老年人退行性腰椎管狹窄癥的中西醫(yī)治療進(jìn)展

高森，陳鋒

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年病逐漸成為日益關(guān)注的重點(diǎn)。腰椎管狹窄在60歲以上老年人中發(fā)病率可以高達(dá)80%[1]，其在美國(guó)擁有相當(dāng)高的發(fā)病率，在日本患病率估計(jì)約為5.7%~10%，在美國(guó)約為22.5%，而且隨著年齡增加患病風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高[2-3]。老年人腰椎管狹窄癥以退行性病變?yōu)橹鳎饕獮辄S韌帶肥厚、椎間盤突出、小關(guān)節(jié)的增生等原因造成腰椎管、神經(jīng)根管的狹窄，典型癥狀為腰痛、腿痛、間歇性跛行等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為退行性腰椎管狹窄屬于“筋痹”。根據(jù)Kalff R等[4]的研究，目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)對(duì)老年人腰椎管狹窄癥提出治療建議。目前手術(shù)治療是臨床醫(yī)生治療腰管狹窄癥的優(yōu)先選擇，但是手術(shù)復(fù)雜程度的不斷增加，風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)病人生活質(zhì)量的影響也受到爭(zhēng)議。復(fù)雜手術(shù)也沒有明確證據(jù)證明長(zhǎng)期療效優(yōu)于簡(jiǎn)單手術(shù)[5]。部分患者普遍年齡較大，難以承受手術(shù)的損傷，因此中醫(yī)藥治療在保守療法中的優(yōu)勢(shì)在逐漸受到關(guān)注。

1 中醫(yī)治療

1.1 中藥方藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎管狹窄癥屬“筋痹”“腰腿痛”等的范疇。因此通過中藥內(nèi)服治療退行性腰椎管狹窄癥在中醫(yī)理論中均有其依據(jù)。王貴均等[6]使用身痛逐瘀方加減以及針灸治療椎間盤突出伴腰椎管狹窄30例。蘇賜明等[7]采用通督活血湯合外治法治療腰椎椎管狹窄癥40例，其結(jié)果顯示中藥內(nèi)服在改善癥狀上有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，具有一定抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。

1.2 中醫(yī)正骨手法

“筋骨并重”是中醫(yī)骨傷的基本理念，與中醫(yī)整體觀念與辨證論治相結(jié)合的重要體現(xiàn)[8]。手法治療主要通過外力作用，拉寬椎間隙，解除關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，改變神經(jīng)根的壓迫，松解黏連，改善局部循環(huán)，使腰腿痛癥狀得到緩解。史全剛[9]通過手法治療椎管狹窄，治療方法是“松懈-牽引-調(diào)整”，患者需俯臥于病床上，運(yùn)用按揉法及滾法，讓患者腰背部肌肉得以松懈。手法治療雖然有一定效果，但是由于本病患者年齡普遍較大，部分患者無(wú)法耐受治療時(shí)的疼痛，因此應(yīng)嚴(yán)格注意用力。

1.3 針灸治療

腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)“痹癥”“腰痛”范疇。楊軼[10]使用針灸治療椎管狹窄，取椎管狹窄部位的節(jié)段和上下節(jié)段的腰脊，配穴以及委中為主穴，根據(jù)患者下肢癥狀取太陽(yáng)纖邊、殷門、承出以及承扶為配穴，療效較好。針灸在國(guó)內(nèi)研究較多，可以看出針灸治療在辯證準(zhǔn)確的情況下，可以有效改善癥狀。

2 西醫(yī)治療

2.1 保守治療

西醫(yī)的保守治療主要以脫水、抗炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和物理療法等。腰椎管狹窄的藥物一般包括對(duì)布洛芬等非甾體抗炎藥物和一些低劑量的麻醉藥物例如曲馬多等。這些藥物的使用必須謹(jǐn)慎，尤其是合并有神經(jīng)、胃腸和心血管等疾病的患者。目前在使用這些藥物治療椎管狹窄的藥物仍有爭(zhēng)議，一項(xiàng)關(guān)于降鈣素治療椎管狹窄顯示，其在控制癥狀和改善行走距離方面沒有明顯的改善。Goren A等[11]進(jìn)行一項(xiàng)試驗(yàn)，在運(yùn)動(dòng)后對(duì)于疼痛緩解有一定作用。保守療法在一定程度上可以緩解癥狀，卻無(wú)法從根本上解決骨和受壓迫的組織的結(jié)構(gòu)，若患者病情隨病程延長(zhǎng)而惡化可能出現(xiàn)更加嚴(yán)重的后果。

2.2 手術(shù)治療

腰椎管狹窄癥的手術(shù)通常是切除椎管周圍的骨骼和軟組織來(lái)減輕脊髓神經(jīng)的壓力。目前臨床手術(shù)方式越來(lái)越復(fù)雜，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高。

2.2.1 單純減壓術(shù)

單純減壓術(shù)是切除部分或者全部椎板，減輕對(duì)脊髓的壓力。因?yàn)槠涫中g(shù)較為保守，并發(fā)癥相對(duì)較低少，成為老年人椎管狹窄的首選外科手術(shù)[12-13]。在一項(xiàng)單純減壓和融合對(duì)照試驗(yàn)中，長(zhǎng)達(dá)五年的隨訪證明單純的椎板切除減壓術(shù)與減壓融合術(shù)的臨床結(jié)果無(wú)差別[14]。

2.2.2 減壓融合術(shù)

腰椎管狹窄合并腰椎滑脫目前以融合術(shù)為主，很多醫(yī)生將其視為絕對(duì)適應(yīng)癥[15]。在美國(guó)，腰椎管手術(shù)融合率近年來(lái)顯著提高，然而，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與減壓術(shù)相比，該手術(shù)的翻修率、術(shù)后并發(fā)癥和費(fèi)用都較高[16-17]。但是也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)減壓融合術(shù)較單純減壓術(shù)能在緩解退行性滑脫合并腰椎管狹窄導(dǎo)致的腰背痛中有更好的療效。近來(lái)一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)顯示在近期還是遠(yuǎn)期的隨訪評(píng)估中，減壓融合術(shù)并沒有比單純的減壓術(shù)有更好的臨床結(jié)果[18]。

2.2.3 微創(chuàng)減壓術(shù)

研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的出血量更少，住院時(shí)間更短，并發(fā)癥更少[19]。新的技術(shù)可以降低手術(shù)的侵入性，但是依然有調(diào)查研究表明微創(chuàng)技術(shù)依然會(huì)帶來(lái)一系列的并發(fā)癥[20]。一項(xiàng)關(guān)于椎管狹窄的手術(shù)選擇薈萃分析也提示，這些新技術(shù)在長(zhǎng)期的臨床療效并沒有優(yōu)于傳統(tǒng)技術(shù)，其成本也是傳統(tǒng)手術(shù)的1.5倍，其二次手術(shù)率也較高，并不推薦其作為傳統(tǒng)的減壓手術(shù)的替代方案[21]。目前臨床中使用的微創(chuàng)技術(shù)包括脊柱內(nèi)鏡等，臨床療效并沒有高質(zhì)量證據(jù)顯示其優(yōu)于開放減壓術(shù)，不能單純?yōu)榱俗非笪?chuàng)或者減少手術(shù)的侵入性就放棄了徹底減壓的機(jī)會(huì)。

3 討論總結(jié)

3.1 保守治療還是手術(shù)

腰椎管狹窄的患者會(huì)出現(xiàn)多種癥狀，包括背部疼痛，腿部疼痛、麻木，運(yùn)動(dòng)功能下降，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)神經(jīng)癥狀。保守療法對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)壓力較小，但是無(wú)法從根本解除對(duì)神經(jīng)的壓迫。目前關(guān)于保守治療和手術(shù)療法的臨床療效的對(duì)比沒有高質(zhì)量的證據(jù)[22]，手術(shù)治療依然能顯著地改善患者的疼痛程度和臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，有研究顯示手術(shù)組的總有效率顯著高于保守組[23]。臨床醫(yī)生在選擇治療方式時(shí)應(yīng)綜合考慮患者機(jī)體情況和經(jīng)濟(jì)條件。

3.2 中醫(yī)藥療法的選擇

中醫(yī)藥療法屬于我國(guó)特色的保守療法，在我國(guó)擁有很大的市場(chǎng)前景，其針對(duì)病人個(gè)人情況的辨證論治也符合目前個(gè)性化醫(yī)療方案定制與實(shí)施。但是同樣的也不能忽視，目前沒有高級(jí)別的證據(jù)證明中醫(yī)藥療法在治療腰椎管狹窄上有足夠的臨床效果，藥理學(xué)的確切機(jī)制依然需要研究。

3.3 關(guān)于手術(shù)方法的選擇

目前臨床上出現(xiàn)的手術(shù)種類多種多樣，主要爭(zhēng)議在于對(duì)患者實(shí)行減壓術(shù)后是否實(shí)行脊柱融合術(shù)。很多臨床醫(yī)生將椎管狹窄合并脊柱滑脫作為融合術(shù)的適應(yīng)證，然而最近的研究表明，即使在合并滑脫的情況下，兩者手術(shù)結(jié)果無(wú)論在短期或者長(zhǎng)期并未統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[24]。荷蘭學(xué)者Peul[25]研究，融合術(shù)來(lái)治療腰椎管狹窄中的一般類型，對(duì)患者沒有帶來(lái)明確的醫(yī)療價(jià)值，可以視為過度和不必要的治療。無(wú)論采用何種手術(shù)方式，最終目的依然是最大程度地改善患者生活質(zhì)量。

4 展望

目前關(guān)于腰椎管狹窄的治療依然缺乏大樣本的研究調(diào)查，繼續(xù)探索治療方式的最優(yōu)解依然是每一個(gè)脊柱外科醫(yī)生的責(zé)任。當(dāng)前腰椎手術(shù)中內(nèi)固定使用越來(lái)越廣泛，其器械價(jià)格昂貴，手術(shù)費(fèi)用居高不下，給患者帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)，這些都是脊柱外科醫(yī)生需要考慮的。作為臨床醫(yī)生避免過度治療，遵循最高級(jí)別證據(jù)選擇治療方案，最大限度地改善患者生存質(zhì)量。