國(guó)外麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)范圍和繼續(xù)教育發(fā)展現(xiàn)狀

趙秀芳，康 榮

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院

高級(jí)?？谱o(hù)理人才短缺是一個(gè)全球性的公共醫(yī)療衛(wèi)生難題，在發(fā)展中國(guó)家這一情況尤為明顯[1]。培養(yǎng)具有系統(tǒng)化專業(yè)知識(shí)和良好職業(yè)素養(yǎng)的專科護(hù)理人才是護(hù)理走向?qū)I(yè)化和現(xiàn)代化的必然要求[2-4]。國(guó)外麻醉護(hù)理經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展，在執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)范圍和繼續(xù)教育方面已形成完整而全面的體系[5-8],充分了解國(guó)外麻醉護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)況，借鑒其發(fā)展經(jīng)驗(yàn)十分必要[4]。本研究檢索2010 年1 月1 日—2020 年1 月1 日發(fā)表的與麻醉護(hù)理內(nèi)容相關(guān)的文獻(xiàn)，綜述國(guó)外麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)范圍和繼續(xù)教育3 個(gè)方面發(fā)展現(xiàn)狀，以期為我國(guó)麻醉專科護(hù)理政策的制定提供理論依據(jù)。

1 麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

1.1 國(guó)際麻醉護(hù)士聯(lián)盟（International Federation of Nurse Anesthetists，IFNA）對(duì)麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求 IFNA 作為國(guó)際護(hù)士理事會(huì)（International Council of Nurses,ICN）的重要成員，其主要職能是根據(jù)各國(guó)麻醉護(hù)理事業(yè)發(fā)展不平衡的現(xiàn)況，綜合考慮各國(guó)麻醉護(hù)理的具體情況，為全球麻醉護(hù)理工作者制定教育、實(shí)踐和道德準(zhǔn)則大綱[5-6]。IFNA 要求從事麻醉護(hù)理的護(hù)理工作者至少要在本國(guó)認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院校內(nèi)完成36 個(gè)月的基礎(chǔ)護(hù)理理論知識(shí)學(xué)習(xí)和為期1 年的臨床護(hù)理實(shí)踐操作，在熟練掌握麻醉基礎(chǔ)理論知識(shí)、麻醉基礎(chǔ)藥理知識(shí)、麻醉基礎(chǔ)設(shè)備學(xué)知識(shí)、呼吸氣道管理技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)等緊急生命支持技術(shù)后方可從事臨床麻醉護(hù)理工作[9-10]。

1.2 美國(guó)麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)（American Association of Nurse Anesthetists,AANA）對(duì)麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求 AANA 為美國(guó)麻醉護(hù)理提供理論指導(dǎo)和技術(shù)規(guī)范，有專門的麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度和配套的麻醉護(hù)理教育體系。麻醉護(hù)理教育主要采取學(xué)位教育，要求注冊(cè)麻醉護(hù)士（certified registered nurse anesthetists,CRNAs）具有碩士或博士學(xué)位，除學(xué)習(xí)常規(guī)的麻醉護(hù)理基礎(chǔ)理論知識(shí)和操作技能外，還要有為期1 年的重癥監(jiān)護(hù)科室的臨床實(shí)習(xí)或工作經(jīng)歷，之后通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一的認(rèn)證考試方可從事臨床麻醉護(hù)理工作[11]。

1.3 歐洲?？谱o(hù)士組織（European Specialized Nurses Organization，ESNO）對(duì)麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求 ESNO 要求麻醉?？谱o(hù)理人員要有較強(qiáng)的專業(yè)水平和學(xué)術(shù)能力，能從專業(yè)角度對(duì)復(fù)雜的臨床麻醉問(wèn)題做出合理決策，要求麻醉護(hù)理研究生在修夠90～120 個(gè)歐洲學(xué)分轉(zhuǎn)換系統(tǒng)（European Credit Transfer System，ECTs）學(xué)分的基礎(chǔ)上，通過(guò)相關(guān)考核，合格后方可從事臨床麻醉護(hù)理工作[12]。

2 麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍

2.1 IFNA 對(duì)麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定 IFNA 綜合考慮各國(guó)具體情況后，將麻醉護(hù)理人員執(zhí)業(yè)范圍劃分為以下幾個(gè)部分：①對(duì)于常見(jiàn)的、簡(jiǎn)單的臨床病例，麻醉護(hù)士可在麻醉醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)下獨(dú)立完成對(duì)手術(shù)病人的麻醉護(hù)理操作；對(duì)于復(fù)雜的、疑難的臨床病例，麻醉護(hù)士可協(xié)助麻醉醫(yī)生共同完成臨床麻醉護(hù)理操作。②麻醉護(hù)士要和手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等與病人圍術(shù)期相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員密切合作，確保病人安全、平穩(wěn)地渡過(guò)圍術(shù)期。③麻醉護(hù)士要與病人圍術(shù)期相關(guān)的人員做好協(xié)調(diào)和溝通工作，做好物品供應(yīng)、感染控制、藥品登記等一系列與病人手術(shù)、麻醉相關(guān)工作的準(zhǔn)備工作，為手術(shù)和麻醉的順利開(kāi)展提供充足的后勤保障。④麻醉護(hù)士要有系統(tǒng)、全面的護(hù)理、麻醉和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，并在工作中不斷學(xué)習(xí)，提升自身專業(yè)素養(yǎng)，確保順利完成對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和繼續(xù)教育工作者的臨床帶教工作[13]。

2.2 AANA 對(duì)麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定 AANA 規(guī)定CRNAs 擁有高度自主權(quán)，不僅負(fù)責(zé)病人的麻醉和護(hù)理，還為病人提供術(shù)后疼痛和康復(fù)保健方面的服務(wù)[14-16]。麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍：①麻醉前準(zhǔn)備。全面系統(tǒng)地評(píng)估病人的病史，根據(jù)其健康狀況、手術(shù)類型制定詳細(xì)的鎮(zhèn)痛、麻醉計(jì)劃，開(kāi)出所需的麻醉藥和術(shù)前藥。②麻醉中處置。根據(jù)病人的手術(shù)類別和病情，選擇并實(shí)施相應(yīng)的麻醉方式和鎮(zhèn)痛級(jí)別，管理術(shù)中麻醉藥品，做好生命體征監(jiān)測(cè)，保持術(shù)中液路通暢，確保病人在安全、無(wú)痛、穩(wěn)定的情況下接受手術(shù)治療。③麻醉后處置。促進(jìn)手術(shù)后病人平穩(wěn)、順利蘇醒，管理麻醉后藥品的使用，評(píng)估并及時(shí)處置病人的術(shù)后疼痛、煩躁、譫妄等問(wèn)題。④疼痛管理。提供急性疼痛、慢性疼痛和介入性操作引起的疼痛的解決方案，強(qiáng)調(diào)以病人為中心的整體護(hù)理，加速病人蘇醒、康復(fù)。⑤其他服務(wù)。具有毒麻藥品的處方權(quán)，為重癥監(jiān)護(hù)室、急診科等科室中的危重病人提供氣道管理服務(wù)，為有需求的病人提供咨詢、健康教育服務(wù)，為姑息治療病人提供鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜服務(wù)等[17-18]。

2.3 ESNO 對(duì)麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定 歐盟各國(guó)因麻醉護(hù)理教育體系和高級(jí)麻醉?？谱o(hù)理人才認(rèn)證機(jī)制不同，對(duì)高級(jí)麻醉專科護(hù)理人員工作要求也不盡相同。但各國(guó)基本上都以IFNA 制定的IFNA 最終的標(biāo)準(zhǔn)2016 為框架制定符合本國(guó)國(guó)情的操作規(guī)范。所以，麻醉護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍與國(guó)際麻醉護(hù)士聯(lián)盟中對(duì)麻醉護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍的要求大致相同[19-20]。

3 麻醉護(hù)士繼續(xù)教育

3.1 IFNA 對(duì)麻醉護(hù)士繼續(xù)教育的規(guī)范 IFNA 綜合考慮各國(guó)麻醉護(hù)理教育的發(fā)展情況，于2014 年5 月制定了18～24 個(gè)月的麻醉護(hù)理工作者（非學(xué)位）教育培養(yǎng)計(jì)劃，旨在幫助學(xué)員培訓(xùn)后達(dá)到麻醉護(hù)士培養(yǎng)教育標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)麻醉護(hù)理研究生的培養(yǎng)要求[21-22]。該計(jì)劃要求所有參加培訓(xùn)的學(xué)員至少完成36 個(gè)月的基礎(chǔ)麻醉護(hù)理理論學(xué)習(xí)和為期1 年的臨床實(shí)踐操作學(xué)習(xí)。在理論培訓(xùn)階段，IFNA 建議設(shè)置的課程內(nèi)容：①基礎(chǔ)人文知識(shí)。包括麻醉護(hù)理發(fā)展史及其未來(lái)可能的發(fā)展趨勢(shì)、國(guó)際或各國(guó)與麻醉護(hù)理相關(guān)的協(xié)會(huì)或理事會(huì)、各國(guó)麻醉護(hù)理的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)業(yè)范圍、與麻醉或麻醉護(hù)理相關(guān)的政策文件和法律規(guī)范、麻醉或麻醉護(hù)理工作中涉及的知情同意或倫理問(wèn)題等，旨在培養(yǎng)麻醉護(hù)理工作者對(duì)麻醉護(hù)理的整體認(rèn)知、明確其自身的專業(yè)定位和所承擔(dān)的社會(huì)角色。②基礎(chǔ)麻醉護(hù)理專業(yè)知識(shí)。包括麻醉機(jī)和麻醉監(jiān)護(hù)儀器相關(guān)知識(shí)、呼吸氣道解剖和氣道管理相關(guān)知識(shí)、機(jī)體血液組成和電解質(zhì)平衡相關(guān)知識(shí)、麻醉過(guò)程中預(yù)防和控制感染相關(guān)知識(shí)，麻醉術(shù)前評(píng)估和健康教育相關(guān)知識(shí)等，旨在幫助學(xué)員更好地掌握麻醉護(hù)理的操作流程，為病人提供有效的麻醉。③基礎(chǔ)麻醉生理學(xué)和藥理學(xué)相關(guān)知識(shí)。包括神經(jīng)系統(tǒng)解剖和生理相關(guān)知識(shí)、麻醉藥理學(xué)相關(guān)知識(shí)、疼痛產(chǎn)生原理及疼痛緩解方法相關(guān)知識(shí)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相關(guān)知識(shí)等，旨在幫助學(xué)員了解麻醉藥物對(duì)機(jī)體生理功能產(chǎn)生的影響，將無(wú)機(jī)藥物知識(shí)與麻醉學(xué)知識(shí)相結(jié)合，指導(dǎo)麻醉護(hù)理工作者臨床用藥。在臨床實(shí)習(xí)階段，要求學(xué)員通過(guò)臨床實(shí)習(xí)達(dá)到以下目標(biāo)：①了解麻醉對(duì)機(jī)體心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等的影響，維持病人麻醉過(guò)程中機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；②在術(shù)前全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，學(xué)會(huì)根據(jù)病人的病變部位、病情嚴(yán)重程度選擇合適的麻醉方式；與病人家屬和圍術(shù)期管理人員密切配合，確保病人手術(shù)和麻醉過(guò)程安全平穩(wěn)；③學(xué)會(huì)將麻醉學(xué)知識(shí)與其他臨床科室的疾病知識(shí)相結(jié)合，對(duì)麻醉群體進(jìn)行歸類，學(xué)會(huì)處理病情危重或有特殊要求的病人（如兒科病人、老年病人）相關(guān)情況，幫助學(xué)員更好地走向臨床，獨(dú)立完成復(fù)雜疑難病人的麻醉[21-23]。

3.2 AANA 對(duì)麻醉護(hù)士繼續(xù)教育的規(guī)范 CRNAs第18 版（2019 年）中強(qiáng)調(diào)，隨著麻醉醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和麻醉實(shí)踐的日益復(fù)雜，麻醉護(hù)理從業(yè)者必須不斷更新自身專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐技能和對(duì)麻醉醫(yī)學(xué)的理解才能更好地適應(yīng)麻醉醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展[24-26]。AANA 將麻醉護(hù)理工作者的職業(yè)生涯分為兩個(gè)階段：在校期間的基礎(chǔ)麻醉護(hù)理教育階段和工作后持續(xù)終身的繼續(xù)教育階段。為了保證麻醉護(hù)士在職教育的學(xué)習(xí)質(zhì)量，2016 年8 月1 日，美國(guó)全國(guó)麻醉護(hù)士認(rèn)證和再認(rèn)證委員會(huì)（National Board of Certification & Recertification for Nurse Anesthetists，NBCRNA）開(kāi)始實(shí)施持續(xù)專業(yè)認(rèn)證（continued professional certification，CPC）計(jì)劃，該計(jì)劃為期8 年，由兩部分組成：即事先批準(zhǔn)教育活動(dòng)和非事先批準(zhǔn)教育活動(dòng)。要求學(xué)員在學(xué)習(xí)結(jié)束后完成60 個(gè)甲級(jí)學(xué)分和40 個(gè)乙級(jí)學(xué)分[27-28]。甲級(jí)學(xué)分認(rèn)證的教育項(xiàng)目：①美國(guó)國(guó)家疾病預(yù)防中心認(rèn)可的與麻醉護(hù)理相關(guān)的教育方式，包括在線課程、學(xué)術(shù)會(huì)議和專業(yè)研討會(huì)等；②權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證的麻醉護(hù)理評(píng)估方式，包括書(shū)面測(cè)試、自我演示和網(wǎng)絡(luò)測(cè)評(píng)等；③臨床或模擬測(cè)試中獲得的專業(yè)技能認(rèn)證，如美國(guó)麻醉護(hù)理學(xué)會(huì)的繼續(xù)教育認(rèn)證；④美國(guó)護(hù)士資格認(rèn)證中心與麻醉護(hù)理相關(guān)的教育活動(dòng)。乙級(jí)學(xué)分認(rèn)證教育項(xiàng)目：①參加與麻醉護(hù)理相關(guān)的學(xué)術(shù)活動(dòng)或?qū)W術(shù)會(huì)議的學(xué)分；②麻醉護(hù)理臨床帶教或高校教學(xué)實(shí)踐中所獲得的學(xué)分；③履行麻醉護(hù)理行政職責(zé)或與麻醉護(hù)理相關(guān)服務(wù)中所獲得的學(xué)分。與基礎(chǔ)麻醉護(hù)理教育相比，繼續(xù)教育注重對(duì)麻醉護(hù)理工作者批判性思維的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)將所學(xué)知識(shí)與臨床病例深度結(jié)合，尤其注重復(fù)雜疑難病例的處理。AANA 繼續(xù)教育的開(kāi)展為麻醉護(hù)理工作者終生學(xué)習(xí)提供了一套可靠的標(biāo)準(zhǔn)，為維持麻醉護(hù)理從業(yè)者自身的專業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力提供有效的保證[28-30]。

3.3 ESNO 對(duì)麻醉護(hù)士繼續(xù)教育的規(guī)范 歐盟地區(qū)麻醉護(hù)士的培養(yǎng)實(shí)行歐洲學(xué)分轉(zhuǎn)移和累積系統(tǒng)（European credit transfer and accumulation system，ECTS)，也稱歐洲學(xué)分互認(rèn)體系[31]。ECTS 是促進(jìn)整個(gè)歐盟地區(qū)和其他與歐盟有合作的國(guó)家高等教育交流的信用體系，是用學(xué)分的方式測(cè)評(píng)學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)成果和學(xué)習(xí)量的方法，獲得ECTS 學(xué)分并成功畢業(yè)的麻醉護(hù)理專業(yè)學(xué)生可以在歐盟地區(qū)任意一所醫(yī)院的麻醉科工作，極大地促進(jìn)了整個(gè)歐盟地區(qū)麻醉護(hù)理工作者的流動(dòng)和各國(guó)麻醉護(hù)理的學(xué)術(shù)交流和經(jīng)驗(yàn)分享。歐盟對(duì)碩士學(xué)位的要求是90～120 個(gè)ECTS 學(xué)分，2020 年—2021 年全日制麻醉護(hù)理研究生每年要完成至少60 個(gè)ECTS學(xué)分，即1 500～1 800 h 的工作量才能達(dá)到畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[31]。為使畢業(yè)后的麻醉護(hù)理工作者能更好地接受新的麻醉護(hù)理技能和理念，ESNO 為歐洲地區(qū)的麻醉護(hù)士制定了一套繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)主要注重對(duì)在職麻醉護(hù)士以下兩個(gè)方面技能的培養(yǎng)：①系統(tǒng)化麻醉護(hù)理思維的培養(yǎng)涉及麻醉護(hù)理的教育、管理、實(shí)踐和科研等各個(gè)方面，每個(gè)方面的內(nèi)容都遠(yuǎn)超學(xué)習(xí)者在校期間接受的麻醉護(hù)理基礎(chǔ)教育范圍，強(qiáng)化主要的概念和技能，使學(xué)習(xí)者能夠?qū)⒆陨硭鶎W(xué)的知識(shí)和技能與臨床緊密結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)處理臨床簡(jiǎn)單病例到復(fù)雜病例的質(zhì)的跨越；②緊急生命支持技能的培養(yǎng)包括對(duì)緊急生命支持技術(shù)知識(shí)和實(shí)踐技能的培養(yǎng)。內(nèi)容包括歐洲心臟協(xié)會(huì)的高級(jí)生命支持技術(shù)、兒科高級(jí)生命支持技術(shù)和其他威脅生命的支持技術(shù)[19,32]。該教育標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)是通過(guò)繼續(xù)教育提高在職麻醉護(hù)理工作者的專業(yè)水平，從而保障整個(gè)歐洲地區(qū)麻醉醫(yī)療環(huán)境的安全、高效。

4 小結(jié)

麻醉護(hù)理領(lǐng)域的概念、技術(shù)多來(lái)源于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，這些國(guó)家醫(yī)學(xué)院校對(duì)麻醉護(hù)士的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)麻醉護(hù)士的招聘要求，一定程度上引領(lǐng)著未來(lái)麻醉護(hù)理的發(fā)展方向。本研究從麻醉護(hù)理的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)范圍和繼續(xù)教育3 個(gè)方面介紹了國(guó)外麻醉護(hù)理的現(xiàn)況，其中對(duì)我國(guó)可參考之處有：①設(shè)定麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，包括明確學(xué)歷要求，設(shè)立與麻醉護(hù)理相關(guān)的理論考試和操作考試、規(guī)范麻醉護(hù)理人員在急診、ICU等科室的學(xué)習(xí)規(guī)范，確保為臨床輸送合格的麻醉護(hù)理人才；②明確麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，包括手術(shù)間工作內(nèi)容、麻醉疼痛門診服務(wù)范圍、病人疼痛緩解方法及麻醉術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等，規(guī)定麻醉護(hù)士的社會(huì)角色和執(zhí)業(yè)范圍；③規(guī)范麻醉護(hù)士繼續(xù)教育，包括強(qiáng)化所學(xué)的知識(shí)和概念、學(xué)習(xí)新的麻醉技能和理念，鍛煉領(lǐng)導(dǎo)和溝通能力等等，為麻醉護(hù)士的終身學(xué)習(xí)提供方便、可行的學(xué)習(xí)通道。