程全面改革中強調(diào)了護士主導(dǎo)出院計劃的重要性[6]。有研究指出：護士是唯一能夠主導(dǎo)出院計劃實施的專業(yè)人員[7]。該觀點的得出基于以下原因：一方面，護士較其他成員更了解病人的健康需求，通過連續(xù)護理評估能準確預(yù)估病人今后的護理需求；另一方面，護士在工作中能夠順利實施出院計劃[7]。護士每日記錄病人的日常治療及護理，能夠比較全面、系統(tǒng)、連續(xù)地掌握病人、護理資料，容易與病人建立相互信賴的合作關(guān)系。另外，護士通過日常觀察了解病人探視情況，便于評估病人的社會支持系統(tǒng)。護理程序要求護士評估病人的護理需求、明確護理問題和護理目標，制訂和實施護理計劃，并進行動態(tài)評估，與出院計劃的步驟、評估和醫(yī)療文件記錄一致。愛爾蘭的出院計劃指南中對護士角色的定義為：收集、評估病人信息，與照護者、初級保健團隊建立聯(lián)系，與多學(xué)科小組成員協(xié)商，制定并實施出院計劃，以滿足病人的延續(xù)護理需求[8]。

3 護士主導(dǎo)出院計劃的資質(zhì)要求

美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）指出，選擇實施出院計劃的護士時需要考慮以下內(nèi)容：①具備制定和實施出院計劃的必要知識和技能；②具備實施出院計劃的經(jīng)驗；③充分了解病人出院時的功能狀態(tài)及社會狀態(tài)；④熟悉社區(qū)資源等[9]。CMS 強調(diào)：護士在出院計劃中扮演關(guān)鍵角色，出院計劃只能由接受過相關(guān)培訓(xùn)的高級護士實施[9]。美國護士協(xié)會對高級實踐護士（advance practice nurse，APN）的要求為：①研究生學(xué)歷；②全面的健康評估能力；③發(fā)現(xiàn)和處理現(xiàn)存或潛在健康問題的能力；④良好的人際關(guān)系能力[10]。英國國家醫(yī)療體系（National Health Service）發(fā)布的指南對高級實踐者的能力要求為：①能夠領(lǐng)導(dǎo)團隊，并與團隊成員進行有效溝通；②在對病人進行全面評估的基礎(chǔ)上，制定并實施計劃；③了解臨床情況和干預(yù)措施，能夠?qū)Σ∪诉m時出院做出判斷[11]。目前，國內(nèi)尚無對實施出院計劃護士資質(zhì)和能力的統(tǒng)一要求[12]，根據(jù)以往的文獻來看，主要傾向于高職稱或高年資護士，如副主任護師、主管護師等，每個級別有不同的分工[13-14]。

4 以護士為主導(dǎo)的出院計劃步驟及內(nèi)容

延續(xù)或過渡護理相關(guān)指南指出，出院計劃包括4 個階段[9,15]：①出院計劃目標人群篩選及需求評估；②護患合作，制定個性化出院計劃；③院內(nèi)出院計劃實施；④院外出院計劃延續(xù)。

4.1 出院計劃目標人群篩選及需求評估

4.1.1 目標人群及篩查時間 出院計劃的主要目標人群包括病人及其照護者，篩查提倡在入院早期開始，旨在盡早識別二者的健康需求，保證出院計劃的動態(tài)調(diào)整，減少和避免病程各階段的延誤[11]。據(jù)報道，出院計劃目標人群篩查一般在入院后24～48 h 啟動[16-17]，如英國要求入院24 h 內(nèi)開始篩選[11]，國內(nèi)一般在入院48 h 內(nèi) 開 始[16,18]。

4.1.2 篩查評估內(nèi)容 目標人群的初篩建議圍繞社會狀態(tài)（如病人的年齡、住院費用的承擔(dān)方式、住院次數(shù)）、合并癥、認知功能、社會支持、出院后照護需求及照護者能力、醫(yī)療服務(wù)的可及性等方面進行[19-20]，以期對出院計劃需求程度和重點做出初步預(yù)測和判斷。目標人群確定后，建議圍繞以下方面持續(xù)評估[9,21]：①病人自我護理能力；②照護者照護意愿及其照護能力；③出院后的照護需求；④再入院風(fēng)險；⑤溝通需求；⑥出院后醫(yī)療資源的可及性等。

4.1.3 篩查評估工具 對于出院計劃目標人群的篩查和評估目前尚無統(tǒng)一工具，可能與該項工作的實施缺乏普及性和規(guī)范性要求有關(guān)。英國的出院計劃指南[11]中提到了LACE 指數(shù)評分(LACE Index Scoring，L指length of stay，即住院天數(shù)；A指acuity of admission，即急診入院；C指comorbidities，即合并癥；E指emergency department visits，即急診就診次數(shù))和Blaylock 風(fēng)險評估篩查(Blaylock Risk Assessment Screen，BRASS)，用于預(yù)測病人的再入院風(fēng)險。其中BRASS 被推薦用于病人住院時間延長風(fēng)險的評估，對于合理規(guī)劃出院時間、減少或預(yù)防出院后相關(guān)問題具有積極意義[22]。潘依琳等[23]研究顯示，漢化版BRASS 評分與病人住院時長及其后續(xù)照護需求呈正相關(guān)。另外，也有學(xué)者制定出院準備服務(wù)病患需求等級評估量表[24]，從疾病、心理、家庭、經(jīng)濟、法律、環(huán)境以及其他問題7 個方面進行病人需求評估。

4.2 護患合作，制定個性化出院計劃

4.2.1 鼓勵參與積極性的相關(guān)舉措 美國和加拿大的相關(guān)指南[9,15]要求在整個出院計劃過程中應(yīng)為病人提供鼓勵和表達自己的生理、心理、社會需求的機會；與病人和照護者進行面對面對話，鼓勵其參與出院計劃的制定并確保其對討論信息的理解；為病人及照護者提供個性化出院計劃的紙質(zhì)版，內(nèi)容應(yīng)易于閱讀，便于執(zhí)行。如杜娟等[25]在為創(chuàng)傷性顱腦損傷病人制定出院計劃時，會按病人及照護者的需求結(jié)合病人病情向其發(fā)放創(chuàng)傷性顱腦損傷圖片式健康指導(dǎo)資料，圖片內(nèi)容包括疾病知識、康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、急救知識等。

4.2.2 個性化出院計劃的內(nèi)容 出院計劃內(nèi)容的制定應(yīng)基于護理需求的全面評估，并貫穿于住院全過程和出院后一定時期內(nèi)[26]。出院后2～6 個月病人病情及身心狀態(tài)尚不穩(wěn)定[27]，大部分出院計劃會追蹤病人或照護者至出院后3～6個月，也有少部分追蹤至12～24個月[4]，具體取決于病情嚴重程度和研究目的。出院計劃的內(nèi)容主要涉及出院時間、出院后治療和護理方法、用藥和健康指導(dǎo)、社會支持方法、出院后醫(yī)療資源的獲取途徑和方式、照護者的照護能力提升、支持和減負方法等方面[9,15]。

4.3 院內(nèi)出院計劃的實施 主要指出院前1～3 d 或出院當天[28-29]實施的出院計劃，主導(dǎo)出院計劃的護士需根據(jù)病人病情、文化程度和理解能力適時進行指導(dǎo)，回授法的實施有助于提高病人接收信息的有效性。Lees[30]研究顯示，在病人出院48 h 前使用出院清單核查表可提高出院計劃效率。王紅麗等[13]研究顯示，出院前2 d 主導(dǎo)出院計劃的護士對病人自護行為技能進行強化培訓(xùn)并講解重點、難點、疑點，出院前1 d 整理出院計劃檔案。院內(nèi)出院計劃包括服藥指導(dǎo)、運動處方、照護者培訓(xùn)、出院計劃實施人員聯(lián)絡(luò)方式等方面的內(nèi)容[3,15]。

4.3.1 出院帶藥服用指導(dǎo) 主要針對錯服、漏服、多服或用藥不規(guī)律等問題進行用藥指導(dǎo)[15,31]。①核對藥物，制定藥物服用清單，轉(zhuǎn)交于病人、照護者或轉(zhuǎn)介護理服務(wù)提供者；②使用通俗易懂的語言解釋藥物清單，說明與入院時相比增加、減少、停用了哪些藥物，提示病人遵醫(yī)囑服藥；③提供有關(guān)藥物服用的關(guān)鍵信息，包括用途、劑量、濃度、時間、用法，按時、按量服藥的重要性，及其配伍禁忌、儲存、替代藥物、特殊藥物用藥監(jiān)測等。

4.3.2 開具運動處方 研究顯示，近48%的病人出院后不知何時恢復(fù)日常活動[15]。護士需結(jié)合個體差異細致列出日?；顒踊謴?fù)的時間、活動的強度、范圍以及對疾病的影響等。

4.3.3 提供照護者培訓(xùn) ①教會照護者如何識別病情惡化；②發(fā)生突發(fā)情況，何時、何地、如何及向誰尋求幫助；③教會其轉(zhuǎn)移病人或防摔倒的方法、壓瘡預(yù)防以及特殊醫(yī)療設(shè)備的使用方法等；④說明復(fù)診或檢查預(yù)約的日期、地點和目的等[15]。

4.3.4 提供出院計劃實施人員聯(lián)絡(luò)方式 為保證出院計劃的有效實施和延續(xù)性，出院計劃主導(dǎo)護士應(yīng)在出院前向病人及照護者提供實施出院計劃的醫(yī)護人員的姓名、職位和聯(lián)系方式等，必要時建立和應(yīng)用出院后隨訪系統(tǒng)或平臺。如王志霞等[32]為長期臥床病人制定出院計劃時，借助微信平臺推送健康教育操作視頻并在線答疑解惑。另外，針對隨著出院時間的延長，照護者照護能力下降、照護負擔(dān)增重的現(xiàn)象，建議提供照護培訓(xùn)和照護能力提升的相關(guān)組織或部門的聯(lián)系方式，便于必要時求助[27]。

4.4 院外出院計劃的延續(xù)

4.4.1 電話隨訪 電話隨訪可以加強健康教育，緩解病人及照護者的焦慮情緒。有研究建議護士在病人出院后24～72 h 進行電話隨訪[15]。Duffy 等[33]基于品質(zhì)關(guān)懷模式理論框架制定了標準電話隨訪手稿，并通過隨機對照試驗證明其對健康促進的積極影響[33]。該手稿隨訪用時15～25 min，主要涉及病人癥狀、運動和飲食情況的比較、疾病相關(guān)知識回顧以及病人問題解答等方面。夏麗莉等[34]運用Duffy 隨訪手稿對實施出院計劃的心力衰竭病人進行電話隨訪。研究結(jié)果顯示，通過與病人溝通可以追蹤病情，借助護士的關(guān)心與督促，可以幫助病人提高計劃實施的依從性和自信心。

4.4.2 家庭訪視 美國醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)要求在病人出院后7～14 d 與病情中/高度復(fù)雜者進行面對面溝通[35]，并延續(xù)至出院后6 個月[36]，隨訪時間間隔根據(jù)病情嚴重程度或相關(guān)參數(shù)指標決定。秦慶祝[37]根據(jù)LACE 指數(shù)評分安排隨訪時間、次數(shù)與內(nèi)容。訪視內(nèi)容包括：風(fēng)險認知、生活行為、照護能力、用藥依從性、照護者角色需求等。具體評價指標包括：①臨床結(jié)局、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量；②對醫(yī)療資源的使用，如急癥訪問次數(shù)、平均住院日、再入院率等；③對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度；④病人的醫(yī)療費用；⑤照顧者的壓力及負擔(dān)等[38]。通過閱讀文獻發(fā)現(xiàn)，研究者的隨訪大多在特定的時間，并未根據(jù)病人疾病嚴重程度進行個性化面訪。鄭利仙等[39]對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人實施出院計劃，病人出院第1 周進行1 次家庭訪視，以后每2 個月家庭訪視1 次。陸筱釩等[40]對永久性膀胱造瘺高齡病人進行面訪的時間分別為出院后第1 個月、第3 個月、第6個月。

5 出院計劃護理質(zhì)量評價

準確、有效的質(zhì)量評價體系能夠更好地保證護理服務(wù)項目的順利開展與實施[41]。研究指出，出院計劃的護理質(zhì)量評價應(yīng)從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)局3 個維度進行[42]。結(jié)構(gòu)評價是指對護理資源的靜態(tài)配置與效率進行評價，涉及護士的學(xué)歷、技術(shù)、工作制度與質(zhì)量監(jiān)控活動等；過程評價是指對出院計劃過程實施情況的評價，包括院內(nèi)準備、院內(nèi)-院外銜接和院外延續(xù)3 個層面，用于反映護理工作運行的質(zhì)量和效率；結(jié)果評價是指對實施出院計劃所達目標的評價，評價指標包括住院天數(shù)，再入院率、病死率，生活質(zhì)量、滿意度、社會效益等[41,43]。目前，國內(nèi)相關(guān)研究主要集中在結(jié)局評價，缺乏對結(jié)構(gòu)評價和過程評價的關(guān)注。孫紅俠等[44]關(guān)于出院計劃在青年急性心肌梗死病人危險因素干預(yù)效果的研究中，主要用到的評價指標為急性心肌梗死病人危險因素的控制情況及其達標率、12 個月急性心臟事件的發(fā)生率以及相關(guān)護理措施的依從性等。胡永瓊等[16]在對慢性心力衰竭病人出院計劃實施效果的評價中，核心指標主要涉及自我護理能力、生活質(zhì)量以及對延續(xù)護理服務(wù)的滿意度等。

6 小結(jié)

通過查閱國內(nèi)外文獻及相關(guān)指南，梳理了出院計劃實施中護士的角色和資質(zhì)要求，歸納了護士主導(dǎo)出院計劃的步驟、內(nèi)容、評價及應(yīng)用，對臨床護士及管理人員理解出院計劃內(nèi)涵、把控出院計劃實施路徑和方向具有積極意義。研究發(fā)現(xiàn)，英國、美國護士主導(dǎo)出院計劃的實施相對規(guī)范，并有實踐指南作為依據(jù)；國內(nèi)相關(guān)工作自主性較大，尚沒有統(tǒng)一要求。建議：①進一步明確出院計劃主導(dǎo)護士應(yīng)具備的能力和資質(zhì)要求，保證服務(wù)效率和質(zhì)量；②落實出院計劃實施重點人群的早期篩查和遠期規(guī)劃，保證出院計劃的有的放矢和系統(tǒng)性；③加強對出院計劃過程性評價的關(guān)注，保證出院計劃實施的實效性。