2例Perrault綜合征的臨床診斷分析

吳瓊張盼盼孫賀文史文迪,2,3

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)聽力與言語科學(xué)系（杭州 310053）

2杭州仁愛耳聾康復(fù)研究院（杭州 310009）

3惠耳國際聽力學(xué)研究中心（杭州 310004）

Perrault綜合征(perrault syndrome,PRLTS)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，主要表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力損失(sensorineural hearing loss,SNHL)、部分患者伴隨其他中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)病癥，這種疾病男女均可發(fā)生，但女性常伴卵巢發(fā)育不全等性腺功能疾病[1,2]。致病因素有HSD17B4,HARS2,LARS2,CLPP,TWNK等基因中的一個或多個位點(diǎn)突變，但是只在大約一半的患者中檢測出了這些基因，且不排除仍有未被發(fā)現(xiàn)的致病基因。目前該綜合征的報道多見于婦產(chǎn)科，耳鼻咽喉科報道較少，國內(nèi)尚無文獻(xiàn)報道。本文收集了我國2例Perrault綜合征患者的臨床資料，結(jié)合國外的案例報道，對此綜合征聽力學(xué)方面的特征進(jìn)行分析，總結(jié)了診斷與干預(yù)的方法，以增進(jìn)我們對該綜合征的了解。

1 資料與方法

收集杭州仁愛耳聾康復(fù)研究院Perrault綜合征患者2例，男性女性各1例，兩位患者是姐弟關(guān)系?；颊?，女，8歲，出生時黃疸，經(jīng)照光治療2天后出院；伴隨頭部水腫2天自主消失，聽力篩查通過，3歲開始發(fā)現(xiàn)其對聲音反應(yīng)遲鈍，后因父母外出打工未進(jìn)一步檢查。該患者2016年在上海某醫(yī)院診斷為中度SNHL，未干預(yù)，檢測報告顯示：雙耳DPOAE通過，聲導(dǎo)抗A型，聲反射未引出，行為測聽左耳平均聽力47.5dB HL，右耳平均聽力68dB HL，click-ABR閾值左耳為105dB nHL，潛伏期6.54ms，右耳閾值100dB nHL，潛伏期6.88ms。2018年6月1號因語言發(fā)育遲緩、發(fā)音不清、不聽老師指令被學(xué)校要求前來就診。

患者2，男，3歲，1歲以后因父母在境外工作，聽力問題未得到重視。因該患者有類似其姐姐的臨床表現(xiàn)，要求患者也進(jìn)行相關(guān)綜合征的檢測，后確診為相同遺傳基因致病。姐姐確診后帶其進(jìn)一步檢查，因步態(tài)不穩(wěn)，口齒不清前往醫(yī)院就診咨詢。2018年4月17日在外院診斷為極重度SNHL，伴言語發(fā)育遲緩，生長發(fā)育基本正常，檢測報告顯示：聲導(dǎo)抗A型，click-ABR雙耳100 dB nHL未引出，ASSR顯示平均聽力左耳96.25dB nHL,右耳102.5dB nHL。該患者來我中心后加做了行為測聽，結(jié)果左耳平均聽力80dB HL，右耳平均聽力80dB HL。雙耳DPOAE各頻率均通過，雙耳各頻率聲反射未引出，雙耳ABR 100dB nHL給聲下可見明顯CM波，聽覺皮層誘發(fā)電位的P1波潛伏期明顯延長。

2 檢查報告

2.1 體格檢查

女性患者表現(xiàn)為耳朵似招風(fēng)耳，偶爾傻笑，表情幼稚，鼻梁扁平，眼距寬，眼瞼狹??；脊柱側(cè)彎旋轉(zhuǎn)改變；走路不穩(wěn)，似跛行，常會摔倒，站不穩(wěn)，蹲起吃力，共濟(jì)失調(diào)，肌張力高。男性患者面容表現(xiàn)無殊，四肢肌張力正常；直線行走笨拙，走路經(jīng)常摔倒，跑步不穩(wěn)。

2.2 聽力學(xué)檢查

女性患者聽力學(xué)檢查提示有聽神經(jīng)病，檢查報告見圖1及表1。

圖1 女性患者聽力學(xué)檢查報告a.純音聽閾結(jié)果顯示雙側(cè)重度SNHL；b.聲導(dǎo)抗：雙耳鼓室圖（探測音226Hz）均為A型，雙耳同側(cè)聲反射未引出；c.click-ABR在高強(qiáng)度（100dB nHL）刺激下波形分化差，未見Ⅴ波，可見明顯CM波；d.ASSR測試結(jié)果顯示患者為重度SNHL；e.聽覺皮層誘發(fā)電位的P1波潛伏期，右耳為164ms，有明顯延后。Fig.1 Female patient audiology examination report.a.Pure tone hearing threshold audiometry show bilateral severe SNHL;b.Acoustic impedance:the binaural tympanogram(detection sound 226Hz)is A type,and the bilateral acoustic reflection on both sides is not extracted;c.The click-ABR has poor waveform differentiation under high-intensity(100dB nHL)stimulation,no V wave is seen,and obvious CM waves are visible.d.The ASSR test results show that the patient is severe SNHL.e.The P1 wave latency of auditory cortical evoked potentials,164ms in right ear,with significant delay.

男性患者聽力學(xué)檢查報告見圖2及表2。

圖2 男性患者聽力學(xué)檢查報告a.純音聽閾檢測結(jié)果顯示雙側(cè)重度SNHL；b.聲導(dǎo)抗：雙耳鼓室圖（探測音226Hz）均為A型，雙耳同側(cè)聲反射未引出；c.click-ABR在高強(qiáng)度（100d BnHL）刺激下可見明顯CM波；d.ASSR測試結(jié)果顯示患者為重度SNHL；e.聽覺皮層誘發(fā)電位的P1波潛伏期，左耳為136.7ms，右耳為153.5ms，有明顯延后。Fig.2 Male patient audiological examination report.a.The pure tone threshold audiometry results show bilateral severe SNHL;b.Acoustic impedance:the binaural tympanogram(de-tection sound 226Hz)is A type,and the bilateral acoustic re-flection on both sides is not extracted;c.The click-ABR shows visible CM waves under high intensity(100dB nHL)stimulation;d.The ASSR test results show that the patient is severe sensorineural hearing loss;e.The P1 wave latency of auditory cortical evoked potentials,136.7ms for the left ear and 153.5ms for the right ear,with significant delay.

2.3 發(fā)育檢查

女性患者理解能力稍差，計算能力稍差，IQ62分，智力障礙，學(xué)習(xí)障礙；言語發(fā)育評估中最小音位對比評估發(fā)音正確率56%，多個音位對出現(xiàn)替代或丟失：p/b，t/d，k/p，h/f，x/y，c/z，ch/sh，s/sh，ren/en語言能力約為47個月，發(fā)育顯著遲緩。

男性患者注意力差，對答差，智商評分PPVT：IQ 72分，智力低下。言語發(fā)育評估中，多個音位對出現(xiàn)替代：p/b，t/d，k/p，h/f，x.l/y，g/j，c/z，ch.s/r，s/sh，ren/en；或丟失：shu，發(fā)育顯著遲緩。

2.4 血液檢查及影像學(xué)檢查

2例患者血尿便常規(guī)、肝功能、血氨、血漿乳酸、血糖檢測結(jié)果均正常；

顳骨CT、腦部MRI僅收集到男性患者資料，檢查結(jié)果顯示雙側(cè)外耳道通暢，走行正常，雙側(cè)中耳鼓室腔大小對稱，密度正常，鼓室內(nèi)聽小骨各結(jié)構(gòu)無異常，鼓室竇正常，雙側(cè)鼓竇入口無明顯擴(kuò)大，乳突氣化良好，耳蝸、前庭及各半規(guī)管結(jié)構(gòu)未見明顯異常，雙側(cè)內(nèi)耳道對稱，未見明顯擴(kuò)大；腦部MRI，內(nèi)耳MRI三維重建未見明顯異常。影像學(xué)檢查結(jié)果見圖3。

圖3 男性患者影像學(xué)檢查a.左側(cè)顳骨CT平掃；b.右側(cè)顳骨CT平掃；c.腦部MRI；d.內(nèi)耳MRI三維重建。Fig.3 Male patient imaging examination.a.Left temporal bone CT scan;b.Right temporal bone CT scan;c.Brain MRⅠ;d.Three-dimensional reconstruction of inner ear MRⅠ.

2.5 耳聾基因檢測

對2例患者及父母基因組DNA進(jìn)行全外顯子組捕獲和測序,并對候選變異位點(diǎn)在家系樣本DNA中進(jìn)行Sanger測序驗(yàn)證檢測結(jié)果顯示2例患者均為TWNK(C10orf2)基因?yàn)閺?fù)合雜合突變，攜帶的兩個突變位點(diǎn)：染色體位置chr10：102749139，基因 突 變 信 息 NM_021830.4：c.1172G＞A (p.Arg391His)，該變異來源為父親；染色體位置chr10：102753056，基因突變信息 NM_021830.4：c.1844G＞C(p.Gly615Ala)，該變異來源為母親。TWNK(C10orf2)基因的致病變異可導(dǎo)致PRLTS5[MIM：616138]，患者所攜c.1172G＞A(p.Arg391His)變異目前在大規(guī)模人群數(shù)據(jù)庫gnomAD中有15例雜合子報道，患者所攜c.1844G＞C(p.Gly615Ala)變異目前在gnomAD人群數(shù)據(jù)庫中有1例雜合子報道，該變異定義為臨床意義不明偏疑似致病變異。

高通量測序采用Illumina HiSeq平臺，與人類參考基因組序列比對，外顯子組測序目標(biāo)區(qū)域平均測序深度＞=90X，其中目標(biāo)序列的95%測序深度達(dá)20X以上。測序?qū)嶒?yàn)使用安捷倫捕獲試劑盒、Illumina Cluster和SBS試劑盒。對所有測序片段進(jìn)行堿基識別。二級分析主要采用Sentieon軟件套裝進(jìn)行測序數(shù)據(jù)分析。測序片段通過Sentieon BWA與UCSChg19參考基因組進(jìn)行比對。三個主要的收錄已知或疑似致病變異的數(shù)據(jù)庫，包括ClinVar,OMIM和HGMD將用于篩選已知的致病變異。依據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(ACMG)發(fā)布的《序列變異解讀標(biāo)準(zhǔn)和指南》對每個變異進(jìn)行分類。序列變異使用HGVS命名法。

患者家譜圖見圖4：

圖4 家譜圖Fig.4 Genealogy diagram

Sanger檢測結(jié)果見圖5：

圖5 Sanger測序圖Fig.5 Sanger sequencing chart

表1 DPOAE測試結(jié)果Table 1 DPOAE test results

3 診斷結(jié)果

2例患者的診斷結(jié)果是一致的：

1) 體格檢查表現(xiàn)出多種周圍神經(jīng)癥狀；

2) 聽力診斷為重度SNHL合并聽神經(jīng)病；

3) 智力及言語發(fā)育遲緩；

4) 攜帶TWNK(C10orf2)基因的致病變異；

最終診斷為Perrault綜合征。

4 討論

SNHL是PRLTS患者多個神經(jīng)疾病表現(xiàn)之一，PRLTS常伴有多個神經(jīng)疾病表現(xiàn)，如有報道部分伴著還會伴有足內(nèi)翻、眼球震顫等，女性患者一般雌激素很低，卵巢發(fā)育不良，子宮發(fā)育不良等[3]。通常認(rèn)為患有PRLTS的男性具備正常的生育能力，但由于該綜合征的男性案例稀缺，這個問題還需要謹(jǐn)慎地考證。波蘭有文獻(xiàn)首次報道該疾病伴有前庭神經(jīng)萎縮、腦灰質(zhì)減少，腦白質(zhì)增多、聽神經(jīng)形態(tài)改變等癥狀[4]。

PRLTS由Perrault等人在1955年首例報道并命名，即與SNHL相關(guān)的女性卵巢發(fā)育不全[5]。1979年P(guān)allister和Opitz確定了該病為常染色體隱性遺傳疾病[6]。直至2014年Nishi Y等人才發(fā)現(xiàn)了TWNK基因突變導(dǎo)致的PRLTS[7]，到目前為止僅有4例相關(guān)病例報道，分別在日本、美國、墨西哥和波蘭[8,9]。對患者臨床表現(xiàn)和家族史進(jìn)行綜合分析，我們能夠初步建立對患者診斷為PRLTS的懷疑。進(jìn)行（家系）DNA全外顯子組檢測應(yīng)用DNA進(jìn)行全外顯子組捕獲和測序，通過檢測TWNK中的復(fù)合雜合突變解釋了該病癥的根本原因。

SNHL是PRLTS患者多個神經(jīng)疾病表現(xiàn)之一，通常是PRLTS的初始臨床表現(xiàn)，一些患者還會隨著時間的推移出現(xiàn)一系列進(jìn)行性的，與年齡相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[10]。本病例女性患者體格檢查表現(xiàn)出的病癥較為明顯，運(yùn)動方面的異常也非常明顯。而男性患者的面容表現(xiàn)無殊，其他癥狀明顯較輕，起初并未得到重視。所以男性患者是在姐姐診斷出PRLTS之后，通過聽力學(xué)臨床及基因檢測被發(fā)現(xiàn)。另外，智商評分較低以及運(yùn)動平衡能力較差等癥狀，男性患者癥狀沒有姐姐明顯，提示可能兩個患者的周圍神經(jīng)系統(tǒng)均存在退行性改變。

從本病例看，女性患者有雙耳DPOAE通過、男性患者雙耳DPOAE各頻率均通過；但2例患者的click-ABR在高強(qiáng)度（100dB nHL）刺激下未引出，可見明顯CM波，且純音測聽和ABR結(jié)果不相吻合，2例患者的聽力學(xué)檢查均顯示聽神經(jīng)同步化活動不良；雖然顳骨CT、腦部MRI經(jīng)影像科及耳科醫(yī)師、聽力師閱片后，均未見明顯異常，但臨床上對于聽神經(jīng)病的確診包括兩個必要條件：一是“腦干聽覺誘發(fā)電位ABR的缺失或波形不完整，以及純音聽閾與ABR閾值相差懸殊”，是最具特征性的AN臨床表現(xiàn)；其二是“OHC功能完好”，即聽力學(xué)檢查診斷型OAE通過[11]。所以該病例診斷為聽神經(jīng)病，可能是該綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之一。

表2 DPOAE測試結(jié)果Table 2 DPOAE test results

對女性患者對癥驗(yàn)配有慢壓縮及有言語增強(qiáng)功能的耳背式助聽器，令其佩戴6個月并進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練后定期監(jiān)控評估康復(fù)效果?？上驳氖腔颊吲宕?個月并康復(fù)訓(xùn)練后助聽后聽閾提高至左耳35dB HL，右耳37dB HL，助聽后CAEP的P1波潛伏期平均提前了50ms，使用雙音節(jié)詞表，65dB下言語識別率由15%提升至70%。通過聽力評估、言語發(fā)音及聽覺理解評估，可以看到該患者進(jìn)步明顯，建議該患者3個月后再次復(fù)查評估，如果在觀察期言語識別率下降、語言康復(fù)訓(xùn)練效果有限，則需要考慮植入人工耳蝸并進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練及發(fā)音矯治。該疾病女性患者有卵巢發(fā)育不良的癥狀報道，請婦產(chǎn)科及內(nèi)分泌科會診后，由于該患者年齡較小，建議12歲后再進(jìn)行腹部B超以及雌激素水平等檢查，如果存在卵巢發(fā)育不良可以由內(nèi)分泌或婦產(chǎn)科使用激素替代治療，如雌激素與黃體酮聯(lián)合使用等，若能通過激素治療，可以緩解卵巢發(fā)育不良的帶來的月經(jīng)初潮推遲、閉經(jīng)時間提前等癥狀，也可以相對延緩患者的聽力退行性下降。

對男性患者對癥驗(yàn)配有慢壓縮及有言語增強(qiáng)功能助聽器，佩戴使用雙音節(jié)詞65dB言語識別率僅由0%提升至10%，幾乎沒有效果，可能與言語發(fā)育遲緩有關(guān)系。建議嘗試佩戴3-6個月助聽器進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練觀察康復(fù)效果，如果有一定效果，說明聽覺神經(jīng)系統(tǒng)還具備一定同步化能力與可塑性。這個年齡可以考慮植入人工耳蝸，但案例稀少，該基因?qū)е侣犐窠?jīng)病植入人工耳蝸后言語康復(fù)效果仍具有不確定性，聽神經(jīng)干的同步化能力是否會進(jìn)一步變差？如果該致病基因?qū)е碌穆犐窠?jīng)病是表達(dá)在聽神經(jīng)干，那么遠(yuǎn)期效果可能受限。并且，家長對手術(shù)風(fēng)險也存在一些顧慮。

2例患者還需要進(jìn)行一段時間持續(xù)評估，及家長心理準(zhǔn)備工作綜合決定是否植入。由于患者智商較低且存在運(yùn)動障礙，建議予以綜合康復(fù)，包括肢體運(yùn)動、腦神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)康復(fù)治療，同時進(jìn)行聽覺言語障礙的干預(yù)與康復(fù)。PRLTS的聽力學(xué)表現(xiàn)會出現(xiàn)聽力與聽覺功能方面的變化，需要定期復(fù)查了解該患者的聽力學(xué)表現(xiàn)，跟蹤其今后選擇的干預(yù)策略以及干預(yù)后的效果，為今后該疾病更好的臨床診斷與干預(yù)做參考。