支原體肺炎合并急性胰腺炎患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

闕愛玲，涂 瓊，盧慶紅

(江西省兒童醫(yī)院藥學(xué)部，南昌 330006)

兒童支氣管肺炎是兒童常見疾病，而胰腺炎卻非兒童常見疾病，兒童胰腺炎一般表現(xiàn)較輕，呈自限性病程，因此在治療上主要采取保守的支持治療，如禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、止痛、維持水及電解質(zhì)平衡。若禁食時(shí)間較長(zhǎng)，估計(jì)要超過72 h，那么可以進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。除非并發(fā)梗阻、穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，且有助于減少膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。因此，有條件的可以放置空腸管經(jīng)鼻飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，以保證患兒所需的營(yíng)養(yǎng)素。消化科臨床藥師參與診治可發(fā)揮藥師比較全面的藥物知識(shí)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者的全身狀況及用藥進(jìn)行綜合分析判斷，從而制訂出最佳給藥方案，提高臨床療效、降低不良反應(yīng)。本文回顧分析江西省兒童醫(yī)院收治的1例支氣管肺炎合并胰腺炎患兒資料，并結(jié)合文獻(xiàn)分析總結(jié)。

1 臨床資料

患兒，男，8歲5個(gè)月，3 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為劍突下陣發(fā)性鈍痛，無放射性痛，伴嘔吐6～7次，呈非噴射性，與體位無明顯相關(guān)，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含咖啡色及黃綠色液體，吐后食欲欠佳，無發(fā)熱，無腹脹，無反酸等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體擬診和用藥不詳。病情未見明顯好轉(zhuǎn)，于2019年6月24日入本院?；純喝愿雇?，并較前加劇，精神欠佳，食欲減退，大便已解，尿正常。既往體健，無傳染病史及接觸史，無食物、藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，無血液制品輸注史，父母體健，無家族遺傳病史。入院查體：體溫37 ℃，脈搏98 次·min-1，呼吸24 次·min-1，血壓118/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體重35 kg,C-反應(yīng)蛋白(CRP)28.6 mg·L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)14.25×109L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比85%，血淀粉酶891 U·L-1，血脂肪酶1613 U·L-1，鉀4.1 mmol·L-1，鈉138 mmol·L-1，血糖正常。初步診斷為急性胰腺炎。

2 診療經(jīng)過、主要檢查結(jié)果及用藥

患兒于2019年6月24日入本院，入院后完善血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)，血淀粉酶、脂肪酶及尿淀粉酶、血糖檢查，初步診斷為急性胰腺炎，立即予以?shī)W美拉唑抑酸，生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌，頭孢噻肟抗感染等治療，在病程過程中患兒有嘔吐，大便不解，予以禁食，靜脈補(bǔ)液，開塞露通大便等對(duì)癥支持治療。腹部彩超示腸間隙、左腎周少量積液，肝、脾、胰、右腎未及明顯異常；胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴膽汁反流；心電圖正常。6月26日磁共振(MRCP-胰膽管造影)：上中腹MRI未見明顯異常，左下肺炎，左側(cè)胸腔積液。6月27日完善胸部CT示左下肺感染，左側(cè)胸腔少量積液；呼吸四項(xiàng)提示支原體感染。加用阿奇霉素抗感染，后患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)，未再嘔吐，然后試著添加米湯，患兒腹部不適及嘔吐等癥狀消失后逐日增加米湯量，同時(shí)患兒的血、尿淀粉酶也都正常。7月1日復(fù)查腹部彩超示腹部稍脹氣，胰腺回聲欠均勻，肝、膽、脾未見明顯異常，左側(cè)胸腔少量積液。7月2日復(fù)查血常規(guī)及CRP正常。7月8日復(fù)查腹部CT示胰腺欠均勻，胰周間隙不清，考慮炎癥改變，但此時(shí)患兒已無腹痛、嘔吐等癥狀，血液、尿液檢查正常，食納增加，病情好轉(zhuǎn)于7月11日出院。住院期間用藥見表1?；純褐饕獧z驗(yàn)結(jié)果見圖1—2。

表1 患兒藥物治療方案

日期

3 討論

3.1 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

3.1.1 抗感染監(jiān)護(hù)點(diǎn)

本例支原體肺炎合并急性胰腺炎的患兒，臨床醫(yī)師入院時(shí)選擇阿莫西林克拉維酸，而胰腺炎患兒選擇抗菌藥物的原則是脂溶性強(qiáng)，易透過血胰屏障，覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的抗菌藥物[3]，所以臨床藥師建議選用頭孢噻肟鈉，醫(yī)師采納臨床藥師的建議。針對(duì)支原體肺炎，首選阿奇霉素抗感染，靜脈用5 d后，停4 d后第2療程改口服序貫，用藥過程中要關(guān)注患兒使用阿奇霉素的胃腸道反應(yīng)，以免和患兒的病情癥狀相混淆而導(dǎo)致病情誤判。

3.1.2 抑酶用藥監(jiān)護(hù)點(diǎn)

生長(zhǎng)抑素不僅能抑制胰腺的外分泌，保護(hù)胰腺細(xì)胞并刺激生長(zhǎng)，而且可以誘導(dǎo)損傷的胰腺細(xì)胞凋亡，在胰腺炎的中短期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素可有效減輕病情。此外，由于其半衰期短，停藥后無后作用，故在兒童胰腺炎中短期應(yīng)用安全，囑醫(yī)生用藥期間要關(guān)注患兒血糖變化。該患兒血糖一直在正常范圍內(nèi)。病程第5天患兒基本無腹痛、嘔吐癥狀，血尿淀粉酶正常2～3 d，臨床藥師認(rèn)為可以考慮停用生長(zhǎng)抑素，但臨床藥師認(rèn)為患兒脂肪酶仍然很高，所以暫未停用。后筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，胰腺炎發(fā)病12～24 h血清LPS(血脂肪酶)水平會(huì)升高，24～72 h達(dá)到高峰，雖晚于AMY(血淀粉酶)，但其水平維持較高水平時(shí)間長(zhǎng)于AMY，一般7～10 d[4-5]，且脂肪酶也不能評(píng)估胰腺炎病情嚴(yán)重程度[6]。跟蹤患兒出院1周后門診的復(fù)查結(jié)果示脂肪酶降至255 U·L-1，血尿淀粉酶均正常。

3.1.3 腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

全腸外營(yíng)養(yǎng)可使胃腸道休息，消除對(duì)胰腺外分泌的刺激，甚至抑制胰腺外分泌，不僅可縮短胰腺炎的自然病程，而且可降低并發(fā)癥和病死率[5]。但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可引起腸屏障功能障礙，并可誘發(fā)或加重全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙[6]，所以待患者病情緩解后應(yīng)及時(shí)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。兒童不同于成人，本例患兒為非重癥急性胰腺炎，若能從腸外營(yíng)養(yǎng)直接慢慢過渡到流質(zhì)飲食，可以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻腔置管術(shù)給小孩帶來的創(chuàng)傷和害怕，且減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在使用脂肪乳時(shí)開通靜脈雙通道，避免電解質(zhì)對(duì)脂肪乳的破壞，同時(shí)注意要定期復(fù)查甘油三脂[1，7]。叮囑護(hù)士輸注速度要慢，密切觀察患兒的反應(yīng)。根據(jù)患兒的血生化檢查結(jié)果，臨床藥師還要及時(shí)關(guān)注、調(diào)整靜脈營(yíng)養(yǎng)的比例。兒童腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療多借鑒成人指南，所以臨床醫(yī)生及藥師只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及患兒的病情來決定腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)過渡的時(shí)機(jī)。也有文獻(xiàn)[2，8]報(bào)道，輕癥胰腺炎治療中血清脂肪酶的下降并不是開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要條件。所以該患兒在脂肪酶并未下降時(shí)就已慢慢過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.1.4 飲食監(jiān)護(hù)點(diǎn)

從病情急性期的禁食→病情控制緩解的少量水的添加→米湯的少量添加→清淡飲食→出院后的飲食指導(dǎo)，對(duì)于胰腺炎患兒的全程飲食的改變，臨床藥師都應(yīng)該細(xì)致入微地跟患兒家屬交代清楚，同時(shí)指導(dǎo)家屬應(yīng)對(duì)患兒因饑餓而哭鬧、情緒不穩(wěn)定的狀況。若時(shí)間允許，對(duì)患兒飲食的量和時(shí)間控制進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，特別是對(duì)于接受度不高的家屬，更要注意手把手教導(dǎo)如何喂養(yǎng)。

3.1.5 患兒及患兒家屬的心理關(guān)注點(diǎn)

AP患兒發(fā)病年齡大多在學(xué)齡期左右，而急性期時(shí)患兒大多須禁食，這是治療過程中最難克服的關(guān)鍵點(diǎn)。臨床藥師不但要關(guān)注用藥方面的問題，也要及時(shí)捕捉患兒及家屬心理的變化，要以同理心去理解患兒的哭鬧和痛苦，及時(shí)引導(dǎo)，通過一些有趣的小游戲分散患兒注意力，告知家屬禁食的重要性，防止家屬由于心疼偷偷給小孩進(jìn)食，并提醒陪伴的家屬不要在患兒面前進(jìn)食。

3.2 臨床藥師參與治療的體會(huì)

兒童胰腺炎相對(duì)成人來說發(fā)病率不高，發(fā)病原因也很多都不明確[9]，臨床醫(yī)師治療及用藥經(jīng)驗(yàn)也相對(duì)很少。不同年齡的兒童，生長(zhǎng)發(fā)育狀況不同，對(duì)用藥后的反應(yīng)也不同[6，10]，臨床藥師應(yīng)利用自己的專業(yè)知識(shí)，密切觀察患兒的用藥反應(yīng)，與醫(yī)師共同探討，為患兒選擇安全性高的藥物，制定合理的個(gè)體化給藥方案，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低患兒的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。在藥師和醫(yī)師出現(xiàn)不同意見時(shí)，應(yīng)及時(shí)查閱相關(guān)高質(zhì)量參考文獻(xiàn)，提供充分的理由和證據(jù)，和醫(yī)師討論共同努力選取合適的治療藥物。在參考資料不夠豐富和沒有明確治療指南的情況下，臨床藥師更應(yīng)根據(jù)患兒的癥狀并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，與醫(yī)師一起制定用藥方案，密切觀察方案改變后患兒的情況。同時(shí)，要做好用藥教育和學(xué)會(huì)讀懂患兒及家屬的心理變化，所以臨床藥師不僅要有扎實(shí)專業(yè)知識(shí)，還要具備一定的心理學(xué)知識(shí)。