應(yīng)用“黃芪桂枝五物湯合獨活寄生湯”配合運動法治療氣血虛損型肩凝證經(jīng)驗擷要

謝濤，常虹

（呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

肩凝證又稱“凍結(jié)肩”，氣血虛損型主要多由年老體弱，肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)失于滑利，筋脈關(guān)節(jié)失榮等所致。本病以體力勞動者為多見，女性略多于男性，且常發(fā)生在單側(cè)肩部，多見于50歲以上的中老年。主要是因為肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的一種慢性無菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)疼痛、功能活動障礙和肌肉萎縮為臨床主要特征的疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的肩周炎。而氣血虛損型肩凝證病程日久，氣血虧虛，肝腎虧損尤為難治。本病屬于中醫(yī)“痹癥”范疇。氣血虧損、肝腎虧虛為生理改變，應(yīng)用“黃芪桂枝五物湯合獨活寄生湯”以補益氣血，行氣通瘀治療本病，臨床效果顯著。

中醫(yī)醫(yī)治此病的治療思路為：如患痹癥時間比較長，氣血就會虧虛，正氣虧耗不能驅(qū)邪外出，肌膚也就沒有營養(yǎng)，筋肉和骨節(jié)沒有氣血的滋養(yǎng)。從而導(dǎo)致肩部周圍的肌肉萎縮，頸肩部自感酸痛沒有力氣；少氣無力，納入不良，面色少華或者無華，舌淡紅、苔薄白、脈沉細皆為氣血虛弱不足之象?！包S芪桂枝五物湯合獨活寄生湯”以當(dāng)歸、黃芪補血益氣，桂枝溫經(jīng)散寒為主藥，赤白芍、黨參為輔藥以怎強當(dāng)歸和黃芪的補氣生血的功效[1]；秦艽、羌活、獨活以增強桂枝溫陽散寒的作用；佐以地龍以通經(jīng)止痛；甘草調(diào)和諸藥的藥性，并能緩急止痛[2]。本方劑中的藥物配伍起到益氣補血、行瘀通痹止痛的效果。攻補兼施，滋而不膩。如肩凝證日久常伴腎氣不足可加補骨脂、淫羊藿、鹿角霜以，溫陽散寒、填精益髓。

治療神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)疾病應(yīng)結(jié)合運動療法，效果顯著且不易復(fù)發(fā)。運動療法在我國有悠久的歷史，世界公認我國古代武術(shù)的功夫是運動療法的先驅(qū)。中醫(yī)按摩、推拿歷史悠久，是人類最早防病治病的療法，與針灸、導(dǎo)引、氣功同為人體功能康復(fù)治療的重要手段。治療骨關(guān)節(jié)疾病運用運動療法可以牽伸短縮的肌肉、肌腱及其他軟組織，減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，減輕疼痛，并擴大關(guān)節(jié)活動度，增強肌力；同時可以調(diào)整因疼痛造成的肌肉的異常張力，恢復(fù)肌肉長度并緩解其緊張度。在醫(yī)生指導(dǎo)下，患者可以通過自我運動訓(xùn)練預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮和骨質(zhì)疏松。在鍛煉的過程中，既能增強患者體力，同時改善全身功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量[3]。

應(yīng)用關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩凝證可有效擴大肩關(guān)節(jié)活動范圍。關(guān)節(jié)松動術(shù)是治療關(guān)節(jié)功能障礙，如僵硬、可逆的關(guān)節(jié)活動范圍受限、關(guān)節(jié)疼痛的一種康復(fù)治療技術(shù)。維持可用的關(guān)節(jié)內(nèi)活動，減輕因制動所造成的不良結(jié)果，進而減輕局部疼痛癥狀?；謴?fù)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的正常位置或無痛性位置，從而恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動范圍。如果關(guān)節(jié)制動時間太長，會導(dǎo)致不良后果，如關(guān)節(jié)軟骨萎縮，關(guān)節(jié)松動術(shù)可使滑膜液流動而刺激生物活動，提供并改善軟骨的營養(yǎng)。關(guān)節(jié)固定后，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織增生，形成纖維橋連結(jié)，造成關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織粘連，關(guān)節(jié)周圍的韌帶，進而造成關(guān)節(jié)囊內(nèi)軟組織攣縮，松動手法可維持關(guān)節(jié)周圍組織彈性。關(guān)節(jié)內(nèi)有很多本體感受器，關(guān)節(jié)受損導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍本體感覺減弱，影響到機體的協(xié)調(diào)反應(yīng)。關(guān)節(jié)活動可為中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供有關(guān)姿勢動作的感覺信息，例如：靜態(tài)姿勢及活動速度的感覺傳入；運動速度改變的感覺傳入；運動方向感覺的傳入；肌肉張力調(diào)節(jié)的感覺傳入和傷害性刺激的感覺傳入等。

1 典型病例

患者張某，女性，58歲，半年前在看孩子期間出現(xiàn)左側(cè)肩部外側(cè)痛，肩前部喙突部疼痛，夜間明顯，熱敷后疼痛減輕，晨起時減重，活動后疼痛減輕，天氣變化或者勞累后加重，患者形體適中，但沒有精神，精神疲憊，少氣懶言，不自主出汗，面色無華，嘴唇和指甲淡白顏色，經(jīng)常頭暈并伴眼花，舌質(zhì)色淡，舌苔薄，寸口脈弱。觸診喙突及肱骨大結(jié)節(jié)處有壓痛，并伴有肱二頭肌肌腹，崗上肌，三角肌的萎縮。肩部活動時，肩關(guān)節(jié)主動運動，后伸、前屈、外展及水平內(nèi)收均受限，左手不能從身后觸及脊柱。中醫(yī)診斷為痹癥，氣血虛痹證。西醫(yī)診斷為：肱二頭肌長頭肌腱炎。

中藥治療原則為通絡(luò)和營，補益氣血，選方：黃芪桂枝五物湯合獨活寄生湯加減，10劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

運動療法：休息位，肩關(guān)節(jié)外展55°，水平內(nèi)收30°，前臂置于水平面上。治療平面位于關(guān)節(jié)窩并且隨肩胛移動。由助手協(xié)助固定肩胛骨。（1）關(guān)節(jié)牽引：患者仰臥位，手臂置于休息姿勢，將前臂支撐在醫(yī)師的身體側(cè)方。醫(yī)師體位：使用靠近治療部位的手，拇指在前，其余四指在后置于患者的腋下頂端；另一只手以引狀姿勢握持三角肌外側(cè)肌腹。松動手法：以在腋下的手用力（作用力垂直于關(guān)節(jié)窩平面）將肱骨向外側(cè)邊移動。（2）向尾端滑動可改善肩關(guān)節(jié)外展活動度；肱骨頭往上移時復(fù)位?；颊唧w位不變，醫(yī)師則一只手置于患者腋下，提供適當(dāng)力度的關(guān)節(jié)牽張；另一只手的拇指固定于肩峰遠端。松動手法：上位的手將肱骨向下滑動，或用替換手法，即醫(yī)師雙手握持患者的手臂，利用身體后傾的力量將手臂向尾端牽拉（即長軸牽引）。（3）尾端滑動進級，作用：當(dāng)關(guān)節(jié)外展接近90°時，改善外展角度。患者體位：仰臥，將上肢外展至最大角度，肱骨外旋位。醫(yī)師體位：面向患者足部，一只手握住患者手臂，將患者的上肢固定在自己的軀干上，軀干稍往外側(cè)轉(zhuǎn)動，提供第1級的關(guān)節(jié)牽張：另一只手拇指指蹼置于肱骨肩峰突遠端。松動時在肱骨近端施加用力，將肱骨往下滑動。（4）上舉進級，作用：上肢外展超過90°時改善上舉的角度。患者體位：仰臥，上肢外展并上舉至最大角度，然后肱骨外旋至最大極限。醫(yī)師施力手需與治療平面成一條直線；另一只手握持肘關(guān)節(jié)給予第1級牽張力量。一手握住肱骨近端，將肱骨逐漸患者手腕方向及身體遠端平行滑動。施力方向取決于肩胛向上旋轉(zhuǎn)及前突的角度大小。所施的力應(yīng)該使肱骨頭部能觸及腋下關(guān)節(jié)囊下皺襞。（5）向后滑動可增大肩關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋活動度。患者仰臥，上肢休息姿勢。醫(yī)師背向患者，站在患者的上肢與軀干間，將其上肢靠住治療師軀干作為支撐，一手握住肱骨遠端；另一只手置于關(guān)節(jié)前緣遠端以施加作用力。松動時醫(yī)師移動患者上肢將肱骨頭向身體背側(cè)滑動。（6）向后滑動進級，作用：當(dāng)屈曲角度接近90°時，改善向后滑動范圍和水平內(nèi)收?；颊咝柩雠P，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，上肢內(nèi)旋并且屈肘，采取水平內(nèi)收姿勢。患者肩胛下置折疊好的方巾，使肩胛帶有穩(wěn)定的支撐。醫(yī)師一手以引狀手型握住肱骨近端內(nèi)側(cè)面，施以關(guān)節(jié)牽張，用力為有牽張感為度；另一只手置于患者肘上。松動手法即沿著肱骨長軸，由肘部向下擠壓，將肱骨向后滑動。（7）向前滑動，作用：增大肩關(guān)節(jié)伸直和外旋活動度?；颊唧w位：俯臥，上肢放松，垂出治療床邊緣，由醫(yī)師大腿支撐著。以軟墊固定肩峰。醫(yī)師體位：醫(yī)師面對治療床頭，靠治療床的一腳向前跨步。外側(cè)手將患者手臂固定于醫(yī)師的腿部，為患者肩部提供第一級的關(guān)節(jié)牽張；另一只手尺側(cè)緣置于肩峰突后角遠端，給予松動力量。松動手法：作用力方向朝前并且稍向內(nèi)側(cè)。屈曲雙膝以帶動患者整個上肢向前移動。注意不能將患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨頭向前半脫位。（8）向前滑動進級，增大肩關(guān)節(jié)外旋活動度。注意點：在實施向前滑動時，不能將肩關(guān)節(jié)置于外展90°位時再進展至外旋，這樣會導(dǎo)致肱骨頭向前半脫位。松動手法：首先將肩關(guān)節(jié)置于休息位，然后將肱骨外旋，再給予垂直于關(guān)節(jié)窩平面的第三級牽張。從仰臥位60°，被動牽伸，外展位牽拉，側(cè)臥位外展60°持續(xù)牽拉，坐位外展90°。醫(yī)者手握患者左手，讓患者像肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展，內(nèi)收各個方向推手，并輔助患者左肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋運動，醫(yī)者給予適當(dāng)?shù)淖枇?。每日治?次，每次治療30 min，連續(xù)治療2周。（9）日常生活指導(dǎo)：良肢位的設(shè)定不引起疼痛，選擇舒適的肢位，仰臥位在肩部和肘部下墊軟枕，肩外展 10°~30°，屈曲 10°~20°，在中立位放置。就寢時肩部放置暖水袋。經(jīng)過治療2周后患者右肩的疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動度基本可達全關(guān)節(jié)活動范圍，三角肌、崗上肌、崗下肌肌肉萎縮明顯減輕，屬患者繼續(xù)自我關(guān)節(jié)活動度和肌力訓(xùn)練。2個月后復(fù)診，患者不適癥狀已經(jīng)完全消失，左側(cè)肩部及左上肢的主動關(guān)節(jié)活動度基本可打全關(guān)節(jié)活動范圍。

2 小結(jié)

肩凝證屬于運動系統(tǒng)疾病，在臨床上比較常見，中醫(yī)把肩凝證歸到痹證范疇[4-5]。在臨床實踐中臨床反復(fù)驗證辨證加減，運用黃芪桂枝五物湯合獨活寄生湯加減治療氣血虛損型肩凝證[6-7]。并運用運動療法，從局部著手，直達病所，盡量在最短的時間內(nèi)最大程度的減輕癥狀，緩解患者的疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動受限的痛苦，同時以“整體調(diào)理”和“局部疏通”為治病要點，應(yīng)用中醫(yī)中藥調(diào)理，并配合運動療法以緩解疼痛，擴大肩關(guān)節(jié)活動度，提高患者日常生活能力[8-9]。兩種方法合用，從而促進經(jīng)氣運行，調(diào)節(jié)臟腑氣機，平衡陰陽，補益氣血，力求達到“陰平陽秘，精神乃治”的目的[10-11]。使患者的功能受限在短時間內(nèi)得到康復(fù)，使患者的痛苦得到減輕，提高了患者的日常生活能力，此方法臨床推廣應(yīng)用是有價值的[12]。