腹腔鏡下Dixon與Miles手術(shù)對低位直腸癌根治保肛術(shù)后患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及肛門功能的影響

張玉麒，劉明亮

(浚縣人民醫(yī)院普外二科，河南 ?？h 456250)

低位直腸癌是指發(fā)生在距肛緣3～6 cm左右的直腸惡性腫瘤，發(fā)病率占所有直腸癌的70%，臨床以手術(shù)切除治療為主[1]。但對于直腸癌患者來說，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后由于人工肛門的存在使患者心理和生活質(zhì)量受到極大影響。目前認(rèn)為保留完整的肛管直腸黏膜對維持患者肛門括約肌功能以及排便反射功能正常具有重要的生理意義[2]。目前臨床上低位直腸癌根治保肛術(shù)常用的術(shù)式包括腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)和直腸低位前切除術(shù)(Dixon)。Miles手術(shù)主要切除患者的全部直腸、部分乙狀結(jié)腸、腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結(jié)、直腸系膜、肛提肌等的基礎(chǔ)上做一單腔造口。Dixon手術(shù)在切除病變直腸的基礎(chǔ)上，較好地保留了部分直腸、肛管、肛門括約肌、肛提肌等和一部分排便功能。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討腹腔鏡下Dixon與Miles手術(shù)治療對低位直腸癌根治保肛術(shù)后患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及肛門功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2017年5月?？h人民醫(yī)院收治的低位直腸癌患者108例，根據(jù)手術(shù)方案不同，分為2組：觀察組54例，男33例、女21例，年齡36～75歲、平均(55.64±19.28)歲；對照組54例，男31例、女23例，年齡38～79歲、平均(56.12±16.69)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)所選患者均符合《胃腸病學(xué)》中關(guān)于直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)所有患者術(shù)前臨床分期為T2-4N0-2；3)年齡35～80歲；4)符合低位直腸癌保肛術(shù)的適應(yīng)證；5)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)腫瘤已轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)術(shù)中開腹者；2)急性腸穿孔、出血、梗阻者；3)心、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙者；4)血液及免疫系統(tǒng)疾病者；5)伴有其他惡性腫瘤者；6)有精神疾病史者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的胃腸外科?？漆t(yī)師團隊完成，手術(shù)嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除(TME)原則[4]。

對照組予以Miles手術(shù)，具體操作方法如下：行氣管插管、全身麻醉，體位放置頭低足高截石位，建立人工氣腹，常規(guī)做操作孔，置入腹腔鏡探查病灶，游離直腸，切除肛門周圍5 cm處皮下至肛提肌、肛尾韌帶，將切斷后的近端腸管拉出，擴張肛口，吻合肛管殘端，于左下腹部麥?zhǔn)宵c操作孔處作乙狀結(jié)腸造口，結(jié)束關(guān)腹。

觀察組予以Dixon手術(shù)，具體操作方法如下：行氣管插管、全身麻醉，體位放置頭低足高截石位，建立人工氣腹，常規(guī)做操作孔，置入腹腔鏡探查病灶，離斷腫瘤下方1～2 cm處范圍的直腸，離斷腫瘤上方10～15 cm處的近端腸管，于左下腹劃一5 cm左右的切口，于腹腔內(nèi)取出病變直腸及部分乙狀結(jié)腸，用彎型吻合器吻合直腸與結(jié)腸，常規(guī)放置引流管，結(jié)束關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1)比較2組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間等臨床相關(guān)指標(biāo)。2)比較2組術(shù)前及術(shù)后3 d炎癥因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平變化。3)術(shù)后3個月隨訪2組排便困難、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。4)術(shù)后6個月，對患者的肛門功能進(jìn)行隨訪。比較2組患者肛門功能的優(yōu)良率。評價標(biāo)準(zhǔn)：按照“五項十分制”讓患者從0～10分進(jìn)行評分；綜合得分后，將肛門功能劃分為4個等級；其中優(yōu)：9～10分；良：7～8分；一般：5～6分；差：4分及以下。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。5)隨訪2年后，比較2組術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間等臨床相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組炎癥因子IL-6水平比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后3 d IL-6水平分別為(17.86±4.58)pg·mL-1、(54.27±9.63)pg·mL-1；對照組術(shù)前、術(shù)后3 d IL-6水平分別為(18.04±4.36)、(74.89±10.26)pg·mL-1。與對照組比較，觀察組術(shù)后3 d的IL-6水平上升幅度明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.768，P<0.05)。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

隨訪2年，觀察組發(fā)生排便困難、切口感染、吻合口瘺的例數(shù)為1、0、1，分別對應(yīng)對照組的3、3、2。觀察組排便困難、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%，顯著低于對照組的14.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.967，P=0.046)。

2.4 2組肛門功能優(yōu)良率比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后6個月肛門功能優(yōu)良率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肛門功能優(yōu)良率比較 例

2.5 2組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

隨訪2年后，觀察組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.70%，對照組有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.26%。2組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.611，P=0.434)。

3 討論

低位直腸癌由于其部位較深且解剖結(jié)構(gòu)層次復(fù)雜，加大了手術(shù)的難度，同時對術(shù)者提出了更高的要求。近年來，隨著對腸癌生物學(xué)研究的深入和腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在治療直腸癌患者中的優(yōu)勢越來越突出，同時也使直腸癌患者保肛的實現(xiàn)成為可能。Miles手術(shù)全名為腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，主要切除患者的全部直腸、部分乙狀結(jié)腸、腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結(jié)、直腸系膜、肛提肌等的基礎(chǔ)上做一單腔造口。Dixon手術(shù)全名為直腸低位前切除術(shù)，多應(yīng)用于直腸癌保肛手術(shù)中，該手術(shù)方案在切除病變直腸的基礎(chǔ)上，較好地保留了部分直腸、肛管、肛門括約肌、肛提肌等和一部分排便功能。

本研究中，2組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間等臨床相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種手術(shù)方式對患者的術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量的遠(yuǎn)期效果均較高。分析其原因可能與腹腔鏡使局部手術(shù)視野更清晰，幫助醫(yī)生更加準(zhǔn)確地辨認(rèn)血管及神經(jīng)組織有關(guān)[4]；術(shù)中超聲刀分離和止血作用效果好，有利于減少術(shù)中出血及醫(yī)源性種植，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)3個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，與周啟軍等人[5]的研究結(jié)果一致，表明腹腔鏡下Dixon手術(shù)相比于Miles手術(shù)治療低位直腸癌的安全性較高。本研究中觀察組術(shù)后3 d的IL-6水平上升幅度明顯小于對照組，表明腹腔鏡下Dixon手術(shù)可有效減輕直腸癌患者的炎癥因子水平，從而減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，保護患者的腸道功能[6]?？赡芘cMiles手術(shù)切除范圍更廣、對患者身體的損傷程度更大，造成切口感染的風(fēng)險更高有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月肛門功能優(yōu)良率為74.07%，顯著高于對照組的53.70%，表明應(yīng)用Dixon手術(shù)方式較Miles手術(shù)方式治療對低位直腸癌根治保肛術(shù)后患者肛門功能的恢復(fù)效果較好?？赡芘cDixon手術(shù)中彎型吻合器的使用，將直腸與結(jié)腸進(jìn)行吻合有關(guān)，此步驟盡可能保留了患者的肛門功能[7]。

綜上所述，腹腔鏡下Dixon手術(shù)相比Miles手術(shù)治療低位直腸癌總體效果明顯，可以顯著降低術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善肛門功能，且術(shù)后并發(fā)癥較少。