阮詩瑋教授醫(yī)話三則

許澤煌，周楚，阮詩瑋

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州）

0 引言

祖國醫(yī)學是中華上下五千年歷史的文化瑰寶，察色按脈、辨證論治、筆墨下常、藥到病除。根據(jù)醫(yī)療實踐經(jīng)驗總結而形成的理論內(nèi)涵，以口傳心授筆錄的方式通過一代又一代不斷的完善得以繼承發(fā)展。阮詩瑋結合古代醫(yī)學典籍知識發(fā)揚林上卿等的學術理論，在不斷的臨床實踐中形成自己獨特的診療思維，其處方用藥量衡得度，直折病機，往往效如浮鼓。

1 當歸芍藥水腫消

案一：張某，女，69歲，福州人，2020年4月25日診，自訴發(fā)現(xiàn)蛋白尿10余年，曾予中西醫(yī)治療后蛋白轉陰，5天前因下肢水腫體檢發(fā)現(xiàn)腎損傷檢查異常，遂來就診。辰下：雙下肢浮腫，乏力，腰部酸軟，納可，嗜睡，尿頻尿急，時有失禁，夜尿3次，舌暗苔白偏干，脈左弦右沉細。輔助檢查：NAGI 17.8 mg/dL，A-微球蛋白2.22 mg/dL，微白蛋白27.2 mg/dL。中醫(yī)診斷：水腫病-脾腎氣虛血瘀證。方予當歸芍藥散合膏淋湯加減，藥用：當歸 10 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，川芎 6 g，茯苓15 g，白術6 g，車前子15 g（包煎），淮山30 g，太子參15 g，生地15 g，芡實15 g，龍骨 20 g，牡蠣 20 g，甘草 3 g。共28劑，日1劑。2020年7月11日復診，藥后浮腫較前消退，已無明顯尿頻尿急，腰部及下肢仍酸軟不適，口干苦，大便時硬。處以原方加滑石、西瓜翠衣，續(xù)服。復查：NAGI 14.8 mg/dL，Ai-微球蛋白1.45 mg/ dL。

按語：病家以雙下肢浮腫5 d為主訴，故診斷為水腫病。患者年近七十，沖任脈虛、地道艱澀、血氣不利、化水泛溢下肢，故見肢體水腫；脾氣不足、怠惰乏力，少陰不足、脈微欲寐、氣虛失提、膀胱失約、故尿頻尿急，甚則失禁，腎府羸弱，故下身酸軟。結合舌脈，病性屬本虛標實，病在肝脾腎，位及血分。臨證當血水同治，脾腎同調(diào)，處以當歸芍藥散補血活血，健脾利濕，使血潤道通，水氣不生，膏淋湯補益脾腎，以提氣陷。方中當歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血，太子參益氣合白芍、生地養(yǎng)陰以補血耗，茯苓、白術健脾利濕，以車前代澤瀉多添通淋之功，淮山、芡實補益脾腎，龍骨、牡蠣收澀下元，甘草和藥。全方共奏活血養(yǎng)血消腫，健脾益腎通淋之功，使血行常道，腫形自消，元氣提領，淋意自除。復診時值暑季，考慮暑邪內(nèi)犯，耗氣傷津，困厄肢體，故入滑石成六一散以消暑祛濕，西瓜翠衣清熱養(yǎng)津。

2 苓桂術甘心悸療

悸字首見于《素問》：“邪害心火。民病身熱煩心躁悸”和《靈樞》中的癲狂?。骸鞍d疾始作，而引口啼呼喘悸者”，闡述了其病位在心，并與痰疾相關。至東漢《傷寒論》更有：“少陰病，或悸，四逆散主之”“心中悸而煩者，小建中湯主之”“或心下悸，小柴胡湯主之”“發(fā)汗過多，心下悸，桂枝甘草湯主之”“傷寒，厥而心下悸者，當服茯苓甘草湯”“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”等，突出病機和治法，或陽郁解于少陽，或虛勞和于營衛(wèi)，或汗傷通于心陽，或水氣利于小便。而苓桂術甘湯亦仲圣名方，主治傷寒誤治后之水氣上沖證，或心下留飲證。阮師認為，南方位火地而處濕域，濕氣受蒸而上漫，今人作息不規(guī)、醇醴不節(jié)、飲食無常，同氣相求之下，內(nèi)外交感則致脾胃失和聚濕成飲[2]。而飲邪在肺，多干衛(wèi)犯表，以外感咳喘為主；飲邪在心，多蒙閉心竅犯及神明，以神識昏亂為主。故悸之為病若非火臟虧虛則多為痰飲水邪筑于心下，蓋神明火臟以陽氣下潛貫通心腎為要，心下痰飲水邪涌盛常上乘陽位，逼凌心火致其不能下達而上浮，故動而不安發(fā)為悸。因此，阮師臨證但見該病，辨機論證后常以苓桂術甘湯加味治之，每使飲消悸平而心安。

案二：楊某，男，57歲，寧德人，2019年12月14日診，自訴心悸不寧，夜寐不安反復發(fā)作有兩月余，曾于當?shù)刈≡褐委?，查心電圖提示心律不齊：頻發(fā)房性早搏，cTnI：0.495 ng/mL。因考慮異常起搏點較多，射頻消融術治療效果欠佳，故予抗凝穩(wěn)斑、營養(yǎng)心肌等處理后未有好轉，遂求中醫(yī)治療，因既往慢性腎臟病皆于阮師處治療，故此次亦來求診。辰下：心悸不安、無胸悶痛、入睡困難或寐后易醒。神疲、納可、大便較溏1~2次/d，小便調(diào)、舌淡紅苔黃厚、脈弦滑。輔助檢查：BUN 13.20 μmol/L，Cr 361.2 μmol/L，UA 408.7 μmol/L，胱抑素C 3.16 ng/L。中醫(yī)診斷：心悸、中陽不足、飲停心下證。方予苓桂術甘湯合半夏秫米湯加減，藥用：茯苓15 g、桂枝6 g、白術 10 g、甘草 3 g、六月雪 15 g、酒大黃 6 g、甘松 10 g、苦參15 g、半夏 6 g、薏苡仁 20 g、丹參 15 g、黃芪 15 g、黨參 15 g。共28劑，日1劑。2020年1月18日復診，藥后心悸減輕、發(fā)作減少、夜寐轉安，就診前4日不慎外感、現(xiàn)咽痛、咳嗽咳痰、痰黃、口干、守上方加牛蒡、薄荷、蟬蛻、蘆根，共14劑。復查 cTnI:0.36，BUN 14.26 mmol/L，Cr 296 μmol/L，UA 413.5 μmol/L，胱抑素 C 2.98 ng/L。

按語：患者雖素有慢性腎臟病，但刻下以心悸為主訴，故診心悸病?；颊吣暧馕逖I氣自半，先天已傷，加之邪氣下居伐腎，后天必竭己以應不足，日久脾胃運化失職，水濕自生，加之閩東沿海濕邪交感，濕聚成飲上越凌心，故見心悸，下滲入腸，故見便溏；心悸日久，陽氣浮動，不能交于陰，神雖在位而不安，故見寐差；陽氣晝運于外，夜不能休，日夜受熬，故見神疲。結合舌脈，病性屬虛實夾雜，病位在心、脾、腎。臨證攻補兼施，以苓桂術甘湯化飲寧悸，半夏秫米湯和脾胃而交陰陽。方中茯苓、白術、薏苡仁健脾祛濕化飲，桂枝通陽合半夏平?jīng)_降逆，丹參行血清心除煩以御陽亢夜擾，黃芪合黨參益氣止損，六月雪配酒大黃清熱利濕通腑解毒以克腎邪；再用甘松氣香醒脾以活氣機，又以入心之苦參，燥濕而退上越之水氣，此林老治心悸之藥對。中樞得運，水濕得化，則悸平寐安。二診因外感標實加利咽解表，清熱生津?qū)ΠY處理。

3 全真一氣起神機

全真一氣湯出自《馮氏錦囊秘錄》，“主：一切虛勞重癥”，方以熟地為君下滋腎水，以麥冬、白術為臣，上潤肺金，中健脾土，佐以五味子酸斂止散，附子溫腎壯陽，合牛膝引火歸元，使陰升陽降、水火相濟，再使以人參，駕驅(qū)藥力，補助真元，令緩藥快行。全方相生相繼，一氣化源，養(yǎng)生之本而保全真。阮師認為該方總理肺脾腎三臟，位及天地人，臟臟相扣、濟陰生陽、藥緩勢急、功可扶元固本、挽脫救逆，故臨床常用于心腎兩虛，久病臥床，甚則氣喘難續(xù)，全身水腫者，往往數(shù)劑下而沉疴起[3]。

案三：黃某，女，63歲，福州人，2020年11月7日診，緣于半月余前嚴重氣喘，呼吸困難急診于省立醫(yī)院，查BP210/100 mmHg，予對癥處理后轉入心內(nèi)科治療，入院診斷：（1）急性左心衰竭；（2）高血壓病 3級；（3）肺部感染；（4）2 型糖尿病等，查 BNP：10000+，PCT：2.54 ng/mL，Cr 329 μmol/L，UA 705 μmol/L，BUN 17.4 mmol/L，HGB 95 g/L，腎臟MRI：（1）左腎縮小幾無功能；（2）右腎功能嚴重受損，目前予降壓、降糖、糾酸等對癥治療，因癥狀和理化指標未明顯改善，故特來求診，病人臥床難起未至，故家屬代訴，辰下：全身浮腫、氣喘、呼吸困難、腹脹、偶有惡心嘔吐、腰酸、納寐一般、尿量減少、大便2日未解，舌脈未見。中醫(yī)診斷：水腫、心腎陽虛證。方予全真一氣湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，藥用：太子參 30 g、麥冬 15 g、五味子 6 g、熟地 15 g、牛膝 15 g、白術10 g、附子6 g、茯苓 15 g、車前草 15 g、葶藶子 15 g、大棗 7枚、甘草3 g、蘆根30 g。共14劑，日1劑，水煎服。至2020年11月28日復診，家屬代訴患者藥后患者可下床，現(xiàn)已出院，辰下全身浮腫較前改善，無明顯氣喘、呼吸困難，腰腹皮膚泛紅瘙癢，納寐可，大便難解，舌淡紅苔白膩，未見脈象，以守上方加大黃、地膚子、當歸，續(xù)服14劑。復查Cr 234 μmol/L，UA 582 μmol/L，BUN 12.1 mmol/L。

按語：患者以全身水腫、氣喘為主訴，故診中醫(yī)水腫病?；颊吣昀象w弱、腎本虧虛，因消渴失治，變生他病，腎陽虛衰、主水不能、水溢濫泛、發(fā)為水腫；心陽不足、運血無力、載氣不行致肺氣不降、腎不納氣、故見氣喘、呼吸不利等欲脫之象；水邪彌漫全身、脾胃運化不及、氣機受制、升降失常、故見腹脹、惡心嘔吐；腰為腎府、腎虛必受牽累、故見腰酸、正氣無力、水邪鴟張、遏制關道、故二便不利。病性屬虛實夾雜，本虛為主、病位在腎、凌及心肺、病重勢危。臨證當急補兼攻，以全真一氣湯挽急救逆，葶藶大棗瀉肺湯逐水宣肺。方中太子參益氣，合麥冬、熟地而養(yǎng)心陰潤肺金滋腎水，所謂陰倚陽而生、陽寄陰而化、故入附子少火生氣，恢復氣立，又使明日當空，蒸化水濕，再牛膝收散浮陽統(tǒng)歸其位，繼投以葶藶、蘆根瀉肺消腫開上焦，白術、茯苓健脾樞轉水道以運中焦，車前草滲下而清下焦，輔以五味子瀉中帶斂，大棗逐中帶養(yǎng)，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補肺養(yǎng)心溫腎，平喘逐水開閉之效。使神氣煥發(fā)、生機重燃。二診患者諸癥改善，已脫急危，但仍需鞏固，故守方加當歸養(yǎng)血合地膚子潤燥止癢，大黃通便，以收其功[4]。

4 結語

中醫(yī)藥立足整體觀念診治慢性腎臟病，既要把握疾病發(fā)生發(fā)展過程中的主要矛盾和次要矛盾，又要動態(tài)把握個體差異。如此臨病才能架出方圓，避免循規(guī)蹈矩，臨證方可抓住要害，藥中肯綮，立竿見影，奇功起，逆境旋。